何敏 劉志強 蔣玲霞

[摘要]急性腦梗死是我國發(fā)病率最高的腦血管病，常表現(xiàn)為偏癱、失語、口齒含糊、吞咽困難、飲水嗆咳等，藥物治療的效果多欠佳，常預(yù)后不良。針灸治療急性腦梗死在我國已有幾千年歷史，被證實為治療急性腦梗死安全、有效、可靠的方法。而電針療法是現(xiàn)代電刺激與針灸療法相結(jié)合的產(chǎn)物，能有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況，改善患者的預(yù)后，因此能有效治療急性腦梗死。但采用電針療法治療急性腦梗死，該如何選擇針刺方法、針刺穴位，何時啟動針刺，如何選擇電針波形及頻率尚無共識。本文將針對上述問題逐一進行闡述，并對電針療法治療急性腦梗死的作用機制進行探討，對目前存在的問題進行歸納，對未來進行展望。

[關(guān)鍵詞]電針療法;急性腦梗死;針灸治療;研究進展

[中圖分類號] R245.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0016-05

[Abstract] Acute cerebral infarction is the most common cerebrovascular disease in China. It often manifests as hemiplegia， aphasia， vague mouth， dysphagia， cough in drinking water， etc. The curative effect of drug treatment is poor， and the prognosis is often poor. Acupuncture and moxibustion treatment of acute cerebral infarction has a history of thousands of years in China， which has been proved to be a safe， effective and reliable method for the treatment of acute cerebral infarction. Electro-acupuncture therapy is a combination of modern electrical stimulation and acupuncture therapy， which can effectively improve the neurological deficit and prognosis of acute cerebral infarction， so it can effectively treat acute cerebral infarction. However， there is no consensus on how to choose acupuncture methods， acupoints， when to start acupuncture， and how to choose the waveform and frequency of electro-acupuncture in the treatment of acute cerebral infarction. This article will elaborate the above problems one by one， and discuss the mechanism of electro-acupuncture therapy in the treatment of acute cerebral infarction， summarize the existing problems， and look forward to the future.

[Key words] Electro-acupuncture therapy; Acute cerebral infarction; Acupuncture and moxibustion therapy; Research progress

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）又稱急性缺血性腦中風，是我國最常見的腦血管病，其發(fā)病率、致殘率、致死率長期居高不下[1]，嚴重威脅人們的健康。我國自古代始采用針灸療法治療ACI，最早的文獻記載見于《內(nèi)經(jīng)》，其后的《普濟方》《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》等均對針灸治療中風進行了詳細的描述，取得了良好療效，因此針灸被公認為治療ACI的有效方法[1]。而電針療法是現(xiàn)代電刺激與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合的產(chǎn)物，是在針刺選穴、得氣后加用電針儀，通過電刺激加強針感，對局部穴位進行節(jié)律性刺激而發(fā)揮作用，且對刺激強度、刺激量客觀可控的針灸法[2]已被廣泛運用于ACI的治療。既往大量中醫(yī)臨床及基礎(chǔ)研究均證實，電針療法是治療ACI安全、有效、可行的方法[1，3-5]。本文現(xiàn)對電針療法治療ACI的研究進展進行歸納、總結(jié)，對電針治療ACI的針刺方法、穴位、電針波形和頻率、針刺時機及作用機制等問題進行綜述、探討，為該病的診治提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1針刺方法的選擇

常見的針刺方法包括頭針、體針、頭針合體針、舌針、特色針法等。頭針又稱頭皮針，是一種在頭部特定穴線進行針刺，防病治病的針灸方法。而體針是指使用毫針針刺十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴進行治療。舌針是指通過針刺舌體上的特定穴位治療疾病的針刺法。特色針法是各大醫(yī)學(xué)大家根據(jù)自身經(jīng)驗自創(chuàng)的針刺法，包括“通腦活絡(luò)針刺法”“原絡(luò)配穴法”及石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅針刺法”等，特色針法中臨床運用最廣泛的是“醒腦開竅針刺法”。中醫(yī)學(xué)認為，頭針可直達病所，直接刺激諸陽之會，具有開竅醒腦，通腦活絡(luò)之功效;體針可疏通氣血經(jīng)脈，調(diào)補肝腎陰陽;舌針疏筋通絡(luò)、活血止痛。

