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急診科是整個醫(yī)院最前沿的陣地和搶救病人生命的綠色通道，接診的病人大多病情危急、變化迅速[1]，在急診科室臨床情境下可以較好地培養(yǎng)實習(xí)護生的臨床能力。Lenburg[2]指出對能力培養(yǎng)最重要的就是教育觀念的轉(zhuǎn)變。其中國內(nèi)最為倡導(dǎo)以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法PBL(problem-based learning，PBL)教學(xué)法[3]。PBL在臨床護理教學(xué)中的應(yīng)用，如何恰當(dāng)?shù)赜?xùn)練學(xué)生的臨床思維，達到臨床教學(xué)目標(biāo)，提升其臨床能力成為臨床護理教育者亟待解決的問題。有學(xué)者將魚骨圖引入教學(xué)實踐中，提高其臨床思維能力[4]，然而，較少研究將魚骨圖分析應(yīng)用到臨床護理教學(xué)中。我院采用PBL聯(lián)合魚骨圖分析在急診護理教學(xué)中開展教學(xué)，旨在從護理實習(xí)生角度了解實施過程中的效果，以期為更好地改進培養(yǎng)急診實習(xí)護生臨床能力的教學(xué)方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象為已完成本科院校護理專業(yè)課程學(xué)習(xí)，于2016年6月—2017年6月進入上海市某三級甲等醫(yī)院急診科實習(xí)護生共52人，女43名，男9名，年齡21～24(22.10±1.17)歲。護理教研室按照實習(xí)護生學(xué)號隨機分成1組(5～6名學(xué)生)，共12組，采用整群抽樣，隨機抽取6個組26名學(xué)生進入觀察組，另外6個組進入對照組。兩組護生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。急診科臨床帶教老師均由碩士、中級職稱以上且工作實踐為5年以上的老師擔(dān)任，實習(xí)時間為4周。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法帶教，即按照本科實習(xí)生實習(xí)大綱要求。帶教老師采用“教師講課”形式，完成教學(xué)目標(biāo)。具體臨床常規(guī)的帶教為：①臨床實習(xí)一對一帶教；②臨床帶教老師以PPT形式講解急診科?？浦R點，給出思考問題，然后帶教老師針對思考問題給出答案，講解技能操作。帶教老師針對病例中存在的操作進行演示，并講解注意事項及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最后帶教老師在現(xiàn)場指導(dǎo)實習(xí)護生練習(xí)相關(guān)技能操作。

1.2.2 觀察組

觀察組采用PBL結(jié)合魚骨圖分析方法，具體實施過程如下。第一，臨床實習(xí)一對一帶教；第二，前期準(zhǔn)備：急診科有資質(zhì)的優(yōu)秀帶教老師對臨床典型案例進行編寫，摒棄傳統(tǒng)的普通案例，沒有給予太多臨床數(shù)據(jù)、檢查及詳細的治療方案，而是將疾病概念、病理生理、治療原則、護理診斷、急救護理措施等知識點配合學(xué)生學(xué)習(xí)進度、學(xué)習(xí)目標(biāo)融進教學(xué)案例中。第三，第1輪PBL教學(xué)。第1周，①導(dǎo)學(xué)：進行PBL理念、方式及魚骨圖繪制方法以及教學(xué)目標(biāo)。②分組：實習(xí)護生5人或6人為1組，每1幕通過推薦或輪流替換方式選出小組長和記錄員，明確小組長和記錄員職責(zé)。小組長為組織小組學(xué)習(xí)和討論，記錄員做好小組討論記錄。③提出問題：討論第1幕案例，發(fā)現(xiàn)問題，小組繪制多個問題魚骨圖；組長分配各問題魚骨圖，組員根據(jù)各問題魚骨圖課下尋找資料，繪制原因魚骨圖及對策魚骨圖[5]，見圖1。④討論第1幕：討論問題的解決方案(原因魚骨圖、對策魚骨圖)、總結(jié)及發(fā)放第2幕案例小組繪制多個問題魚骨圖；⑤討論第2幕：討論問題的解決方案(原因魚骨圖、對策魚骨圖)、總結(jié)及發(fā)放第3幕案例小組繪制多個問題魚骨圖。第2周，①討論第3幕：問題的解決方案(原因魚骨圖、對策魚骨圖)、總結(jié)。②匯報：小組選出代表展示多個問題魚骨圖的綜合魚骨圖，與教師繪制的綜合魚骨圖進行比較，撥亂反正；并匯報整個小組學(xué)習(xí)的感受。③總結(jié)：教師對小組間的討論針對理論、操作及急診臨床護理中的重點、難點進行分析，對成員的表現(xiàn)進行評價。第3周、第4周學(xué)習(xí)第2個典型案例。

