石嶺

摘要：目的 ?探討膝關(guān)節(jié)置換不同時(shí)間點(diǎn)靜滴氨甲環(huán)酸對患者圍手術(shù)期出血及術(shù)后靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)生的影響。方法 ?選取2016年2月～2018年2月于我院行膝關(guān)節(jié)置換的患者200例，隨機(jī)分為A、B、C、D四組，各50例。A組在術(shù)前及松止血帶前靜滴氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液各50 ml，B組在術(shù)前靜滴100 ml，C組在松止血帶前靜滴100 ml;D組在術(shù)前靜滴等量氯化鈉注射液。記錄各組術(shù)后24 h引流量、總引流量及輸血率;比較各組術(shù)后6、24、48 h血紅蛋白（Hb）水平及術(shù)后24 h凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平和VTE發(fā)生率。結(jié)果 ?A、B、C組術(shù)后24 h引流量、總引流量及輸血率均少于D組，且A組術(shù)后24 h引流量、總引流量及輸血率最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組術(shù)后6、24、48 hHb水平均高于B、C、D組，且B、C組高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組術(shù)后D-二聚體高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、B、C三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h四組PT、APTT、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;四組均未出現(xiàn)VTE，術(shù)后2周下肢彩超未見血栓形成。結(jié)論 ?氨甲環(huán)酸可減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血和輸血率，且不增加VTE的發(fā)生幾率，其中術(shù)前與松止血帶前靜滴氨甲環(huán)酸效果最佳，可降低術(shù)后引流量，改善患者血紅蛋白水平。

關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);靜脈血栓

中圖分類號：R687.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.025

文章編號：1006-1959（2019）24-0078-04

Effects of Intravenous Drip of Tranexamic Acid at Different Time Periods

on Blood Loss after Knee Replacement

SHI Ling

（Department of Joint Surgery，Daping Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

Abstract：Objective ?To investigate the effects of intravenous drip of tranexamic acid at different time points of knee replacement on patients' perioperative bleeding and postoperative venous thromboembolism （VTE）. Methods ?A total of 200 patients who underwent knee arthroplasty in our hospital from February 2016 to February 2018 were randomly divided into four groups： A， B， C， and D， each with 50 patients. Group A was given 50 ml of tranexamic acid sodium chloride injection before surgery and before the tourniquet. Group B was given 100 ml before surgery. Group C was given 100 ml before the tourniquet. In group D， an equal amount of sodium chloride injection was given intravenously before surgery. Record the 24h postoperative drainage volume， total drainage volume， and transfusion rate of each group; Compare hemoglobin （Hb） levels at 6， 24， and 48 h after surgery and at 24 h postoperatively， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）， D-dimer levels and VTE incidence.Results ?The drainage volume， total drainage volume， and blood transfusion rate at 24 h postoperatively were lower in group A， B， and C than in group D， and the drainage volume， total drainage volume， and blood transfusion rate at 24 h postoperative period were the least in group A，the differences were statistically significant （P<0.05）; The levels of Hb at 6， 24， and 48 h after operation in group A were higher than those in groups B， C， and D， and those in groups B and C were higher than those in group D，the difference was statistically significant （P<0.05）;The D-dimer in group D was higher than that in groups A， B， and C after surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the three groups A， B， and C （P>0.05）;There was no significant difference in PT， APTT， and FIB between the four groups at 24 h postoperatively （P>0.05）; no VTE occurred in the four groups， and no thrombosis was seen in the lower extremity color Doppler ultrasound 2 weeks after the operation. Conclusion ?Tranexamic acid can reduce the rate of bleeding and blood transfusion after knee replacement without increasing the incidence of VTE. Among them， intravenous tranexamic acid has the best effect before operation and before loosening the tourniquet. It can reduce postoperative drainage. Improve patient hemoglobin levels.

