郭艷，夏洪芬，龔雪梅，張世萍

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內鏡醫(yī)學部，四川 瀘州 646000)

消化道粘膜下病變(submucosal Lesion,SML)指一大類來源于粘膜層以下的非粘膜組織的胃腸道病變，可通過消化內鏡下粘膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)進行治療。ESD因其創(chuàng)傷小，術中能夠實現(xiàn)粘膜下病灶徹底的清除，患者術后恢復較快[1]，在臨床上應用較廣。但此項技術操作難度較大，可能會并發(fā)出血、穿孔、疼痛等事件，患者可能會與醫(yī)護人員關系惡化，因此臨床上針對此類患者的心理健康及精神狀態(tài)開始愈發(fā)關注。目前，臨床上已有文獻報道各種健康宣教、心理干預對ESD手術患者的心理干預效果，但常規(guī)的干預方式往往未能重視治療性的關系，缺乏與患者有效性、系統(tǒng)性、針對性的溝通，對患者術后心理障礙改善效果并不理想[2]。治療性溝通系統(tǒng)，是通過實現(xiàn)與患者評估性溝通、交際性溝通以及治療性溝通這一完整的溝通目標，從而消除患者的負面情緒，改善患者生活質量，提升護理服務的水平[3]。音樂干預作為治療性溝通的干預方法之一，能對輕中度疼痛起到緩解作用，提高患者滿意度，因此受到越來越多醫(yī)護人員的重視[4-5]。本研究主要對治療性溝通系統(tǒng)在消化內鏡黏膜剝離術后護理中的應用效果進行探討，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣策略選取西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2016年10月至2018年10月90例消化道粘膜下隆起性病變行消化內鏡粘膜剝離術患者。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組和對照組，每組各45例。對照組患者接受常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上輔以治療性溝通系統(tǒng)聯(lián)合音樂干預的模式進行護理干預。觀察組中，男性26例，女性19例；患者年齡35～70歲，平均(52.5±5.1)歲；對照組中，男性28例，女性17例；患者年齡31～77歲，平均(51.6±4.7)歲。兩組患者年齡、性別、病變部位、婚姻、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

