黃明儒 楊玉萍 許忠波 何帆 鐘天耀 周琪 楊勇

（1江西中醫(yī)藥大學2017級研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；4江西中醫(yī)藥大學2018級研究生 南昌 330004）

銀翹馬勃散出自清代溫病學家吳鞠通《溫病條辨》卷一上焦篇，別名銀翹馬勃射干牛蒡湯，由金銀花、連翹、馬勃、射干、牛蒡子五味藥組成，具有清熱、解毒、利咽功效，臨床應用較為廣泛。文獻中將銀翹馬勃散用于治療喉源性咳嗽（以下簡稱“喉咳”）的記載較為少見。《溫病條辨》云：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之”，提到的主治屬于“喉痹”范疇，銀翹馬勃散為治療“濕溫喉阻咽痛”的經(jīng)典方[1]。喉源性咳嗽屬于中醫(yī)學“風熱喉痹”范疇，主要是由于咽喉疾病引起的咳嗽，干咳為主癥，或者咳嗽少痰。本病名最早由耳鼻喉科干祖望名老中醫(yī)提出，以咽癢、咽干、咽部灼熱感或覺咽中有痰阻塞等咽部異常感覺，癢而作咳為主要臨床表現(xiàn)，且該病遇到冷空氣及刺激性氣味易誘發(fā)。近年來隨著工業(yè)化進程加快，大氣污染加重，人們生活壓力增大，飲食習慣改變等多種因素，喉源性咳嗽已日漸成為一種常見的易被呼吸科漏診的疾病，使患者的工作和學習受到嚴重影響。西醫(yī)治療此病一般予以抗生素、鎮(zhèn)咳藥，癥狀可以稍微得到控制，但收效甚微且不能根治。中醫(yī)對于喉源性咳嗽的治療有一定的優(yōu)勢和特色。楊玉萍教授在江西省中醫(yī)院肺病科坐診30余年，在學習國醫(yī)大師伍炳彩教授銀翹馬勃散治療喉痹經(jīng)驗的基礎上聯(lián)合穴位貼敷臨證加減治療風熱型喉源性咳嗽多例，療效顯著，收效甚佳?，F(xiàn)將楊玉萍教授相關(guān)經(jīng)驗介紹如下：

1 病因病機

首先，導師從喉源性咳嗽咽癢即咳這一癥狀出發(fā)，認為咽喉所致咳嗽皆可從風論治。風為百病之長，喉咳多由傷風感冒所致。咽癢即咳是風善行特性體現(xiàn)，喉癢乃風盛所擾之故。若風邪與體內(nèi)痰濕之邪交結(jié)于咽喉，加之情志不遂、郁火內(nèi)生，引風夾痰擾喉則生癢，此皆風善行而數(shù)變且多夾痰邪之故。由此可見，風邪無論是在喉咳的癥狀還是發(fā)病方面都占據(jù)重要地位。再者，導師從咽喉與肺的生理關(guān)系方面總結(jié)出喉源性咳嗽多由風邪犯于喉，氣道受阻，肺失宣降所致。喉癢則導致肺竅開闔失常，肺氣失于宣發(fā)肅降，肺氣不降反升，致使氣機上逆發(fā)為咳嗽?！吨嗅t(yī)耳鼻喉科學》言：“喉在前，連于氣道，通于肺，為肺之系?！毖屎砼c氣道在生理上相連，內(nèi)應于肺，同屬肺系，肺的宣降功能與咽喉密不可分?！夺t(yī)學心悟》云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。”風邪通過咽喉長驅(qū)直入叩鐘而鳴，故而發(fā)為咳嗽。咽喉為二門：一則肺之門戶，二則氣息出入之門。若風邪襲咽，氣道攣急，則肺氣上逆，表現(xiàn)為咽干、咽癢、咳嗽。此外導師有感于《素問·陰陽別論》中“一陰一陽結(jié)之為喉痹”的總綱中喉痹與經(jīng)絡的關(guān)系，指出經(jīng)絡在治療喉咳時的重要作用[2]。

2 臨證思路

楊玉萍教授從醫(yī)30余年，曾跟師于國醫(yī)大師晁恩祥，在繼承國醫(yī)大師治療經(jīng)驗的同時結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，對咳嗽有自己獨到的見解。她認為咳嗽無論新久內(nèi)外皆與風相關(guān)，外以風為主，內(nèi)則以肺為主，而咽喉為肺之門戶，故而外邪傷肺首先責之于咽[3]。對于咳嗽兼有咽痛咽癢的，提出從風熱論治的理論，喉咳系風熱搏結(jié)于咽喉所致；并指出我省居于江南潮濕、炎熱之地，濕氣偏重加之飲食偏于辛辣，故而風熱夾痰襲咽致咳者較多見。于是導師提出疏風清熱、宣肺利咽的治療方法，借鑒國醫(yī)大師伍炳彩教授常用方之銀翹馬勃散（金銀花10g、連翹10 g、馬勃8 g、射干10 g、牛蒡子10 g）為主方臨證加減。若陰虛內(nèi)熱明顯者，見口干口渴，可加玄參、麥冬等滋陰之物；痰濁阻滯者，加用半夏、厚樸等化痰理氣之品；火熱內(nèi)郁者，予以桔梗、甘草。與此同時導師通過多年臨床發(fā)現(xiàn)目前治療喉咳的方法雖然很多，但大多只能治療臟腑之邪，經(jīng)絡較難到達，故而臨床時主張穴位貼敷于天突、肺俞、大椎、膻中等穴位，通過經(jīng)絡起到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡氣血，激發(fā)人體正氣，達到扶正驅(qū)邪、宣肺止咳之功。

