李 萍，熊兆琴

（鹽城市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 鹽城 224000）

急性心包填塞是不停跳冠脈搭橋術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為2%～3%，多發(fā)生于術(shù)后3～4天。急性心包填塞病情變化快，死亡率極高，一經(jīng)確診立即行開胸減壓清除血凝塊術(shù)[1]?，F(xiàn)將一例不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后急性心包填塞的搶救配合體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男，74歲，因“反復(fù)胸骨后疼痛二年余，加重二月”診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 ，三支病變，心功能II級(jí).排除手術(shù)禁忌后定于2015年05月17日在全麻下行“非體外循環(huán)下主動(dòng)脈-多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”,手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)護(hù)。患者2015-05-18夜間尿量為25ml/h，次日07:30突然出現(xiàn)心率增快至140次/分,血壓降至85/50mmHg，遵醫(yī)囑予以去甲腎上腺素、艾司洛爾持續(xù)泵入提升血壓、控制心率治療?；颊逤VP漸升至20mmHg，結(jié)合患者心包縱膈引流量，考慮心包填塞可能，與患者家屬溝通后，急診行“剖胸探查血凝塊清除術(shù)”。術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，患者術(shù)后循環(huán)漸平穩(wěn)，于2015-06-05康復(fù)出院。

2 手術(shù)步驟

迅速沿原切口進(jìn)入，先用刀切開第一層，用剪刀快速剪開縫合的傷口，用鋼絲剪、鋼絲鉗剪開縫合的胸骨，撐開胸骨，清除心包內(nèi)積血和血凝塊。予以肝素水仔細(xì)沖洗心臟表面血凝塊，緩慢剝除血凝塊，注意防止損傷冠狀動(dòng)脈移植血管，探查全程移植血管及各個(gè)吻合口。大量37℃生理鹽水反復(fù)沖洗心包腔，吸除沖洗液，清點(diǎn)紗布器械無誤后，置入引流管兩根，徹底止血后，逐層縫合。

3 手術(shù)搶救護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 護(hù)理人員安排 迅速調(diào)配三名心臟專科組成員到指定手術(shù)間，二人巡回，一人洗手。高年資巡回護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排和靜脈輸液的管理，本人負(fù)責(zé)臺(tái)上、臺(tái)下物品供應(yīng)，手術(shù)配合和手術(shù)記錄，另一人擔(dān)任洗手護(hù)士。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 心臟器械包或床邊開胸包，以及術(shù)中常用搶救藥品和一次性物品的搶救箱，我科常規(guī)在心臟擇期術(shù)后，準(zhǔn)備在固定的位置。鋪臺(tái)必須物品心臟器械包、心臟大盆、心臟大單、體外中單、手術(shù)衣、胸骨電鋸、各種型號(hào)的Prolene線、心臟墊片、止血紗、除顫手柄、胸管等。臺(tái)下物品供應(yīng)高頻電刀、吸引器兩個(gè)、變溫毯、輸液加溫器、消毒液、溫鹽水、除顫儀。

3.1.3 手術(shù)間的準(zhǔn)備 應(yīng)特別重視手術(shù)間環(huán)境的準(zhǔn)備，百級(jí)層流手術(shù)間，室溫調(diào)節(jié)為24℃，濕度為50%～60%，注意患者保暖。盡量控制人員頻繁走動(dòng)，嚴(yán)防感染。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 靜脈通路的管理 足夠的靜脈通路是搶救成功的必要保證。二條靜脈通路：一條外周靜脈通路，用于麻醉給藥和補(bǔ)液；一條鎖骨下深靜脈通路，用于輸血和監(jiān)測(cè)靜脈壓。外周靜脈穿刺時(shí)避開橈側(cè)遠(yuǎn)端和腕部，以免影響麻醉師對(duì)橈動(dòng)脈的穿刺和避免動(dòng)脈穿刺過程中帶出外周靜脈通路的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1.2 體位擺放 仰臥位，胸下墊軟墊，雙膝下墊軟枕，使下肢抬高，促進(jìn)回流，身體任何部位應(yīng)避免與金屬物品直接接觸。骶尾部使用防壓瘡貼，提前采取防預(yù)措施。