入選標準：(1) 所有患者均經臨床檢查確診病變浸潤至黏膜下層以內，且所有患者均符合消化內鏡粘膜剝離術手術指征；(2)所有患者文化程度均為小學以上，且能夠配合干預治療；(3)聽力正常者；(4)患者及家屬自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標準：(1) 藥物或酒精成癮者；(2)血常規(guī)異常及心肝腎功能嚴重損害患者；(3)合并全身重大慢性疾病及惡性腫瘤者；(4)既往精神疾病患者；(5)認知功能障礙者；(6)合并嚴重心肺功能不全者；(7)不能堅持護理干預的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施常規(guī)護理干預，措施如下：(1)入院宣教宣：講解疾病相關知識，指導患者健康飲食，合理作息；(2)術前宣教：術前與患者交流，了解患者的心理狀況，向患者講解術前、術中注意事項、配合要點，以及可能出現(xiàn)的不適及應對措施；(3)術后宣教：進行常規(guī)的用藥、護理、飲食等健康指導；(4)家庭支持：對患者家屬進行健康知識輔導，鼓勵患者家屬參與到患者的干預過程中，給予積極家庭支持。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護理基礎上輔以治療性溝通系統(tǒng)聯(lián)合音樂干預進行護理干預，成立專門的護理小組，包括：1名消化內科醫(yī)師、1名消化內鏡醫(yī)師，1名心理科醫(yī)師，1名10年以上臨床護理經驗且擔任過責任組長的主管護師，5名護師。由消化內科醫(yī)師、心理科醫(yī)師和護理責任組長對護理小組成員進行培訓并考核，內容主要包括如何有效地與患者和家屬進行溝通、如何觀察患者的日常行為和習慣、怎樣制定接納訓練護理方案及實施辦法、病情評估所涉及的量表及工具。干預內容方法主要包括關系性溝通、評估性溝通、治療性溝通3個方面[6]。(1)關系性溝通：將觀察組45例患者劃分為6～8人/組的小組并召開小組會議，成員之間自我介紹，相互交流，消除陌生及緊張感，營造和諧歡樂的氣氛。通過溝通、傾訴、自我激勵、關懷等溝通技巧迅速收集并熟悉患者的一般資料，增進患者與醫(yī)護人員間的信任。(2)評估性溝通：與患者進行30 min溝通，詳細地介紹手術、治療及護理實施方案、實施目的，獲得患者及家屬的知情同意，并采用SCL-90量表對患者術前心理狀態(tài)進行評估，針對患者的特點制定個性化的治療性溝通方案。(3)治療性溝通：本部分干預為整個治療性溝通系統(tǒng)中的核心環(huán)節(jié)，結合前期評估性溝通情況，確認本環(huán)節(jié)的主要溝通主題，制定針對性的護理方案。①信息支持：制作疾病宣傳視頻及手冊，定期召開主題性知識講座培訓，運用多種方法介紹疾病的相關知識，并依據(jù)患者具體的臨床資料、溝通情況及量表評定結果，分析和明確患者治療和護理中存在的問題，提供有針對性的個性化護理服務。②情緒管理與更正認知：情緒ABC理論是由美國心理學家艾利斯提出的，其中A表示各種誘因，B表示在各種誘因作用下患者對事件的理解，C表示在A、B共同作用下產生的結果[7]，護理小組依據(jù)ABC理論，對患者異常行為表現(xiàn)、情緒困擾等問題進行分析，找出真因，采用互動游戲、正念行為訓練、康復鍛煉等方式幫助患者調整心態(tài)，釋放負面情緒，同時針對患者對疾病以及手術治療的認知偏差進行干預，更正患者的認知[8]，使患者盡快適應病人的角色，配合治療方案。③音樂干預：對觀察組45例患者進行音樂喜好調查，結合心理專家意見，建立音樂庫，包括懷舊音樂、流行音樂、古典音樂、鄉(xiāng)村音樂、宗教音樂、輕音樂、民樂、戲曲8 個類型；讓患者試聽并在音樂庫中選擇7～10首的自己喜歡曲子，實施個體化音樂[9]，每天固定時間進行音樂干預2次，音量設定為30～40 dB，每次至少30 min[10]。干預時保持環(huán)境安靜，取舒適體位，停止有創(chuàng)操作，指導患者帶上耳機，放松身心，隨音樂的旋律及節(jié)奏進行美好畫面、事物的聯(lián)想，患者出現(xiàn)不適或不接受該樂曲時，應立即停止干預或更換樂曲。④健康行為：在常規(guī)健康宣教的基礎上，設計健康行為記錄監(jiān)督表，對患者實施積分制，每周進行積分統(tǒng)計，對依從性較好患者進行表揚，并發(fā)放小禮品一份；依從性較差的患者加強針對性的護理干預尤其是健康宣傳教育和心理輔導。⑤社會干預：建立微信群，加強交流與互動，獲得情感支持；建立微信公眾號，用于醫(yī)護人員專業(yè)指導，獲得專業(yè)支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理因子 分別于干預前及干預后采用癥狀自評量表(SCL-90)[11]對患者的心理狀態(tài)進行綜合評估，SCL-90指標評分主要涉及患者的精神病性、偏執(zhí)、抑郁、焦慮、恐怖、敵對、強迫癥狀、軀體化、人際關系敏感、其他等10個心理因子。得分越高，患者心理狀態(tài)越差。

1.3.2 疼痛水平 兩組分別在術后24 h、48 h、72 h對患者采用疼痛視覺模擬標尺法進行疼痛評估，將10 cm直尺標記0～10的刻度，0端為無痛，10端為劇痛。 0：無痛；1～3 ：輕度疼痛；4～6 ：中度疼痛；7～10：重度疼痛，得分越低，患者疼痛度越低[12]。

1.3.3 術后鎮(zhèn)痛劑的使用 術后采用肌肉注射嗎啡或哌替啶的鎮(zhèn)痛方式，分別記錄兩組鎮(zhèn)痛劑的使用情況。

1.3.4 護理滿意程度調查 于護理干預3個月后采用門診隨訪的調查形式，依據(jù)護理服務滿意度量表調查統(tǒng)計患者滿意度。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.96，具有良好的內容效度和一致性。得分越高，患者對護理服務滿意度越高[13]。

2 結果

2.1 干預前后心理因子評分比較

干預前，兩組患者SCL-90量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；采用不同的護理措施進護理干預后，觀察組心理因子各維度評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后心理因子評分比較分)

