付佳佳 王文萍

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)研究生 沈陽(yáng)110847；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 110032）

原發(fā)性肝癌是我國(guó)第3位腫瘤致死病因，發(fā)病率極高，預(yù)后極差，嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的生命健康和生活質(zhì)量[1～2]。腹水是中晚期肝癌的五大并發(fā)癥之一，大大降低了肝癌患者的生活質(zhì)量且縮短了其生存期。并常伴有多種并發(fā)癥，如離子紊亂、低蛋白血癥、感染、出血、肝腎綜合征或肝性腦病等[3]。西醫(yī)學(xué)主要從以下三點(diǎn)闡述原發(fā)性肝癌腹水的形成機(jī)制：（1）腹膜及腹膜腔癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移產(chǎn)生滲出液，癌組織浸潤(rùn)、糜爛、出血形成血性腹水；（2）肝癌合并肝硬化致肝功異常，蛋白合成減少，膠體滲透壓降低，而致血漿外滲形成腹水；（3）門靜脈高壓及門靜脈癌栓形成，使組織液回流受阻，肝淋巴液代償增多，外漏入腹腔形成腹水。中醫(yī)學(xué)中腹水屬“鼓脹”，以肝、脾、腎三臟虛損，氣血水停于腹中為基本病機(jī)，以瘀血互結(jié)，水濕內(nèi)停為其中心環(huán)節(jié)，最終致腎氣衰敗。肝郁脾虛腎虧、瘀水互結(jié)為肝癌腹水的中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制。目前，原發(fā)性肝癌腹水西醫(yī)療法包括腹腔內(nèi)置管引流術(shù)、補(bǔ)充白蛋白、給予利尿劑、腹腔灌注化療、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療、靶向治療和基因治療等方法。由于西醫(yī)治療有諸多副作用，近年來，臨床研究逐漸轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合治療，研究表明中醫(yī)藥在提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。廣大醫(yī)家采用中藥湯劑和中成藥內(nèi)服內(nèi)治、中藥外敷外治、針灸等中醫(yī)特色診療結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，在治療肝癌腹水上取得了顯著療效?，F(xiàn)就近年來的中西醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下：

1 內(nèi)治法

1.1 中藥湯劑口服結(jié)合西醫(yī)治療 中藥湯劑口服多扶正與祛邪并用，以攻中寓補(bǔ)為治則治療腹水。2007年《中醫(yī)惡性腹腔積液的診療指南（草案）》提出惡性腹水的辨證論治應(yīng)首辨虛實(shí)，標(biāo)實(shí)分為氣滯血瘀、寒凝濕阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)，本虛分為脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛[4]，標(biāo)實(shí)為主者，再辨氣血水偏盛，治以行氣、活血、利水，配以扶正補(bǔ)益；本虛為主者，再辨陰陽(yáng)盛衰，治以溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎，配以行氣活血利水。呼永河教授[5]提出肝癌腹水二期分治理論，腹水期以標(biāo)實(shí)為主，運(yùn)用五苓散以溫陽(yáng)利水，使腹水從二便走；緩解期以本虛為主，治以重建脾胃功能，在五苓散的基礎(chǔ)上加減補(bǔ)益脾胃之藥。陳海生[6]以脾失健運(yùn)，肝失疏泄之病因辨證論治，對(duì)照組30例原發(fā)性肝癌腹水患者予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，治療組30例給予實(shí)脾飲以疏肝行氣，健脾利水，扶正化瘀。結(jié)果顯示，治療組腹水緩解率和抑制率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。馮高飛等[7]自擬升清降濁湯，治療組30例上午9時(shí)服用升清湯以健脾和胃，并助肝脾陽(yáng)氣生發(fā)，下午6時(shí)服用降濁湯疏肝降肺，并助肺胃之降；對(duì)照組30例予西醫(yī)放腹水等常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組腹水緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。段建華[8]自擬抗癌消腹水方，以健脾疏肝，理氣祛瘀，暢達(dá)三焦，消水抗癌立法，實(shí)驗(yàn)組有效率為83.87%；對(duì)照組予西醫(yī)對(duì)癥治療，有效率為58.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。尤建良等[9]自擬調(diào)氣行水合劑，從藥理學(xué)角度闡述了其調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的功效，選取72只純系昆明小鼠，隨機(jī)均分為六組，分別為對(duì)照組、中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合大、中、小劑量組，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組腹水治療療效顯著。臨床觀察中，對(duì)照組選取27例予腹腔化療（順鉑60 mg，白介素2 100萬(wàn)單位）；治療組27例加用調(diào)氣行水合劑。結(jié)果顯示，治療組腹水緩解率為81.5%，高于對(duì)照組的51.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