3 病案舉例

3.1 病案1 患者朱某，男，75歲，退休干部?；颊咭颉翱人园檠释础⒀拾W20余天”于2018年6月5日在門診就診。既往有慢性胃炎病史20余年，吸煙30余年，現(xiàn)6根/d，喜食肥甘厚味。查體：咽后壁黏膜充血明顯，伴淋巴濾泡增生，雙肺聽診（－）。過敏史：對先鋒、青霉素過敏?；颊咴V1年間咳嗽反復發(fā)作，伴咽部梗阻不適，20 d前因冒風受雨后出現(xiàn)咽痛咽癢，咯吐黃稠痰，舌尖紅苔薄黃、脈浮數(shù)。于當?shù)卦\所靜滴消炎藥治療3 d（具體藥物不詳），癥狀未見改善，癥見：咳嗽，色黃質(zhì)黏稠，咽痛咽癢，癢即咳嗽，自覺咽喉中有異物感，吞咽時咽痛加劇，晨起刷牙時易干嘔，口干口苦，渴欲飲水，偶胃脘脹滿不適，無泛酸、噯氣，無頭暈頭痛，納可，寐欠安，多夢眠，二便平，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦滑。診斷：喉源性咳嗽。辨證：外感風熱，內(nèi)夾痰濕證。處方如下：金銀花、連翹、射干、牛蒡子、桔梗、玄參、麥冬、柴胡、炒枳殼、半夏、陳皮、茯苓、厚樸各 10 g，馬勃 8 g（布包），甘草 6 g，共7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。穴位貼敷：天突、大椎、肺腧、膻中。并囑咐患者服藥期間勿食用魚蝦蟹、辛辣油膩之品。二診：患者覺咳嗽頻次較少，咽痛咽癢感減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。查體：咽后壁黏膜微充血，淋巴濾泡增生較前明顯減少，繼續(xù)上方7劑水煎服。三診：患者咳嗽消失，偶咽痛咽癢，查體：咽后壁未見充血，無濾泡增生。繼服7劑，囑患者戒煙，暢情志，調(diào)飲食。4個月后隨訪，病情穩(wěn)定。

按語：本例患者主要是感寒后濫用苦寒之藥導致浮邪不得外泄，為肺經(jīng)所困，深伏于里，郁于咽喉所致。夏暑之際，冒風受雨，感受濕邪，使浮邪被郁，加之患者平素喜煙嗜肥甘厚味，導致脾虛生內(nèi)濕，內(nèi)外濕氣相合，致風痰搏結(jié)于咽喉，則自覺咽喉中有異物感；風痰與熱邪相合則咳痰黃稠，清竅為風痰所擾則多夢眠；而咽喉為肺之門戶，為肺氣出入之門，咽竅不利，肺失宣肅則發(fā)為喉咳；風性主動，善行而數(shù)變，則表現(xiàn)為咽癢即咳；舌質(zhì)紅苔黃，脈弦滑，為風熱痰阻之象?，F(xiàn)代醫(yī)學一般采用消炎藥或抗生素利咽止咳，使外邪深陷或冰伏。中醫(yī)對于喉咳，不單純利咽止咳，而在于驅(qū)濕以化濁毒，注重整體辨證和因人制宜，根據(jù)患者有長期吸煙，嗜肥甘厚味，又冒風受雨，在社區(qū)靜滴針劑等病史，結(jié)合患者咳黃痰，咽痛咽癢，癢即咳嗽等癥狀，辨證為外感風熱，內(nèi)夾痰濕證。以銀翹馬勃散清熱解毒利咽，桔梗宣肺祛痰利咽，柴胡、炒枳殼行氣化痰，陳皮、茯苓健脾祛濕化痰，加半夏、厚樸燥濕化痰，佐以玄參、麥冬滋陰潤燥，防法半夏、厚樸溫燥太過，使以甘草調(diào)和諸藥，輔以天突利咽、大椎調(diào)氣血利咽喉、肺腧破氣機、膻中化痰。