在針刺取穴時，頭針合體針是運用最多的針刺法，有效率也最高。廖慶紅等[6]采用頭體針結(jié)合的方法（頭針取患側(cè)頂顳前斜線，配頂中線、頂旁1線，體針上肢取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷，下肢取環(huán)跳、委中、血海、梁丘、足三里、豐隆、三陰交、解溪）治療68例ACI患者，將患者隨機分為治療組、對照組，均治療1個月，其中治療組患者給予針刺+早期康復(fù)訓(xùn)練，而對照組患者給予常規(guī)藥物治療，結(jié)果治療組患者的神經(jīng)功能缺損量表（MESSS）評分明顯低于對照組，而Barthel指數(shù)（BI）評定量表評分、Fugl-Meyer評測法（FMA）評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組療效更佳。而馬艷娣[7]在早期針灸康復(fù)治療ACI后偏癱的臨床觀察中，納入100例ACI患者作為研究對象，采用頭針、體針相結(jié)合的方法治療ACI患者，頭針選擇運動感覺區(qū)進針，發(fā)生軟癱的取足三里、手三里、三陰交、合谷、曲池、血海等穴位，對于發(fā)生硬癱只伸不屈型選擇內(nèi)關(guān)、尺澤、合谷、三陰交、陰陵泉等穴位，對只屈不伸者取肩髃、天井、曲池、風市、昆侖、陽陵泉等穴位，頭針合體針法聯(lián)合藥物治療組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分明顯低于單給予藥物治療組，而日常生活能力評定量表（ADL）評分、臨床總有效率明顯高于單給予藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

另楊紅玲等[2]在針刺治療腦卒中后輕度認知障礙的研究進展中闡述：舌針可增加腦血流，改善腦缺血，促進語言功能的恢復(fù)。肖艮等[8]在通腦活絡(luò)針刺法治療ACI的相關(guān)治療方案優(yōu)化的臨床觀察中，采用兩種頭針取穴方案，方案1：人中、風池（雙）、前神聰透懸厘;方案2：百會、四神聰、太陽（雙）、顳三針;另采用通腦活絡(luò)針法（頭針為主，體針為輔相結(jié)合）：前神聰透懸厘、太陽（雙）、風池（雙）、百會、四神聰、顳三針、人中分別在以上各組頭針取穴基礎(chǔ)上，聯(lián)用體針輔穴肩骼、曲池、手三里、外關(guān)、通里、合谷，環(huán)跳、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖，每組包含60例患者，共治療180例ACI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以頭針、體針相結(jié)合的通腦活絡(luò)針法組，其患者的NIHSS評分、FMA評分、ADL評分均優(yōu)于上述單用頭針組，其療效最佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而鄭娟等[9]采用醒腦開竅法治療ACI患者，對其炎性反應(yīng)遞質(zhì)、神經(jīng)功能及超早期腦氧代謝的影響進行研究，研究共納入100例ACI患者，隨機將患者分為常規(guī)治療組、常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組，比較兩組患者治療前后的NIHSS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組患者的NIHSS評分明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示常規(guī)治療+醒腦開竅針刺對ACI患者的神經(jīng)功能缺損有良好的改善作用。

因此，在針刺方法的選擇上，應(yīng)根據(jù)患者病情、癥狀等進行辯證，可采用頭針合體針、舌針、通腦活絡(luò)針刺法、醒腦開竅針刺法等多種針刺法治療ACI。

2針刺穴位的選擇

研讀晉代至清代具代表性的多部醫(yī)學(xué)著作、醫(yī)案等古文獻，發(fā)現(xiàn)選穴頻次最高的腧穴是百會、合谷、曲池、足三里、肩髃[10]。劉榮[10]通過研究針灸治療中風選穴規(guī)律的古文獻發(fā)現(xiàn)，選穴具有一定的傾向性，頭面部多選百會、水溝、頰車、地倉、廉泉等，而上肢多取肩髃、曲池、合谷、手三里等，下肢多取足三里、陽陵泉、三陰交、絕骨、風市等。張義等[11]通過研究現(xiàn)代針灸治療中風偏癱的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)以局部選穴及循經(jīng)選穴為主，循經(jīng)選穴以合谷、肩髃、足三里、曲池等手足陽明經(jīng)最多，局部取穴以肢體腧穴為主。國內(nèi)學(xué)者大多認同，腦梗死急性期，多注重開竅醒腦，多選督脈、頭面部穴位，而腦梗死恢復(fù)期、后遺癥期，多進行辨證，據(jù)癥狀選穴[10-11]。

