袁山旗,趙紅敏,張西安,候鵬飛,劉展會

1.西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710054);2.西安市第九醫(yī)院超聲醫(yī)學科(西安 710054)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是神經(jīng)科較常見的疾病，具有較高發(fā)病率、致殘率及致死率，尤其是中老年患者發(fā)病率更高。目前，臨床關于ACI發(fā)病機制的研究較多，且普遍認為血栓堵塞血管所引發(fā)的一系列反應是ACI發(fā)病主要原因[1]。因此溶栓治療成為治療該類疾病的主要方式。臨床常用的一線溶栓藥物主要為尿激酶，溶栓途徑有靜脈溶栓、動脈溶栓等多種途徑[2]。但傳統(tǒng)的單純藥物溶栓治療短期效果相對較差，容易造成患者錯過最佳溶栓窗口期[3]。隨著醫(yī)學基礎研究不斷深入，醫(yī)療技術不斷發(fā)展，醫(yī)療器械不斷更新，機械支架介入取栓成為治療ACI的又一項重要手段，且因其阻塞血管再通率高，術后并發(fā)癥少等備受青睞。但臨床仍主張在介入手術治療前進行溶栓治療，以實現(xiàn)發(fā)病早期疏通已閉塞動脈血管，從而最大限度恢復患者神經(jīng)組織功能的治療目的[4-5]。筆者采用隨機、雙盲的試驗方式對機械支架介入取栓聯(lián)合靜脈溶栓與動靜脈溶栓治療ACI的療效及對患者神經(jīng)功能的影響進行對比性分析，以期更好的證明介入手術聯(lián)合溶栓治療的有效性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年4月至2018年5月西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科收治的120例ACI患者作為研究對象。入選患者標:準均符合缺血性腦血管病診斷標準[6]，且經(jīng)顱腦CT檢查；初次發(fā)?。话l(fā)病時間<6 h；無凝血功能障礙；無藥物過敏史；神經(jīng)功能損傷體征持續(xù)存在，時間>1 h，神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分≥4分；愿意參與此項研究。排除標準：CT檢查存在腦出血癥狀或傾向；嚴重心肝腎功能障礙；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病；近6個月內存在外科手術史。選擇計算機隨機數(shù)字分組方式將入選病例均分為兩組(各60例)。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、梗死體積及基礎疾病等基線資料分布均衡性強(P>0.05)，研究具有可行性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2 治療方法 入選者確診后均在重癥監(jiān)護室接受監(jiān)護及治療，開放靜脈通路，監(jiān)測呼吸、血糖、血壓及其它生命體征變化，依據(jù)患者具體情況給予吸氧、降壓、降糖、抗感染及神經(jīng)營養(yǎng)支持等針對性治療；同時完善患者血常規(guī)、凝血功能等實驗室資料。在此基礎上口服阿司匹林(國藥準字H20065051)，100 mg/次，1次/d。①對照組：實施重組組織酶原纖溶激活物(rt-PA)動靜脈聯(lián)合溶栓治療。靜脈溶栓：rt-PA(批準文號S20150001)劑量0.9 mg/kg，溶栓前10 min取總劑量的10%，采用靜脈推注方式給藥，剩余藥物則加入100 ml 0.9% 氯化鈉溶液中進行靜脈滴注，滴注時間60 min。動脈溶栓：待rt-PA靜脈滴注完畢，采用10 ml 1%利多卡因對患者進行局部麻醉；選擇改良的Sedingger技術對患者實施右側股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，使用5F導管進行病變血管的超選擇，并作全腦血管造影，以明確血栓部位、閉塞程度、閉塞范圍及是否建立側支循環(huán)等情況。隨后在導絲引導下置入6F Guiding，使其頭端到達病變的動脈部位，造影顯示病變血管位置后置入微導絲。按照路圖將微導管送入栓塞，確保導管頂端到達栓塞血管遠端部位，之后以1 mg/min的速度緩慢推注rt-PA，期間反復進行數(shù)字減影血管造影，直至血管再通，注意rt-PA最大劑量不超過90 mg。術后導管鞘保留6 h，拔除導管鞘后進行局部壓迫止血，隨后繃帶加壓包扎。②觀察組：實施動脈溶栓聯(lián)合機械支架介入取栓治療，其中動脈溶栓治療過程同對照組。而對于接受rt-PA動脈溶栓治療后仍存在栓塞的動脈段則接受機械支架介入取栓治療。具體操作：再次將微導絲穿過未開通的閉塞血管或存在重度狹窄段的動脈血管；隨后攜微導管跨過需開通的病變血管，再次造影顯示動脈腔，經(jīng)Rebar微導管，將4 mm×20 mm或6 mm×20 mm的Solitaire AB送入病變血管內，并釋放支架；隨后將支架和微導管同時撤出，使其到達引導導管內，最后將支架、微導管及引導導管一同撤出體內，檢查Solitaire支架所取血栓，注意必要時需進行多次取栓，造影顯示病變血管再通情況。撤出引導導管和導管鞘，進行局部切口縫合。兩組患者術后均持續(xù)口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)(國藥準字H20000542)6個月，之后改為長期服用阿司匹林腸溶片。