3.2 病案2 患者章某，男，34歲，車間工人。患者因“咽痛咽癢伴干咳1周”于2018年2月9日在門診就診。查體：咽后壁黏膜紅腫充血，淋巴濾泡增生數(shù)個，雙肺聽診（－）。否認食物藥物過敏史?；颊呓?周搬遷至新房后出現(xiàn)咽痛咽癢，咽癢即咳，刺激性干咳，晨起尤為明顯，漱口時覺惡心欲嘔，納寐可，大便秘，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦。診斷：喉源性咳嗽。辨證：風火外襲證。處方如下：金銀花、連翹、射干、牛蒡子、桔梗各 10 g，馬勃 8 g（布包）、甘草 6 g，柴胡、防風、木蝴蝶、蟬蛻、玄參、麥冬各10 g，共7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。穴位貼敷：天突、大椎、肺腧。并囑咐患者出門戴口罩，忌海鮮、蟲螨等過敏原。二診：服上藥后患者覺咳嗽消失，咽痛咽癢消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

按語：本案咽癢咳嗽時間短，多因工作性質(zhì)或搬遷新居引起，恐為過敏源刺激咽喉引起的咳嗽。過敏源引起的喉咳的中醫(yī)病因尚未明確，可能與現(xiàn)代飛速發(fā)展的工業(yè)化導致如霧霾之類的空氣污染有關(guān)，也可能與甲醛等有害的揮發(fā)性物質(zhì)有關(guān)。諸如此類過敏源，反復刺激喉咽神經(jīng)產(chǎn)生癢、痛的感覺進而侵襲肺系，致肺氣上逆發(fā)為咳嗽[4]。故而針對此類病證在銀翹馬勃散基礎上，加入柴胡、防風、蟬蛻等抗過敏之品，以殺滅和抑制過敏源，木蝴蝶清熱利咽，玄參、麥冬滋陰潤燥、生津利咽，取舟楫之桔梗宣肺利咽。方中大椎穴可退熱利咽，肺腧破氣機、降肺氣，天突清肺泄熱利咽。

4 討論

銀翹馬勃散為治療“濕溫喉阻咽痛”的常用方，亦稱銀翹馬勃射干牛蒡湯，由金銀花、連翹、馬勃、射干、牛蒡子五藥配伍而成。方中金銀花清熱疏風利咽，連翹、牛蒡子清熱解毒利咽，射干、馬勃、清熱利咽以安肺，全方共奏清熱、解毒、利咽功效[1]。加入玄參、麥冬之品，一則防痰熱傷津，二則滋陰生津。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液流通，決無痰飲之患”，故而導師臨床注重柴胡、枳殼等理氣藥的使用。一者柴胡主升，桔梗主降，一升一降，氣機宣通，肺門得開，水濕得行；二者柴胡入肝經(jīng)，梳理肝氣，肝氣條達，則咽喉清利，桔梗入肺經(jīng)，降肺氣，則肺氣不得上逆，咳嗽自止。此外導師結(jié)合我省處于南方濕熱之地的特點臨證時加入法半夏，厚樸燥濕化痰，茯苓健脾化痰，以杜喉咳之內(nèi)源，甘草調(diào)和諸藥。此外，導師在疏風清熱，宣肺利咽的同時注重因地制宜，輔以滋陰、健脾之品，用方注重在經(jīng)典名方基礎之上加入茯苓、陳皮之屬標本兼顧?，F(xiàn)代藥理學證實金銀花具有解熱抗炎，抗病毒效用[5]；連翹不僅具備抗菌、抗病毒的作用，還能夠逆轉(zhuǎn)耐藥菌，從而改善現(xiàn)代藥物濫用現(xiàn)象[6]；馬勃具有抗炎止咳，抑制變態(tài)反應的作用[7]；射干、牛蒡子具有抑菌抗病毒的作用[8～9]。梁德東教授通過大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)銀翹馬勃散能夠明顯降低炎癥大鼠血內(nèi)的白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比，提高中性粒細胞比值，從而減弱炎癥的游走、吞噬等能力，減少炎癥區(qū)域的浸潤，進而有效治療咽喉部的炎癥性疾病[1]。

穴位貼敷一般以大椎、天突、肺腧、膻中多見。其中大椎為諸陽之會，可調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血；天突是任脈經(jīng)穴，主治喉咳：兩者陰陽相合，氣血同調(diào)。肺腧可震動心肺，破氣機，膻中與肺腧相配可治痰咳。雖主張用穴位貼敷疏通經(jīng)絡，但穴位中又有主次之分，大椎為督脈經(jīng)穴，天突是任脈經(jīng)穴，作為治療喉咳主穴，痰多者予以膻中等。通過穴位貼敷貼藥對穴位的長時間刺激達到疏通經(jīng)絡氣血、調(diào)和臟腑陰陽、祛病逐邪、固護正氣、增強免疫，減少喉咳的發(fā)作，方法簡便快捷，且藥物直達病所，收效甚佳[10]。

綜上所述，楊教授運用銀翹馬勃散聯(lián)合穴位貼敷治療喉咳能夠有效緩解患者的癥狀，臨床療效顯著，值得借鑒。但是鑒于臨床樣本量較少且時間、精力有限，且治療人群有地域局限性，故而對銀翹馬勃散聯(lián)合穴位貼敷治療風熱型喉源性咳嗽的臨床療效觀察亦有限，對于銀翹馬勃散加味聯(lián)合穴位貼敷治療喉咳的臨床療效有待于增加臨床樣本量的長期觀察證實。