圖1 綜合魚骨圖的繪制

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 客觀指標(biāo)

實習(xí)結(jié)束對實習(xí)生的理論、操作進行考核。理論考試均由帶教老師根據(jù)實習(xí)大綱的要求統(tǒng)一命題，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，包括填空題和簡答題。操作考核由急診科同一老師負責(zé)，減少人為因素導(dǎo)致的差異，每項考核成績均按百分制計算。

1.3.2 主觀指標(biāo)

1.3.2.1 急診臨床能力評價指標(biāo)

1.3.2.2 學(xué)生課堂評估量表

使用《學(xué)生評估量表》評估護生在課堂中表現(xiàn)。該量表由梁燕[7]研制，包含護生學(xué)習(xí)態(tài)度維度(8個條目)和護生學(xué)習(xí)能力維度(9個條目)，共17個條目。該量表采用百分(%)，量表得分代表護理實習(xí)生在課堂中的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力。該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Chronbachs′α系數(shù)為0.923，評價學(xué)習(xí)態(tài)度Chronbach′s α系數(shù)為0.789，評價學(xué)習(xí)能力Chronbach′s α系數(shù)為0.894，包括實習(xí)生自評、實習(xí)生之間互評和臨床帶教老師評價3部分，評價標(biāo)準(zhǔn)中“好、較好、中等、較差、差”分別計分10分、9分、8分、7分、6分。其中自評作為參考，不計入總分；互評(取均值)占50%，師評占50%。S′來代表實習(xí)生評價他人學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力的不準(zhǔn)確性，所以量表總分=(實習(xí)生之間互評均分×0.5+臨床帶教老師評分×0.5)×0.9+S′。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0及Excel軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用兩獨立樣本t檢驗對理論考試、操作考試、急診臨床能力及學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力進行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生考試成績的比較(見表1)

表1 兩組護生考試成績的比較 分

2.2 基線、干預(yù)2周、干預(yù)4周時兩組護生急診臨床能力比較(見表2)

表2 兩組護生急診臨床能力比較 分

2.3 兩組護生對學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力的比較(見表3)

表3 兩組護生對學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力的比較 分

3 討論

3.1 PBL結(jié)合魚骨圖分析可提高實習(xí)生的急診臨床能力

從本研究結(jié)果看，PBL聯(lián)合魚骨圖分析可提升護生的理論知識綜合能力及臨床能力。急診臨床能力總分隨著干預(yù)時間的增加而增加。觀察組護生的急診臨床能力高于對照組，4周的PBL教學(xué)能夠明顯提高實習(xí)生的急診臨床能力，說明在急診臨床實習(xí)背景下，循序漸進地采用PBL結(jié)合魚骨圖按照分幕進行可以顯著提高護生的急診臨床能力。隨著PBL教學(xué)課程的開展及對教學(xué)過程的熟悉，學(xué)生由最初的對整個PBL實施過程的擔(dān)憂和焦慮逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮和感到有趣[8]。這與學(xué)者Yumiko等[9-11]研究結(jié)果一致。說明PBL開展的時間越長，其效果越好。但是觀察組中干預(yù)2周心理素質(zhì)能力得分與基線、干預(yù)2周時臨床管理能力得分與干預(yù)4周沒有明顯差異。究其原因：①干預(yù)時間比較短暫。實習(xí)生剛開始接觸PBL，對于如何去發(fā)現(xiàn)問題繪制問題魚骨圖、如何分析問題產(chǎn)生原因及將獲取的知識進行整合出對策比較茫然，還沒有完全激發(fā)實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致實習(xí)生2周后的心理素質(zhì)能力與基線時沒有差異；②缺乏臨床情景下實踐意識。實習(xí)生在尋找問題時，只關(guān)注病人現(xiàn)存或潛在的護理問題，忽略了在真實情景下將病人周圍的環(huán)境和臨床物品及對病人實施的臨床技能進行魚骨圖分析。

