段浩清 呂玉良 盧秋良

惡性胸腺瘤占縱隔腫瘤的8%～10%，男女發(fā)病率無明顯差別，患者年齡大多在40～60歲之間[1]。我院胸外科 2009年 1月至2014年1月共收治的58例惡性胸腺瘤患者，均經(jīng)手術(shù)治療和術(shù)后病理證實(shí)，現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、手術(shù)情況及病理結(jié)果等方面情況，對(duì)惡性胸腺瘤外科治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組58例中男性36例，女性22例，年齡37～63歲，平均47.3歲。9例患者無明顯臨床癥狀，為體檢或其他疾病就診時(shí)行胸部CT檢查而發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力表現(xiàn)者45例，其中單純眼肌型43例。所有患者術(shù)前均行胸部MRI或CT檢查，多表現(xiàn)為前上縱膈腫塊，界限欠清，密度不均勻，其內(nèi)可見低密度區(qū)或鈣化點(diǎn)。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 對(duì)于單純眼肌型患者，術(shù)前無須特殊處理。對(duì)于伴有重癥肌無力的患者，依據(jù)肌無力癥狀嚴(yán)重程度術(shù)前每天服用溴吡啶斯的明60～480 mg不等，部分患者加用激素，調(diào)整抗膽堿酯酶藥物的用量為能控制癥狀的最小用量，術(shù)前停用抗膽堿酯酶藥物，重癥患者手術(shù)日清晨靜脈注射地塞米松10 mg。

1.2.2 手術(shù)方法 58例均行氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)切口包括選擇經(jīng)胸骨正中切口52例，前外側(cè)切口6例。前外側(cè)切口6例均為無重癥肌無力癥狀患者，其中4例左前外側(cè)切口，2例右前外側(cè)切口。全組58例病例均行腫瘤、全胸腺及縱隔脂肪淋巴組織或部分心包切除術(shù)，其中2例行大隱靜脈移行無名靜脈、上腔靜脈吻合術(shù)，1例行上腔靜脈修補(bǔ)術(shù)，6例行腫瘤及胸腺全切除術(shù)。

2 結(jié)果

全組58例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無重癥肌無力危象及膽堿能危象發(fā)生，無大出血、縱隔感染、胸腔及肺部感染等并發(fā)癥。本組病例中52例能徹底切除腫瘤及縱隔脂肪組織清掃，術(shù)后病理按照Masaoka分期法分期，Ⅱ期38例，Ⅲ期18例，Ⅳ期2例。術(shù)后36例患者肌無力癥狀消失，22例維持劑量藥物治療3～18個(gè)月。術(shù)后48例患者接受輔助放療。全組有49例患者隨訪，Ⅱ期5年生存率76.3%(29/38)；Ⅲ期5年生存率66.7%(12/18)；Ⅳ期5年生存率0%。

3 討論

我們按照常用的Masaoka病理分期法，Ⅱ期以上稱之為惡性胸腺瘤，惡性胸腺瘤與其他惡性腫瘤不同，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)較為少見，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，主要累及鄰近器官，主要侵犯部位依次為心包、左無名靜脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈弓，累及右心房者少見。惡性胸腺瘤的診斷主要依靠臨床癥狀及影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查能準(zhǔn)確顯示腫瘤病變范圍、腫瘤邊緣及鄰近周圍組織關(guān)系，其周圍血管及對(duì)心包、上腔靜脈、縱隔等的外侵情況，為手術(shù)方式及入路提供指導(dǎo)。對(duì)影像學(xué)診斷明確且擬行手術(shù)治療者，我們認(rèn)為不宜行術(shù)前經(jīng)皮穿刺活檢[2-3]，因?yàn)樾g(shù)前穿刺活檢可能增加針道種植轉(zhuǎn)移及出血風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上一旦診斷惡性胸腺瘤，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療[4-5]。手術(shù)入路有多種選擇，我們通過該組58例病例體會(huì)到經(jīng)胸骨正中切口是最佳選擇，前正中切口可以充分暴露前縱隔，為盡可能清除縱隔脂肪淋巴組織提供較好的術(shù)野，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)，清掃范圍至雙側(cè)膈神經(jīng)，從而盡可能達(dá)到更好的手術(shù)效果[6]。本組中選擇前外側(cè)切口入路的患者，腫瘤均能完整切除，但由于顯露的關(guān)系對(duì)側(cè)的心包脂肪難以完整清除。Rea等[7]亦認(rèn)為：完整手術(shù)切除的預(yù)后優(yōu)于其他治療，包括次全切除聯(lián)合新輔助或輔助放療和化療。術(shù)中應(yīng)盡可能完整的切除腫瘤及其受累組織，包括部分胸膜、心包、肺、上腔靜脈及無名靜脈等，并對(duì)周圍縱隔脂肪進(jìn)行清掃，不能切除者則應(yīng)用銀夾標(biāo)記出明確的腫瘤范圍，以利于術(shù)后的放療。對(duì)于手術(shù)切除率各家報(bào)道不一，大致在19%～73%之間，本組手術(shù)切除率較高，完全切除(52/58)89.6%，分析其原因可能為該組中有43例單純眼肌型患者，且多數(shù)為Ⅱ期患者，做到了早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)。我們臨床常用的Masaoka病理分期法[8]是比較得到公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期為胸腺包膜光整，在顯微鏡下包膜無受累；Ⅱ期為胸腺瘤侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或在顯微鏡下可見腫瘤包膜受到侵犯；Ⅲ期為胸腺瘤已累及心包、胸內(nèi)大血管或肺實(shí)質(zhì)等重要組織結(jié)構(gòu)；Ⅳ期為胸腺瘤已發(fā)生胸膜或心包種植性轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。很多研究表明惡性胸腺瘤的預(yù)后與Masaoka病理分期密切相關(guān)[9]，本組隨訪的49例患者，生存期超過5年的病例均為Ⅱ期、Ⅲ期患者，2例Ⅳ期的患者分別于術(shù)后12個(gè)月、16個(gè)月死亡。

總之，惡性胸腺瘤首選手術(shù)切除，手術(shù)應(yīng)盡可能做到縱隔脂肪淋巴組織的清掃，對(duì)腫瘤侵犯無名靜脈或上腔靜脈的行血管置換或血管局部切除修補(bǔ)術(shù)是一種有效可行的手段，腫瘤的分期是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。手術(shù)能否完全切除胸腺瘤病灶也對(duì)患者的預(yù)后與生存率有明顯的影響。