3.2.1.3 輸血管理 a.嚴(yán)格執(zhí)行三查九對(duì)；b.病人血型指示卡掛于醒目位置；c.核對(duì)后先輸血小板、冷沉淀，以病人可耐受最快速度輸入，冷沉淀不宜放在室溫過久，不宜放在4攝氏度冰箱，也不宜再冰凍，以防損掉活性。d.輸血過程中根據(jù)出血量、血壓、心率、中心靜脈壓、血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)輸血速度，隨時(shí)了解血容量和右心功能，以免盲目輸血、補(bǔ)液引起肺水腫。

3.2.1.4 術(shù)中病情的觀察 a.出入量的觀察：出血量1000ml，尿量500ml，手術(shù)時(shí)間5.5h，搶救的病人尿量指標(biāo)不小于1ml/h.kg；輸入量，輸紅細(xì)胞5u、血漿400ml，血小板1u、冷沉淀10u；b.末梢循環(huán)的觀察：測(cè)雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng);肢端體溫36.3℃;面色、口唇轉(zhuǎn)紅。

3.2.1.5 特殊儀器：除顫儀的使用 a.開胸手術(shù)心內(nèi)直接除顫，需換接單獨(dú)封塑消毒的心內(nèi)除顫手柄；b.能量選擇從10～15J開始，一般選擇20J，最大不超過50J；c.放電時(shí)囑所有人離床；d.遵醫(yī)囑使用抗心率失常藥。

3.2.2 洗手護(hù)士的配合 a.紗布、縫針的管理 手術(shù)剛開始時(shí)只打五塊顯影紗布，縫針不打，清點(diǎn)進(jìn)胸幾樣器械，確保配合手術(shù)醫(yī)生最快速度進(jìn)胸，稍后器械、敷料認(rèn)真清點(diǎn)，巡回、洗手護(hù)士手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)記錄單簽字，根據(jù)實(shí)際情況酌情記錄，關(guān)閉體腔前手術(shù)醫(yī)生再次確定手術(shù)切口內(nèi)無異物，并簽字；保留縫針內(nèi)、外包裝殼便于核查，吸盤、骨蠟的使用，橡皮蚊鉗的使用,確?？p針管理的安全性；b. 器械、物品繁多，分類放置，合理布局；c.集中精力配合手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程確保嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)、主動(dòng)、正確、快速傳遞用物，確保手術(shù)順利和患者安全［2］。

3.3 術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn)

3.3.1 病情評(píng)估 轉(zhuǎn)運(yùn)前觀察呼吸、循環(huán)、心率、心律、血壓、脈氧、面色，生命體征平穩(wěn)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.3.2用物準(zhǔn)備 攜帶常用急救藥物：多巴胺、腎上腺素等;便攜式搶救器械：簡(jiǎn)易呼吸氣囊、多功能輸注泵；患者隨身攜帶物品:病歷、CT片；檢查各類儀器性能良好，管路通暢，妥善固定。

3.3.3 接受病房的準(zhǔn)備 提前半小時(shí)電話通知ICU，準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射泵、負(fù)壓吸引裝置等。

3.3.4 護(hù)送人員準(zhǔn)備 經(jīng)驗(yàn)豐富，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保證病人舒適體位，抬起護(hù)欄，約束固定， 醫(yī)護(hù)人員始終守護(hù)在患者上身靠近頭端位置，便于觀察。

3 心得體會(huì)

此例病例搶救成功重要原因是早期發(fā)現(xiàn)快速急診處置; 應(yīng)急搶救流程合理；充足的用物準(zhǔn)備；醫(yī)護(hù)人員的合理分工合作至關(guān)重要；搶救相關(guān)人員擁有專業(yè)的技術(shù)技能，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。