劉俊樺 楊斌 趙杰

(1 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,太原,030024; 2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,太原,030024)

廣泛性焦慮障礙是以持續(xù)無明確的目標(biāo)的焦慮、緊張、擔(dān)憂,常伴自主神經(jīng)功能異常及軀體癥狀[1],如睡眠障礙等,中醫(yī)常歸納至情志病范疇,傾向于以“郁證”論治,大多從肝氣郁結(jié)為基礎(chǔ)病機(jī)論治,選方多用天王補(bǔ)心丹、柴胡疏肝散等化裁,雖然時(shí)有療效,但多不能持久,易于反復(fù)。趙杰教授經(jīng)過多年的探索,認(rèn)為該病的產(chǎn)生,外因飲食勞倦,內(nèi)因陽氣不足,強(qiáng)調(diào)以經(jīng)方為主,采用溫陽法是其關(guān)鍵[2]。

1 對(duì)廣泛性焦慮的認(rèn)識(shí)

廣泛性焦慮的病因病機(jī):廣泛性焦慮在外因飲食勞倦,負(fù)性刺激,內(nèi)因陽氣不足?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋?“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,精氣為陽氣中屬陽的部分,養(yǎng)的是陽神,柔氣是陽氣中屬陰的部分,柔的是陰筋。因此陽氣既維持著臟腑生理機(jī)能,也保持著人體精神情緒穩(wěn)定。廣泛性焦慮在“神”方面出現(xiàn)不切實(shí)際的擔(dān)憂、焦慮等,在“筋”方面出現(xiàn)肌肉緊張、疼痛、疲乏無力、震顫等都符合陽虛的診斷。

人體感知外界環(huán)境變化在心,做出應(yīng)激反應(yīng)在肝。心為君主之官,藏神,心陽虛則神明容易異常,如該病中出現(xiàn)不切實(shí)際的前瞻性擔(dān)憂、心悸、胸悶等。此外,中醫(yī)認(rèn)為,心具有統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的作用,如《靈樞·口問》中稱:“心者,五臟六腑之主也,……故悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。臨床上常?？梢砸姷綇V泛性焦慮伴發(fā)的多臟腑疾病,如呼吸急促,心悸,胃部不適等。

肝代表人體對(duì)外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)機(jī)能[3],指機(jī)體感受外界的刺激,通過氣機(jī)調(diào)節(jié)生理和病理變化以做出應(yīng)答,實(shí)現(xiàn)對(duì)外部刺激的內(nèi)在反應(yīng)。肝為罷極之本是指“力大而耐勞”之義,依托于“筋”的強(qiáng)健,雖然外來刺激感知于心,但是要持續(xù)準(zhǔn)確的做出反應(yīng),一方面依賴于“肝主疏泄”的調(diào)節(jié)功能,包括氣機(jī)的調(diào)節(jié),情志的調(diào)暢,太過或者不及都會(huì)對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生影響,反之機(jī)體對(duì)應(yīng)激能力處理的好壞也反應(yīng)了肝疏泄功能的優(yōu)劣;另一方面依靠“肝主筋”的濡養(yǎng)功能,肝之氣血充盛則筋膜得養(yǎng),機(jī)體各種反應(yīng)迅速靈活,反之出現(xiàn)拘攣抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。

心的感知功能和肝臟系統(tǒng)的反應(yīng)功能構(gòu)成了一個(gè)反射弧,兩者調(diào)節(jié)方式包含了神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)在內(nèi)的多種方式的人體調(diào)節(jié)方式,而兩者若陽氣不足,功能低下,則情志和軀體易于共同發(fā)病。

2 辨證論治

2.1 廣泛性焦慮從陽虛論治 廣泛性焦慮的典型癥狀對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的過分擔(dān)憂和煩惱。趙杰教授認(rèn)為,該病的本質(zhì)為陽氣不能滿足機(jī)體日益增長的功能需求所致。人體的功能需求主要包括2方面,一方面為生物功能需求,另一方面為社會(huì)功能需求。趙杰教授認(rèn)為,廣泛性焦慮的主要原因是陽氣不能滿足個(gè)體維持社會(huì)屬性增長需求。個(gè)體的陽氣主要應(yīng)用于2方面,一方面在維持人的自然屬性,即生理結(jié)構(gòu)、機(jī)能、生理需要的穩(wěn)定性,另一方面在維持人的社會(huì)屬性,即在實(shí)踐中個(gè)人與群體之間的關(guān)系屬性,包括精神,情感等。當(dāng)機(jī)體功能衰退時(shí),按照機(jī)體運(yùn)行最優(yōu)原則,機(jī)體最先滿足的是如何能夠生存下來,所以當(dāng)陽氣不足,整體代謝低下時(shí),就需要犧牲部分社會(huì)屬性對(duì)陽氣的需求來代償滿足人的自然屬性需求。