3 觀察指標 ①測定兩組患者治療后TIMI血流分級情況：0級=病變段血管閉塞，無血流灌注；1級=病變段可部分通過對比劑，但不可完全充盈遠端血管；2級=可完全充盈病變段遠端血管，但灌注速度較緩慢；3級=對比劑可快速完全的充盈病變段血管[7]。②測定治療前及治療后1個月兩組患者血清骨橋蛋白(Osteopontin，OPN)、氨基末端B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平變化。③評估兩組患者治療前后1個月NIHSS及神經(jīng)功能恢復情況，其中神經(jīng)功能恢復情況采用改良版的RANKIN量表(mRS)進行評估：0分=完全無癥狀，1～5分=癥狀逐漸加重，6分=死亡。④記錄兩組治療期間不良反應情況。

4 療效評價 溶栓、取栓治療后1個月，依據(jù)文獻報道ACI療效評判標準對兩組患者臨床效果進行評估[8]。痊愈：語言及肢體功能障礙等臨床癥狀基本消失，與治療前比，NIHSS評分下降幅度≥90%，血管完全再通；顯效：語言及肢體功能障礙等臨床癥狀顯著改善，與治療前比，NIHSS評分下降幅度46%～90%，血管再通率高于80%；有效：語言及肢體功能障礙等臨床癥狀出現(xiàn)好轉，與治療前比，NIHSS評分下降幅度18%～46%，血管再通率達50%～80%；無效：臨床癥狀、NIHSS評分及血管再通率均未達到上述標準，甚至某些方面發(fā)生惡化。

結 果

1 兩組ACI患者治療后1個月臨床效果比較 見表2。觀察組ACI患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組，組間等級分析差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.460，P<0.05)。

表2 兩組ACI患者治療1個月臨床效果比較[例(%)]

2 兩組ACI患者治療后TIMI血流分級比較 見表3。觀察組TIMI血流分級程度明顯優(yōu)于對照組，組間等級分析差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.775，P<0.05)。

表3 兩組ACI患者TIMI血流分級比較[例(%)]

3 兩組ACI患者治療前及治療后1個月神經(jīng)功能評分比較 見表4。治療前，兩組患者NIHSS和mRS評分間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1個月，兩組NIHSS和mRS評分均明顯降低，且觀察組兩項神經(jīng)功能評分變化均比對照組更顯著(P<0.05)。

表4 兩組ACI患者治療前和治療后1個月神經(jīng)功能評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，?P<0.05

4 兩組ACI患者治療前和治療后1個月血清神經(jīng)功能相關因子水平比較 見表5。治療前，兩組患者血清神經(jīng)功能相關因子PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1個月，兩組患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平均明顯降低，SOD水平明顯升高，且觀察組各指標變化均比對照組更顯著(P<0.05)。

表5 兩組ACI患者治療前和治療后1個月血清神經(jīng)功能相關因子水平比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組比，?P<0.05

5 兩組ACI患者治療后24 h內癥狀性顱內出血情況比較 觀察組治療后24 h內有1例出現(xiàn)顱內癥狀性出血，出血率1.67%，對照組2例出現(xiàn)顱內癥狀性出血，出血率3.33%。兩組出血率間卡方檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