3針刺啟動時機的選擇

關(guān)于ACI后何時啟動針刺治療，有學(xué)者認為腦梗死后應(yīng)早期給予針刺治療，可早期改善腦血流、預(yù)后及神經(jīng)功能缺損。而另外一部分學(xué)者認為，腦梗死后急性期內(nèi)立即給予針刺治療，療效并不確切，且安全性尚待考究。目前學(xué)術(shù)界并無共識，尚無定論，各大學(xué)派百家爭鳴[12-15]。

牛昱光[12]通過篩查1337篇針灸治療中風病的文獻發(fā)現(xiàn)：針灸治療腦梗死恢復(fù)期及后遺癥期的報道明顯多于治療腦梗死急性期，且腦梗死恢復(fù)期、后遺癥期的治療有效率更高。而毛平[13]通過多中心、隨機對照臨床試驗研究缺血性中風的最佳針刺時間窗發(fā)現(xiàn)，ACI后12 h～1周為最佳針刺時間。文奎等[14]在醒腦開竅針法不同應(yīng)用時機對ACI患者認知功能障礙影響的研究中，共納入66例ACI患者，分別在ACI后24 h內(nèi)、7、14 d時，給予醒腦開竅針刺法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺療法的最佳介入時機為ACI后7 d內(nèi)，能有效改善ACI患者的神經(jīng)功能缺損，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。李繼英等[15]在考察通腦活絡(luò)針療法對ACI患者的BI、NIHSS評分影響的研究中發(fā)現(xiàn)，6 h內(nèi)啟動針刺組患者，其90 d時BI>95分的百分比高于降纖治療組，而NIHSS評分低于降纖治療組，而這種差異在6～48 h啟動針刺組及48 h～14 d啟動針刺組中并不存在。

因此，關(guān)于針刺療法介入的時機，大部分學(xué)者認為ACI 7 d內(nèi)實施針刺療效最佳，也有部分學(xué)者認為發(fā)病后6 h內(nèi)即應(yīng)給予針刺治療。

4電針波形、頻率的選擇

電針療法的常用波形為連續(xù)波、斷續(xù)波、疏密波。連續(xù)波，顧名思義，頻率單一固定，給予穴位連續(xù)刺激。而斷續(xù)波，是自動、規(guī)律的時斷、時續(xù)。疏密波是疏波和密波的組合波形，兩者相互交替。陳玄等[16]通過疏密波和連續(xù)波電針脈沖刺激的針感特征比較發(fā)現(xiàn)，連續(xù)波產(chǎn)生的針感，容易耐受，而在頭部給予斷續(xù)波，患者較難耐受，因此兩者均不最適用于ACI患者。而葉笑然等[17]通過對不同頻率電針刺激信號的針感與時間的關(guān)系進行研究發(fā)現(xiàn)，疏密波在人體的抗電針針感的作用以頭面部最突出，因此疏密波適用于電針治療的ACI患者。肖艮[18]亦通過對電針不同波形、頻率治療ACI的研究認為，疏密波在治療時所產(chǎn)生的興奮作用接近人體生物電，能改善患者的血液循環(huán)及能量代謝，因此更適用于治療腦梗死。

電針療法連續(xù)波、斷續(xù)波的頻率多為2、50、100 Hz，而疏密波的頻率多為2/10、10/50、20/100 Hz。肖艮等[8]在通腦活絡(luò)針刺法治療ACI的治療方案優(yōu)化的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，采用通腦活絡(luò)針法，加用100 Hz的電針，可獲得最佳的NIHSS評分、FMA評分及ADL評分。張暉等[19]在頭針通腦活絡(luò)法優(yōu)化治療ACI的效果觀察中，共納入90例ACI患者，對頭針選穴、電針參數(shù)兩個因素，3個不同水平，共9組不同搭配組合方案，經(jīng)多重比較發(fā)現(xiàn)，頻率為20/100 Hz的疏密波，能最大程度改善患者的NIHSS評分、FMA評分及ADL評分等，能最有效改善患者的神經(jīng)功能缺損。另肖艮[18]對電針不同波形、頻率搭配組合方案治療ACI的研究中發(fā)現(xiàn)，20/100 Hz頻率的電針能明顯改善ACI患者的NHISS評分。

