王程　李炎　薛博仁　段春艷

【摘要】 目的 分析經(jīng)劍突入路實施胸腔鏡胸腺切除術(shù)時采用平臥分腿位的臨床效果。方法 70例實施胸腔鏡胸腺切除術(shù)治療的患者， 采取隨機排列表法分成實驗組與常規(guī)組， 各35例。常規(guī)組患者選用側(cè)臥位下經(jīng)肋間隙入路實施手術(shù)， 實驗組患者選用平臥分腿位下經(jīng)劍突入路實施手術(shù)。比較兩組體位擺放時間、皮膚受壓情況、視覺模擬評分法（VAS）評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組體位擺放時間（4.39±0.50）min短于常規(guī)組的（9.01±1.03）min， 皮膚壓紅率5.71%、VAS評分（3.15±0.80）分均低于常規(guī)組的37.14%、（5.76±0.92）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%， 低于常規(guī)組的31.43%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 平臥分腿位下經(jīng)劍突入路行胸腔鏡胸腺切除術(shù)， 不僅可縮短患者體位擺放時間， 緩解患者皮膚受壓情況， 還可提高手術(shù)治療安全性， 降低患者術(shù)后疼痛感， 值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腺切除術(shù);胸腔鏡;劍突入路;平臥分腿位;效果

【Abstract】 Objective? ?To analyze the clinical effect of video-assisted thoracoscopic thymectomy via subxiphoid approach under the supine and splitting position. Methods? ?A total of 70 patients undergoing video-assisted thoracoscopic thymectomy were divided into experimental group and conventional group by random permutation table method， with 35 cases in each group. The conventional group took the intercostal approach under the side-lying position， and the experimental group took the subxiphoid approach under the supine and splitting position. The posture time， skin pressure conditions， visual analogue scale（VAS） scores and occurrence of complications was compared between the two groups. Results? ?The position time （4.39±0.50） min in the experimental group was shorter than （9.01±1.03） min in the conventional group， and skin flushing rate 5.71% and VAS score （3.15±0.80） points was lower than 37.14% and （5.76±0.92） points in the conventional group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications was 8.57% in the experimental group， which was lower than 31.43% in the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Video-assisted thoracoscopic thymectomy via subxiphoid approach under the supine and splitting position can not only shorter position time， relieve skin flushing， but also can improve safety of surgical treatment and reduce the postoperative pain of patients. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Thymectomy; Video-assisted thoracoscopic; Subxiphoid approach; Supine and splitting position; Effect

胸腺切除術(shù)是臨床重癥肌無力手術(shù)治療的常用方式， 伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 胸腔鏡在胸腺切除方面發(fā)揮較高療效[1]。臨床對于胸腔鏡使用有較多研究， 但在選擇何種手術(shù)體位方面研究較少。胸腔鏡胸腺切除術(shù)傳統(tǒng)體位是側(cè)臥位， 但在臨床長期使用中， 其容易牽拉肢體、損傷神經(jīng)、疼痛感較大等弊端逐漸顯露[2]。因此， 本文對實驗組患者采用平臥分腿位下經(jīng)劍突入路實施手術(shù)， 效果突出， 現(xiàn)闡明如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年2月～2019年2月本院收治的70例行胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者為研究樣本， 采取隨機排列表法將其分成實驗組與常規(guī)組， 各35例。實驗組男女比例19∶16， 平均年齡（45.39±10.27）歲， 平均體重（49.65±10.36）kg;常規(guī)組男女比例18∶17， 平均年齡（45.97±10.62）歲，?平均體重（50.07±10.52）kg。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①全部患者經(jīng)臨床診斷確診為重癥肌無力（a.受累肌群乏力癥狀早晨較輕、下午或傍晚時明顯較重， 待休息一段時間后肌力可恢復(fù)， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常;b.疑似患者行疲勞試驗， 也可肌內(nèi)注射0.5～1 mg新斯的明， 持續(xù)觀察0.5～1.0 h， 肌力出現(xiàn)明顯改善者可確診;c.心臟功能受到影響者）;②手術(shù)實施前均進行增強CT以及胸部攝片檢查;③患者無精神障礙， 可進行正常交流者;④患者對研究知情同意， 自愿要求參加研究[3]。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①疾病診斷不符合重癥肌無力標(biāo)準(zhǔn)者;②伴有機體其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;③嚴(yán)重精神障礙者， 無法正常進行語言交流者;④不愿意參加研究者[4]。