Key words：Tranexamic acid;Total knee arthroplasty;Venous thrombosis

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療由創(chuàng)傷、退變等原因造成的嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)疾病最有效且應(yīng)用最廣泛的方式，該術(shù)能有效緩解患者疼痛，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。眾多研究表明，初次單側(cè)TKA術(shù)中及術(shù)后失血量高達(dá)1350～1790 ml，約有1/3患者在術(shù)后需要輸血1～3個(gè)單位[1，2]。術(shù)中止血帶的應(yīng)用雖然能減少失血、顯露術(shù)野縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效率，但術(shù)畢釋放止血帶壓力后機(jī)體會突現(xiàn)一過性血流再分配，打破血管內(nèi)凝血與纖維蛋白溶解系統(tǒng)間的平衡，會使出血量增加[3]。氨甲環(huán)酸（TA）是賴氨酸的合成衍生物，可以阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，使纖溶酶不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合，從而阻止纖溶酶降解纖維蛋白，達(dá)到止血的作用。近年大量研究已證實(shí)，應(yīng)用TA可以減少TKA后失血量和術(shù)后輸血量，同時(shí)不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[4-7]，但對使用時(shí)間點(diǎn)仍有爭議。因此，本研究選擇我院200例TKA患者，比較不同時(shí)間點(diǎn)使用氨甲環(huán)酸對TKA術(shù)后的影響，以期指導(dǎo)TKA圍手術(shù)期合理使用氨甲環(huán)酸，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年2月～2018年2月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院200例初次單膝關(guān)節(jié)置換患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D四組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行TKA的骨關(guān)節(jié)炎患者;②術(shù)前雙側(cè)下肢靜脈彩超未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對氨甲環(huán)酸過敏、正在使用華法令或肝素;②血友病史;③深靜脈血栓、肺栓塞;④腎功能不全及妊娠。四組患者年齡、BMI、性別、術(shù)前Hb、FIB、PT、APTT、D-二聚體比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 ?所有患者均神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成，標(biāo)準(zhǔn)髕旁內(nèi)側(cè)切口入路，患肢應(yīng)用充氣式止血帶，壓力280 mmHg，假體均采用施樂輝leogen型骨水泥人工膝關(guān)節(jié)假體，均未行髕骨置換，術(shù)畢傷口彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。A組術(shù)前及松止血帶前靜滴氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031101，規(guī)格：100 ml∶1 g∶0.68 g）各50 ml，B組于術(shù)前靜滴100 ml，C組松止血帶前靜滴100 ml;D組術(shù)前靜滴氯化鈉注射液100 ml。四組患者術(shù)后均使用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后3 d內(nèi)每天局部冰療12 h，留置切口旁負(fù)壓引流管，術(shù)后24 h拔管，均按《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》行正規(guī)抗凝治療[8]，術(shù)后第2天皮下注射低分子肝素鈣，1次/d，出院后改為口服利伐沙班。術(shù)后第1天開始行氣壓泵治療、下肢肌肉等長收縮、屈膝及直腿抬高練習(xí)。

1.3觀察指標(biāo) ?記錄各組術(shù)后24 h引流量、總引流量及輸血率;各組術(shù)后6、24、48 h血紅蛋白（Hb）水平及術(shù)后24 h凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平及靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，比較行？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組術(shù)后24 h引流量、總引流量及輸血率比較 ?A、B、C三組術(shù)后24 h引流量及總引流量均少于D組，其中A組最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后輸血A組人數(shù)最少，D組最多，A、B、C三組輸血率低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2四組術(shù)后6、24、48 h Hb水平比較 ?術(shù)后6、24 h，A組Hb水平高于B、C、D組，且B、C組高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后48 h四組Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3四組凝血功能指標(biāo)及D-二聚體比較 ?四組D-二聚體均較術(shù)前升高，且D組高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C三組D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;四組PT、APTT、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4四組靜脈血栓栓塞發(fā)生情況比較 ?四組患者手術(shù)均成功完成，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合拆線，未出現(xiàn)明顯VTE臨床癥狀，術(shù)后2周下肢靜脈彩超未見深靜脈血栓形成。

3討論

對于保守治療無效的膝關(guān)節(jié)疾病，TKA是一種有效緩解疼痛、改善癥狀的方法。但由于術(shù)中髓腔的失血、截骨面的滲血及膝關(guān)節(jié)周圍血管止血不徹底等導(dǎo)致的術(shù)后出血往往造成術(shù)后血紅蛋白下降，老年人由于骨骼中紅骨髓成分較少，造血能力差，對失血性貧血代償能力差，因此常需要進(jìn)行圍手術(shù)期輸血，存在輸血風(fēng)險(xiǎn)及患者恢復(fù)的延遲。藥理實(shí)驗(yàn)表明，靜脈輸注氨甲環(huán)酸到達(dá)峰值的時(shí)間是2～15 min，能較快發(fā)揮止血作用。但大部分學(xué)者認(rèn)為，靜脈輸注氨甲環(huán)酸后其能夠快速分布于關(guān)節(jié)滑液和滑膜組織中，且主要集中在傷口周圍局部的滑膜及隱匿性膝周圍血管，而這正好是導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血增多的主要因素[9，10]。在靜脈給藥劑量效價(jià)比的研究中，Yue C等[11]認(rèn)為20 mg/kg的氨甲環(huán)酸靜脈注射能快速升高和維持TKA術(shù)中和術(shù)后的血藥濃度。Mac Gillivray RG等[12]對比了15 mg/kg和10 mg/kg 兩種劑量氨甲環(huán)酸對于TKA患者失血和輸血比例的影響，結(jié)果顯示10 mg/kg的劑量足以減少術(shù)后輸血比例。研究發(fā)現(xiàn)[13]，關(guān)閉切口前予10 mg/kg的氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期失血，不影響患者凝血功能，且未見DVT形成。Bidolegui F等[14]發(fā)現(xiàn)，在TKA術(shù)前及術(shù)中分別靜滴15 mg/kg氨甲環(huán)酸在減少患者失血同時(shí)并未增加其圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。故本次研究采用了20 mg/kg氨甲環(huán)酸作為研究劑量，因我院使用氨甲環(huán)酸為0.1%濃度的注射液，精確用量較難控制，而本次膝關(guān)節(jié)置換主要以女性為主，因此患者體重按50 kg計(jì)算，所以患者均靜滴氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 ml。