因此治療ACI的電針波形，可優(yōu)先考慮疏密波，頻率可考慮20/100 Hz。

5電針療法治療ACI的作用及影響

5.1對神經(jīng)功能缺損的改善作用

神經(jīng)功能缺損是評價ACI病情嚴重程度及預(yù)后的重要指標。大量研究表明，電針療法可積極改善患者的神經(jīng)功能缺損，而評價神經(jīng)功能缺損的常見評分包括神經(jīng)功能缺損量表（neurological deficit scale，NDS）評分、FMA評分，ADL評分、NIHSS評分、BI指數(shù)、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度標準（CNFDS）評分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分、Berg平衡量表（BBS）評分等。胡海冰等[3]通過電針療法對ACI偏癱患者的研究中發(fā)現(xiàn)，電針+藥物組治療后，患者的NDS評分下降75%以上，而FMA評分、ADL評分增加90%以上。而李繼英等[15]在通腦活絡(luò)針刺療法對ACI患者BI指數(shù)、NIHSS評分影響的研究中，發(fā)現(xiàn)電針組患者90 d的BI指數(shù)評分明顯高于降纖藥物治療組，療效與溶栓組無差別，而NIHSS評分明顯低于降纖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。方美鳳等[4]在神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療ACI吞咽障礙的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)常規(guī)訓(xùn)練配合神經(jīng)肌肉刺激治療+電針治療較常規(guī)訓(xùn)練配合神經(jīng)肌肉刺激治療，患者的NIHSS評分更低，而BI指數(shù)更高，能最大程度改善患者的神經(jīng)功能缺損，改善患者的日常生活能力和吞咽功能。梁艷桂等[5]在肌電生物反饋療法聯(lián)合電針治療ACI后運動障礙的研究中，發(fā)現(xiàn)電針療法能減低患者的CNFDS評分，提高MBI評分及BBS評分。

5.2對血清炎癥因子、細胞因子的影響

近年大量臨床研究發(fā)現(xiàn)電針療法對血清炎性因子頗有影響，現(xiàn)逐一概述。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細胞生長因子，是腦卒中重要的預(yù)后指標。而缺氧誘導(dǎo)因子（HIF-1a）作為腦細胞缺氧過程中的核心調(diào)控因子和VEGF的上游因子，在大腦缺血缺氧后的血管新生中，起著重要的調(diào)控作用。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是對神經(jīng)元具有保護作用的蛋白，能直接反映腦梗死的嚴重程度。肖云等[1]在電針對急性期腦梗死患者血清HIF-1a、VEGF水平影響的研究中發(fā)現(xiàn)，電針治療ACI，可顯著降低患者HIF-1a的表達，促進VEGF的表達，能更有效改善患者的神經(jīng)功能。孫志欣等[20]在電針療法對ACI的臨床療效及對血清VEGF、NSE影響的研究中，發(fā)現(xiàn)電針組患者治療后1、2周的血清VEGF水平明顯高于藥物治療組，而NSE水平明顯低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。方美鳳[21]在電針對ACI患者血清NSE含量及神經(jīng)功能缺損影響的研究中，同樣闡述電針聯(lián)合藥物治療組患者治療后的血清NSE水平較單用藥物治療組明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。上述研究結(jié)果均說明電針療法可降低血清NSE水平。另腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是在ACI患者神經(jīng)損傷、凋亡中發(fā)揮重要作用的炎癥細胞因子。吳家輝等[22]在針灸聯(lián)合康復(fù)理療對ACI患者腦部血流供應(yīng)及炎性因子影響的研究中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物治療聯(lián)合康復(fù)理療基礎(chǔ)上，加用針灸治療，能更加有效降低患者的血清TNF-α等炎癥因子的水平。

因此電針療法治療ACI，可明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損，并對血清中的各種炎癥因子、細胞因子產(chǎn)生影響，間接調(diào)控及反映患者的病情。