當(dāng)機(jī)體功能衰退時(shí),廣泛性焦慮患者首先表現(xiàn)的是自我情感方面的失調(diào),出現(xiàn)過度焦慮和煩惱,病位在心,病機(jī)在“精不養(yǎng)神”,不能滿足社會(huì)屬性需求,進(jìn)一步表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性不安,以及軀體功能障礙,病位在肝,病機(jī)為“柔不養(yǎng)筋”,不能滿足生物屬性需求。臨床上常常伴隨有生殖機(jī)能低下,表現(xiàn)為性欲低、勃起障礙等。鑒別多以關(guān)下脈沉細(xì)緊脈,關(guān)上滑脈為主。

2.2 處方用藥 趙杰教授采取抓主要病機(jī)溫心陽,暖肝陽,而復(fù)心、肝之陽,需從腎求,擬補(bǔ)坎益離丹加減。擬定基本方:桂枝15 g、附子15 g、海蛤粉20 g、炙甘草10 g、砂仁10 g、烏梅30 g、連翹10 g。

方義:以鄭慶安的補(bǔ)坎益離丹為主方,行桂枝暖心陽、附子補(bǔ)腎陽,兼取蛤粉斂腎陽,補(bǔ)腎陰,使腎精得充,陽氣得附,情感意識(shí)得源。砂仁辛溫,破中宮陰邪,恢復(fù)脾胃后天之源,加用烏梅取烏梅丸之意,以烏梅配炙甘草酸干化陰,配附子辛甘化陽,連翹清虛熱邪火,輔以養(yǎng)心。諸藥合用,以肝陽為樞,上溫心陽,下暖腎陽,兼顧脾陽,使內(nèi)復(fù)陽氣,外散虛熱邪火,上下條達(dá)。

化裁:1)患者精神焦慮癥狀明顯,左脈細(xì)滑,連翹擴(kuò)展為黃連阿膠湯清熱養(yǎng)陰,合梔子豉湯清熱除煩;2)失眠且右脈浮弱,加龍骨30 g、牡蠣30 g、左脈沉弦滑,換烏梅為吳茱萸10 g;3)更年期,年老患者予當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、川椒10 g等養(yǎng)肝血,復(fù)肝陽。4)便秘者,加大柴胡配大小建中湯。

3 驗(yàn)案1則

某,男,52歲。2017年5月9日初診。1年前意外喪偶后出現(xiàn)情緒異常,時(shí)時(shí)擔(dān)心相同意外發(fā)生,偶有心慌、胸悶,就醫(yī)檢查心臟系列未發(fā)現(xiàn)明顯異常,近1周患者擔(dān)憂、焦慮情緒加重,不能獨(dú)處,害怕外出,常坐立不安,煩躁易怒,睡眠差,大便干,小便可,舌淡胖,苔白。左脈寸弱滑關(guān)細(xì)弦尺沉緊,右脈寸弱關(guān)沉弦尺沉。處方:桂枝15 g、附子30 g、海蛤粉20 g、炙甘草15 g、砂仁10 g、烏梅30 g、連翹10 g、生地黃30 g、熟地黃30 g、牡蠣30 g、龍骨30 g。

上方以補(bǔ)坎益離丹為基本方振奮陽氣,恢復(fù)心腎軸陽氣循環(huán)治本,兼以清熱養(yǎng)陰,鎮(zhèn)靜安神,治療睡眠障礙治標(biāo)。以后上方化裁治療3個(gè)月,情況好轉(zhuǎn),1年后隨訪,偶有心慌胸悶,未見明顯焦慮、擔(dān)憂,可以獨(dú)自生活。

按:患者因配偶意外去世,出現(xiàn)過度焦慮擔(dān)憂,患者脈象提示為上熱下寒的格局,負(fù)性刺激只是誘因,本質(zhì)是真陽不足,虛火上浮,故以桂枝振奮心陽,附子暖腎陽,生地黃、熟地黃同用,清肝涼血,滋陰養(yǎng)血,降低焦慮反應(yīng)程度,促進(jìn)睡眠。烏梅酸甘化陰、辛甘化陽,具有恢復(fù)肝物質(zhì)基礎(chǔ),同時(shí)納諸陽入肝,連翹清虛熱邪火,患者入睡困難,加用龍骨、牡蠣斂陽入陰。

4 總結(jié)

廣泛性焦慮病程遷延,符合中醫(yī)虛性亢奮的癥狀。該病主病兼具心陽虛與心血虛,部分醫(yī)生常用天王補(bǔ)心丹、寧神定志丸養(yǎng)陰清熱安神,因重在補(bǔ)血,故治療時(shí)效時(shí)不效,蓋因病程日久,暗耗心血可進(jìn)展為心陽衰敗,此法于病初心血不足尚能療,陰損及陽致陽氣衰敗則不可治,或能解一時(shí)之急,卻無長久之效。補(bǔ)坎益離丹以納腎陰、補(bǔ)腎陽,真火挾真水上升以濟(jì)心,心火挾心水下降以暖腎,補(bǔ)坎益離,心腎相交,使得心腎氣液升降合和,精氣神交融,進(jìn)而進(jìn)一步改變體質(zhì),讓機(jī)體自身有消化社會(huì)負(fù)性刺激的能力,做到從整體出發(fā),因勢利導(dǎo)。