續(xù)表2

組別精神病性干預前干預后偏執(zhí)干預前干預后恐怖干預前干預后敵對干預前干預后其他干預前干預后觀察組(n=45)1.35±0.121.25±0.08?1.43±0.151.45±0.131.45±0.141.43±0.121.75±0.101.43±0.09?#1.93±0.182.12±0.25?#對照組(n=45)1.31±0.101.27±0.121.46±0.121.44±0.141.43±0.121.41±0.101.73±0.131.56±0.08?1.95±0.202.46±0.37t值1.7180.9301.0480.3510.7280.8590.8187.2420.3265.108P值0.0890.3550.2980.7260.4690.3930.4160.0010.7450.001

*P<0.05，與同組干預前對比；#P<0.05，與對照組干預后對比。

2.2 術后疼痛水平評分比較

觀察組疼痛在術后24 h、48 h、72 h水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后疼痛水平評分比較

*P<0.05，與同期對照組對比。

2.3 術后鎮(zhèn)痛劑使用情況比較

觀察組術后嗎啡的使用顯著低于對照組(P<0.05)，而哌替啶使用方面則無顯著差異。見表4。

表4 兩組術后鎮(zhèn)痛劑使用情況比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組對比。

2.4 護理服務滿意度比較

干預后，觀察組滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預后的護理服務滿意度對比

*P<0.05，與對照組干預后對比。

3 討論

ESD是近年來消化內科廣泛應用的微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點。但手術本身技術難度高，手術操作容易出現(xiàn)穿孔、疼痛、出血，且保證較高手術成功率的難度較大，術后也有可能發(fā)生相關并發(fā)癥[14]?；颊咭蛉狈膊∠嚓P知識、疼痛等方面的因素，面對手術容易產生不良應激反應，影響患者手術療效、術后康復和生存質量，降低滿意度[15-16]。因此，尋求一種可有效改善患者心理健康，消除負面情緒，降低術后疼痛，提高生活質量的護理措施，顯得尤為重要。常規(guī)的護理干預措施缺乏系統(tǒng)性及針對性，護理效果不理想。治療性溝通系統(tǒng)是近年來臨床受認可程度越來越高的一種被認為最能體現(xiàn)護理工作人員價值的護理模式之一，通過前期的關系型溝通和評估性溝通深入了解患者的具體疾病和心理情況，然后依據(jù)患者個性化的需求制定針對性的護理方案。每位患者在接受治療過程中的焦慮情緒的主要影響因素為患者的非理性認知，治療性溝通系統(tǒng)通過整體化、全面、系統(tǒng)的認知改變、行為改變、心理及社會支持，采用視頻講解、圖文并茂的宣傳手冊，以及定期召開的專題性教育介紹疾病相關防治知識以及圍術期護理、術后生活注意事項等來糾正患者的非理性認知[17]。在此基礎上引導患者加強自我監(jiān)督管理能力，提倡健康的生活和飲食習慣；同時給予患者積極的心理暗示和人性化的心理護理，加強患者與患者、患者與家屬、患者與醫(yī)護人員間的溝通交流，給予患者人文關懷與社會支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動的配合治療。有研究[18-21]指出，適宜的音樂可促進機體分泌有利于調節(jié)消化道功能的消化液，協(xié)調消化道平滑肌的收縮和舒張，并對腦垂體產生刺激，從而導致分泌內源性鎮(zhèn)痛物質內啡肽增多，提高疼痛閾值，降低疼痛敏感性，音樂干預 1次或者多次，均有助于減輕手術患者的術后疼痛，降低鎮(zhèn)痛劑的使用。因此，音樂干預作為治療性溝通中重要的干預方法之一，對于患者緩解疼痛，提升患者的滿意度有一定的臨床指導意義。本研究中，針對觀察組患者采取治療性溝通系統(tǒng)護理措施后，觀察組各項觀察指標較對照組均顯著改善。

綜上所述，針對消化道粘膜下隆起性病變采用ESD聯(lián)合治療性溝通系統(tǒng)，能夠有效改善患者的術后心理狀態(tài)，降低患者術后疼痛，提高生活質量，提升患者滿意度，臨床上值得繼續(xù)推廣。