ACI屬于臨床常見的腦卒中類型，患者腦動脈突然發(fā)生閉塞，造成區(qū)域性腦組織缺血甚至梗死。局部血運受阻，會使其周圍的神經(jīng)原細胞、神經(jīng)膠質細胞受損，引發(fā)嚴重的神經(jīng)功能損傷；同時血管受損會造成局部凝血功能異常，從而引發(fā)ACI[9]。ACI發(fā)生后會迅速引發(fā)患者肢體感覺及運動功能異常，甚至威脅患者生命安全。在半暗帶存在期實現(xiàn)閉塞血管再通、解除血管狹窄、恢復血流灌注是ACI治療關鍵?，F(xiàn)階段治療ACI主要手段是早期的溶栓治療，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓[10]。其中靜脈溶栓費用較低，易于被患者所接受，但該方式容易誘發(fā)出血，血管再閉塞率高等缺點；動脈溶栓是通過血管造影確定栓塞梗死部位后，較精準的注入溶栓藥物，因此血管再通率相對較高，但該方式會增加顱內出血風險；動靜脈聯(lián)合溶栓是在全身用藥后，采用造影技術確定栓塞部位，注入藥物的治療方式。目前報道動脈溶栓后平均血管再通率為70%，明顯優(yōu)于單純靜脈溶栓，但依然存在30%失敗率[11]；且動靜脈聯(lián)合溶栓所用溶栓藥物劑量較大，易對機體凝血功能造成影響，進而誘發(fā)較多出血性并發(fā)癥。機械取栓是在DSA直視下通過微導絲、球囊支架成形等輔助措施提高閉塞血管再通率，其與動脈溶栓聯(lián)合使用，有利于藥物與血栓充分接觸，不僅降低溶栓藥物使用量，提高血管再通率，且不存在增加顱內出血風險的弊端。

楊云娜等[12]嘗試對動脈溶栓治療后存在未通血管的患者進行Solotaire支架介入取栓，18例患者均獲得全通或部分再通，術后，患者NIHSS評分明顯下降，術后恢復3個月，17例患者mRS評分顯示良好，且無血管再閉塞發(fā)生。本研究顯示，治療后1個月，兩組患者NIHSS和mRS評分均明顯下降。表明，動靜脈聯(lián)合溶栓與機械支架介入取栓聯(lián)合動脈溶栓均可降低患者神經(jīng)功能損傷，促進神經(jīng)功能恢復。觀察組臨床療效及TIMI血流分級明顯優(yōu)于對照組；NIHSS和mRS評分明顯低于對照組，兩組顱內癥狀性出血量間差異無統(tǒng)計學意義。表明，機械支架介入取栓聯(lián)合動脈溶栓治療ACI療效更優(yōu)，安全性好。分析原因，閉塞血管得到有效疏通，患者腦組織恢復血運，神經(jīng)膠質細胞及神經(jīng)原細胞得到供養(yǎng)，神經(jīng)功能得以恢復，患者預后良好。

此外，血清PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平與ACI發(fā)生發(fā)展及神經(jīng)功能損傷情況存在密切相關性，臨床可通過監(jiān)測各指標變化判斷患者病情變化及治療效果。其中PON屬于神經(jīng)組織細胞外基質的重要組分。張穎研究顯示，ACI患者血清PON水平明顯高于健康人群，且其水平與患者NIHSS、mRS評分呈顯著正相關，而其在ACI 神經(jīng)損傷預測中的準確性高達84.62%[13]。主要分布于腦組織中B型腦鈉肽在腦組織受損后進入血液，產(chǎn)生NT-proBNP，后者半衰期長，且機體敏感性強，大量資料顯示，其血清水平與腦卒中患者神經(jīng)功能損傷程度呈顯著正相關[14]，可作為評估神經(jīng)損傷程度、判斷患者預后的良好標志物。楊占輝等研究顯示，經(jīng)溶栓治療后，患者血清NT-proBNP水平明顯下降[15]。此外，近年的研究表明，氧化應激可引發(fā)神經(jīng)細胞凋亡，從而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展[16-17]，因此，可通過抑制機體氧化應激反應水平，降低神經(jīng)損傷，保護神經(jīng)功能[18]。MDA是機體脂質過氧化反應的最終產(chǎn)物，可引發(fā)機體蛋白質、核算等大分子的交聯(lián)聚集，其含量是反應機體抗氧化潛力的重要參數(shù)，同時也可間接反應機體內過氧化損傷程度；SOD則是目前研究最多的氧自由基清除劑，預防氧自由基對機體的損傷，因此可作為機體損傷的保護因子。本研究結果中，治療后1個月，觀察組患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平明顯低于對照組，SOD明顯高于對照組，該結果與以往研究相吻合[19]。提示，機械支架介入取栓聯(lián)合動脈溶栓可通過調節(jié)機體內神經(jīng)功能相關因子表達，抑制機體氧化應激反應等途徑促進神經(jīng)功能恢復，降低神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，機械支架介入取栓聯(lián)合動脈溶栓治療ACI療效確切，患者血管再通情況良好，同時，可有效促進患者神經(jīng)功能修復，改善患者神經(jīng)功能損傷程度，這可能與該治療方案可有效抑制機體氧化應激反應，調節(jié)機體神經(jīng)功能損傷相關因子水平有關。