3.2 PBL結(jié)合魚骨圖分析可改善護生的學(xué)習(xí)態(tài)度和提升護生學(xué)習(xí)能力

表3結(jié)果顯示，除第1周學(xué)習(xí)態(tài)度維度及第1次總分，其余課程觀察護生在學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力維度得分均高于對照組(P<0.05)。究其原因可能與以下3點有關(guān)：①第1周學(xué)習(xí)，觀察組實習(xí)生還沒有完全投入進去，并未激發(fā)實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，尚未形成探究氣氛，導(dǎo)致學(xué)習(xí)態(tài)度與對照組沒有明顯差異；在后面的2周學(xué)習(xí)過程中，實習(xí)生在熟悉PBL教學(xué)，隨著一幕一幕的案例發(fā)生，通過繪制問題魚骨圖、原因魚骨圖及對策魚骨圖對案例產(chǎn)生興趣，改變了學(xué)習(xí)態(tài)度。②在整個解決問題的過程中，每次課程面臨的挑戰(zhàn)是將解決上一幕病人存在問題的方案展示出來，即實習(xí)生通過網(wǎng)絡(luò)資源信息的能力[12]把查閱或研究到的信息整合到每幕的案例中，保證對問題理解達到一定的深度。實習(xí)生在討論的過程中需要用批判性的思維看待呈現(xiàn)的信息與信息的來源。③在每周課程結(jié)束之后，進行的實時課堂反饋，實習(xí)生可以了解自己在每節(jié)課中的表現(xiàn)，學(xué)習(xí)小組中其他實習(xí)生的思考方式及分析問題、解決問題的方法，進行自我反思及改正。PBL教學(xué)方法在鼓勵實習(xí)生發(fā)展自主學(xué)習(xí)能力的同時，也鼓勵他們在小組討論中發(fā)表自己的意見和觀點，小組成員間彼此溝通和分享各自的信息和觀點，發(fā)揮小組成員的集體知識來進行互相學(xué)習(xí)和交互解決問題，發(fā)揮解決問題的潛力。

4 結(jié)論

急診科是醫(yī)院診治急危重癥病人的場所，具有病人發(fā)病急、病情重、變化快、突發(fā)事件多、不可預(yù)料性強等多重優(yōu)勢，也是醫(yī)護人員培訓(xùn)的重要基地[13-14]。在急診科臨床大環(huán)境下，應(yīng)用PBL結(jié)合魚骨圖分析，通過頭腦風(fēng)暴式討論對案例中病人存在問題進行整合，即利用問題型魚骨圖將PBL案例中病人存在的某些問題進行整合，隨后采用原因型魚骨圖分析案例中問題產(chǎn)生的原因，幫助護理實習(xí)生在復(fù)雜的資料中找到疾病、護理方案的本質(zhì)原因，減少分析問題時產(chǎn)生偏倚；最后根據(jù)原因型魚骨圖中的原因分析，利用對策魚骨圖，幫助護理實習(xí)生做出有利于病人的正確護理方案，可以更好地培養(yǎng)實習(xí)護生發(fā)現(xiàn)問題、解決臨床實際問題的能力。但是PBL結(jié)合魚骨圖分析教學(xué)在急診臨床技能培訓(xùn)方面缺乏實踐性，因此如何將PBL結(jié)合魚骨圖教學(xué)情景化，更好地培養(yǎng)急診實習(xí)護生的臨床能力需要今后臨床教育者進一步去探索。