1.2 中成藥腹腔灌注配合西醫(yī)治療 近年來，中成藥用于肝癌腹水腹腔灌注的治療中，以起效快、副作用小獲得廣泛認(rèn)可。腹腔灌注較口服湯劑有很大的優(yōu)越性，增加了腹腔內(nèi)藥物濃度和接觸面積，作用時(shí)間更長(zhǎng)，且腹腔內(nèi)藥物經(jīng)門靜脈吸收，可直接作用于癌細(xì)胞。夏淑華[10]的報(bào)道中，對(duì)照組42例采用常規(guī)放腹水、利尿治療，治療組42例則連續(xù)4周加用香菇多糖腹腔灌注，結(jié)果顯示，治療組疾病控制總有效率達(dá)85.7%，高于對(duì)照組的59.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。李娟[11]的研究選取61例惡性腹水患者隨機(jī)分兩組，均常規(guī)放腹水，治療組予以華蟾素注射液腹腔灌注，對(duì)照組予白介素-2注射液灌注，觀察兩組治療前及治療第7天、第14天、第30天腹水量的變化，治療組有效率為65.2%，對(duì)照組有效率46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。王忠亮[12]系統(tǒng)闡述了復(fù)方苦參注射液抑制肝癌腹水細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，對(duì)照組予放腹水和腹腔化療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方苦參注射液灌注，治療組有效率為73.8%，高于對(duì)照組的52.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；同時(shí)治療組化療期間不良反應(yīng)顯著減少。腹腔熱循環(huán)灌注以新形式取得了更顯著的療效，王婷[13]的研究中，將選取的研究對(duì)象分為順鉑組、洛鉑組和洛鉑+斑蝥酸鈉維生素B6注射液組各30例，結(jié)果顯示各組客觀有效率分別為40%、43.4%、76.7%，差異顯著。臨床上，中成藥鴉膽子油乳[14]、欖香烯乳[15]、康萊特注射液[16]、欖香烯注射液[17]和康艾注射液[18]也被廣泛應(yīng)用于惡性腹水腹腔灌注之中。

2 外治法

2.1 穴位貼敷配合西醫(yī)治療 《理論駢文》中提出“內(nèi)治法外治法，法異理同，有異曲同工之妙”。中醫(yī)認(rèn)為，腹部經(jīng)絡(luò)與任督二脈相連，任督二脈統(tǒng)攝諸經(jīng)百脈，肌膚腠理與五臟精氣相通，藥物可以通過肌膚腠理到達(dá)臟腑，以調(diào)整機(jī)體的機(jī)能，改善臟腑的生理功能。田恩銘等[19]自擬消巖脹寧方以中藥塌漬治療結(jié)合西醫(yī)利尿劑應(yīng)用，總緩解率為93.33%，對(duì)照組單純予利尿劑，總緩解率為46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。杜騰飛[20]選取病例63例，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用實(shí)脾消水膏外敷，治療組的腹水消除率和抑制率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。莫春梅等[21]的研究顯示，對(duì)照組80例給予順鉑腹腔內(nèi)化療，治療組80例采用自擬通絡(luò)消水散外敷聯(lián)合腹腔灌注化療，治療組腹水改善總有效率為85.0%，高于對(duì)照組的52.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。米碩[22]以“扶陽(yáng)逐水方”外敷神闕，結(jié)果顯示，治療后30例患者腹水緩解總有效率為86.67%，B超顯示治療前后積液最深液平直徑平均減少（1.31±0.95）cm，腹圍平均減少（2.23±2.42）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。盧義等[23]選取30例原發(fā)性肝癌患者，放化療后在給予內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥塌漬法外敷神闕穴，總有效率為86.67%。蔡亞紅等[24]的研究選取癌性腹水患者20例，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥神闕穴外敷及鹽包熱熨，治療有效率為75%。

2.2 艾灸結(jié)合西醫(yī)治療 《醫(yī)學(xué)入門》提出：“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”，可見艾灸也確有其獨(dú)到之處?，F(xiàn)代研究表明，艾灸不僅能提高癌癥患者的免疫力，還可間接提高腫瘤防治功效。胡櫻等[25]的研究中，對(duì)照組20例常規(guī)抽取腹水及腹腔化療（卡鉑、白介素-2），治療組再予以藥灸同用，治療組腹水緩解有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。杜效東[26]的研究選取中藥組（給予真武湯），溫針灸組（以水分、氣海、關(guān)元、中極為主穴針灸），對(duì)照組（給予西醫(yī)常規(guī)治療）各45例，結(jié)果顯示中藥組和溫針灸組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。鮑繼奎等[27]的研究選取對(duì)照組65例給予西醫(yī)常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組80例加用針灸透刺（主穴為中脘、水分、氣海、中極），實(shí)驗(yàn)組總有效率達(dá)95%。

3 討論

原發(fā)性肝癌腹水具有反復(fù)性，難治性，一直以來都是肝癌臨床治療的難題。由于中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)惡性腹水病因病機(jī)的不同認(rèn)識(shí)，產(chǎn)生了不同的中西醫(yī)結(jié)合治療形式：有中藥湯劑口服與腹腔穿刺引流、利尿劑的聯(lián)合，中藥湯劑口服與腹腔內(nèi)化療的聯(lián)合，中成藥腹腔灌注與西醫(yī)常規(guī)治療的聯(lián)合，中藥塌漬及針灸與腹腔內(nèi)化療的聯(lián)合等，均可達(dá)到提高療效、延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量的目的。但也存在收集病例數(shù)較少，缺少系統(tǒng)性、前瞻性的臨床研究報(bào)告，所以應(yīng)致力于深入挖掘和總結(jié)中醫(yī)經(jīng)方的內(nèi)治法、外治法、不同藥物劑型等中醫(yī)特色診療技術(shù)在腫瘤疾病治療中的優(yōu)勢(shì)，以完善原發(fā)性肝癌腹水的中西醫(yī)治療方法。