1. 4 方法 常規(guī)組患者采取側(cè)臥位下經(jīng)肋間隙入路實施手術(shù)， 具體方法如下：①分別在患者上肢各建立一條動脈、靜脈通路， 使用雙腔氣管導(dǎo)管行全身麻醉， 隨后為患者插導(dǎo)尿管。②常規(guī)選取右側(cè)肋間為手術(shù)入路， 行左側(cè)臥位。若手術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果顯示胸腺位置稍稍偏左， 可將左側(cè)肋間隙作為手術(shù)入路， 行右側(cè)臥位。③患者經(jīng)影像學(xué)檢查均顯示胸腺位置在右側(cè)， 醫(yī)護人員共同將患者安置為左側(cè)臥位。醫(yī)護人員將患者平移至右側(cè)床沿， 將患者身體向左側(cè)臥， 并在患者頭部墊頭圈， 保持患者頸椎與胸椎在一條水平線上， 注意耳郭位置， 避免受壓。④輕輕抬起患者上肢， 在距離其腋窩約10 cm處墊腋枕。將患者兩只上臂均妥善放置在托手架上固定， 保證右臂遠端關(guān)節(jié)位置低于近端關(guān)節(jié)， 左臂遠端關(guān)節(jié)位置高于近端關(guān)節(jié)。準(zhǔn)確使用骨盆固定器妥善固定患者骨盆， 將患者雙側(cè)下肢擺放呈跑步形狀并予以妥善固定， 在其兩腿之間放置針頭， 避免兩腿重疊受壓。⑤手術(shù)實施者以及助手面向患者站立， 將胸腔鏡顯示器放置在患者背后。

實驗組患者采取平臥分腿位下經(jīng)劍突入路實施手術(shù)， 內(nèi)容包括：①分別在患者上肢各建立一條動脈、靜脈通路， 使用雙腔氣管導(dǎo)管行全身麻醉， 隨后為患者插導(dǎo)尿管。②實施麻醉前指導(dǎo)患者取平臥位頭下枕頭圈， 將臀部放置在手術(shù)床的背體下緣。使用長度合適的輸液器材， 以方便麻醉醫(yī)師進行麻醉。③將患者兩側(cè)上肢平放在身體兩側(cè)并予以妥善固定， 醫(yī)護人員共同協(xié)助將患者兩側(cè)大腿分開并外展， 但注意外展角度不要超過90°， 在患者足跟位置放置軟膠墊保護， 并予以妥善固定。④手術(shù)實施者站立在患者兩腿之間， 助手站立于患者右側(cè)， 將胸腔鏡顯示器放置在床頭。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察比較兩組手術(shù)體位擺放時間（從麻醉開始至體位擺放結(jié)束之間）。②觀察比較兩組在手術(shù)過程中皮膚受壓情況， 根據(jù)《基礎(chǔ)護理學(xué)》中給出的壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)來判斷患者手術(shù)完成后5 min之內(nèi)受壓部位的皮膚狀況[5]。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包含肺炎、膈神經(jīng)麻痹、氣管導(dǎo)管移位以及胸腔積液。④使用VAS量表對兩組患者手術(shù)后24 h的疼痛情況進行評估和比較， 記錄每組數(shù)值[6]。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者體位擺放時間、皮膚壓紅率以及VAS評分比較 實驗組體位擺放時間短于常規(guī)組， 皮膚壓紅率、VAS評分均低于常規(guī)組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%， 低于常規(guī)組的31.43%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胸腺切除術(shù)在臨床治療重癥肌無力方面具有較高價值， 該種手術(shù)方式在臨床已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。實施手術(shù)時常規(guī)手術(shù)體位是側(cè)臥位， 但其存在患肢受壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者手術(shù)過程中的舒適度情況。

實施平臥分腿位不僅可有效降低醫(yī)護人員為患者擺放體位的時間以及體力， 還能充分體現(xiàn)醫(yī)護人員的人性化服務(wù)水平。側(cè)臥位方式擺放體位時， 不僅需要大量輔助器械， 并且還需要多名醫(yī)護人員共同協(xié)作才能實施， 極大地降低了醫(yī)護人員的工作效率[7]。皮膚壓紅是由于壓力長期作用于皮膚組織， 導(dǎo)致其毛細血管內(nèi)血液阻塞， 出現(xiàn)局部淤血情況。由于側(cè)臥位通常需使用6種以上的體位輔助器械， 其對患者機體造成較大壓力， 增加了患者皮膚壓紅的風(fēng)險。平臥分腿位可減少患者皮膚與手術(shù)床之間接觸面積， 促進壓迫部位血液循環(huán)[8， 9]。

本次研究中， 實驗組體位擺放時間短于常規(guī)組， 皮膚壓紅率、VAS評分均低于常規(guī)組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患者術(shù)中體位擺放合理， 減少輔助器械對機體的損傷， 因此術(shù)后疼痛情況較好。進行側(cè)臥位擺放時， 需要對患者體位進行較大調(diào)整， 過大的牽拉幅度極易導(dǎo)致患者氣管導(dǎo)管位置移動或脫落， 影響手術(shù)進程， 而平臥分腿位僅需要對患者下肢進行調(diào)整， 對其導(dǎo)管位置影響較小[10]。本次研究中， 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%， 低于常規(guī)組的31.43%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 平臥分腿位下經(jīng)劍突入路行胸腔鏡胸腺切除術(shù)， 可有效縮短患者體位擺放時間以及降低并發(fā)癥發(fā)生率， 提高患者手術(shù)過程中舒適度， 促進其疾病早日康復(fù)， 應(yīng)在臨床大力推廣。

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[收稿日期：2019-08-08]