6電針療法治療ACI的作用機制

大量研究發(fā)現(xiàn)：電針療法能有效減輕患者的顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，保護血腦屏障，抑制腦細胞凋亡，減輕腦水腫，改善缺血再灌注損傷，改善腦血流，改善神經(jīng)功能缺損。邢東等[23]在電針預(yù)處理對大鼠腦缺血損傷后腦內(nèi)炎癥反應(yīng)及核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）影響的研究中發(fā)現(xiàn)，電針能降低患者的髓過氧化物酶活性，抑制NF-κB核轉(zhuǎn)位，減輕顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，且能升高抑炎因子水平，降低促炎因子水平，改善缺血再灌注損傷，改善神經(jīng)功能缺損。而楊紅玲等[2]在針刺治療腦卒中后輕度認知障礙的研究中發(fā)現(xiàn)：電針能對卒中后損傷的腦組織進行修復(fù)，減輕腦缺血時腦電活動的抑制，促進缺血再灌注后腦電活動的恢復(fù)，減輕海馬缺血。Jung等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)，電針預(yù)刺激能減輕顱內(nèi)血腦屏障破壞，減輕腦水腫，改善缺血性腦損傷，改善神經(jīng)功能。范茜茜等[25]通過電針對大鼠腦缺血再灌注損傷后細胞凋亡相關(guān)基因B細胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）、Bax表達影響的研究發(fā)現(xiàn)，電針可通過促進Bcl-2蛋白，抑制Bax蛋白的表達，減輕腦細胞水腫，抑制腦細胞凋亡，從而改善神經(jīng)功能。Wang等[26]認為，采用針灸治療ACI，可刺激腦皮質(zhì)運動中樞，改善損傷部位血液循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力，降低致殘率。而Klein等[27]認為，針灸療法可促進神經(jīng)元興奮，促進新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路的建立。梁超等[28]通過研究認為，電針能有效增加腦血流，促進微血管內(nèi)皮細胞增生，促進顱內(nèi)血管新生，減少腦缺血損傷，保護腦組織。

7小結(jié)及展望

中醫(yī)學(xué)認為，腦為元神之府，ACI屬于“中風”“卒中”的范疇。中風為腦絡(luò)閉阻不通、清竅失靈、神無所附，形成與氣血不暢、筋脈失去濡養(yǎng)相關(guān)[4]，為人體氣血逆亂，風、火、痰、瘀痹阻于腦而發(fā)生。我國現(xiàn)已步入老齡化社會，ACI的發(fā)病率逐年攀升，具有高復(fù)發(fā)率、高致死、高致殘率的特點，藥物治療ACI的效果欠佳。而針灸療法治療ACI，在我國已有悠悠幾千年的歷史，是治療ACI的有效方法。電針療法作為一種新興的針灸治療方法，是現(xiàn)代電刺激與針灸療法相結(jié)合的產(chǎn)物，已被廣泛運用于治療ACI，治療效果確切。

電針療法治療ACI，在針刺方法的選擇上，建議根據(jù)病情、癥狀等進行辯證辨推薦采用頭針合體針法、舌針治療，必要時可給予特色針法如通腦活絡(luò)針刺法、醒腦開竅針刺法等治療。在針刺穴位的選擇上，腦梗死急性期多注重開竅醒腦，多選督脈、頭面部穴位，而腦梗死恢復(fù)期、后遺癥期，多進行辨證，據(jù)癥狀選穴。而在啟動針刺的時機上，大多認為ACI 7 d內(nèi)治療效果最佳，部分學(xué)者認為發(fā)病后6 h內(nèi)即應(yīng)給予針刺治療，且多推薦頻率20/100 Hz疏密波進行治療。其次，電針療法可有效減輕顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，抑制腦細胞凋亡，減輕腦水腫，改善腦血流，改善缺血再灌注損傷，保護血腦屏障，改善神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。另電針療法可顯著降低血清HIF-1a、NSE、TNF-1α水平，增加VEGF的表達，能有效調(diào)控血清炎癥因子表達，可有效改善NDS評分、FMA評分、ADL評分、NIHSS評分、Barthel指數(shù)等，積極改善神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。

既往關(guān)于電針療法治療ACI，如何選擇針刺方法，如何選擇針刺穴位，何時啟動針刺，采用何種電針波形及頻率等缺乏統(tǒng)一的共識，且對電針作用機制的研究多局限在基礎(chǔ)研究或小樣本量的臨床研究中，上述均為目前電針療法治療ACI存在的問題，尚需多中心、大樣本量、隨機雙盲、臨床對照試驗進一步完善和論證。

綜上所述，電針療法作為治療ACI的有效針灸方法，值得推崇，有待進一步傳承、發(fā)掘及探討。

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（收稿日期：2019-07-08 ?本文編輯：孟慶卿）