蔡娟 神學(xué)慧 李葉芳

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)位于江蘇省西南部，地處長(zhǎng)江與京杭大運(yùn)河的交匯處，依據(jù)全國(guó)瘧疾流行區(qū)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)屬于二類(lèi)縣，為歷史上間日瘧流行區(qū)。20世紀(jì)60～70年代曾發(fā)生過(guò)數(shù)次大的暴發(fā)流行，給人民群眾的身體健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)重影響，在歷經(jīng)多個(gè)階段的反復(fù)防治后，瘧疾流行得到了有效控制，瘧疾流行程度呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)[1,2],90年代至今全區(qū)瘧疾發(fā)病率降至1/10萬(wàn)以下，于2000年通過(guò)江蘇省基本消滅瘧疾達(dá)標(biāo)考核。2010年以來(lái)依據(jù)《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010-2020年)》提出的到2020年全國(guó)實(shí)現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)[3～5]，開(kāi)展了瘧疾消除工作，于2016年通過(guò)了江蘇省消除瘧疾達(dá)標(biāo)考核，現(xiàn)將考核評(píng)估結(jié)果分析如下。

內(nèi)容與方法

一、評(píng)估內(nèi)容

1.資料審核

對(duì)區(qū)瘧疾防治工作自評(píng)報(bào)告以及2010年以來(lái)消除瘧疾工作相關(guān)資料進(jìn)行審核，重點(diǎn)核查區(qū)級(jí)消除瘧疾規(guī)劃(或?qū)嵤┓桨?、?xì)則)、工作計(jì)劃、總結(jié)等。

2.瘧疾疫情審核

查閱和核實(shí)區(qū)2013～2015年國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理網(wǎng)報(bào)和寄生蟲(chóng)病信息專(zhuān)報(bào)系統(tǒng)瘧疾疫情資料，包括瘧疾病例發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、診斷、治療和流行病學(xué)調(diào)查與處置等資料。查閱最后1例本地感染瘧疾病例以及主動(dòng)病例偵查的資料。

3.消除措施

核查2010年以來(lái)鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃過(guò)程中的各項(xiàng)原始資料，如各瘧疾鏡檢站發(fā)熱病人的血檢和血片復(fù)審、病例報(bào)告與治療、個(gè)案調(diào)查與疫點(diǎn)處置等資料。

4.現(xiàn)場(chǎng)考核

鏡檢技能考核：從區(qū)疾病預(yù)防控制中心、轄區(qū)內(nèi)1所綜合醫(yī)院和50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各抽取1名檢驗(yàn)人員進(jìn)行瘧原蟲(chóng)顯微鏡檢查技能考核。

瘧疾診治知識(shí)考核：從轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽取至少10名臨床醫(yī)生進(jìn)行瘧疾診治知識(shí)考核。每人20題，考核瘧疾的病原、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與診斷、治療等方面的知識(shí)。

血片復(fù)核：抽取30張近3年內(nèi)檢測(cè)的陰性血片，對(duì)判讀結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并對(duì)血片的制作和染色質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)。

現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)區(qū)疾病預(yù)防控制中心和轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，重點(diǎn)查看近3年門(mén)診日志和血檢登記簿，了解發(fā)熱病人血檢、瘧疾病例診斷治療、病例管理和疫情報(bào)告等情況。

二、考核評(píng)估結(jié)果判定

按照國(guó)家《消除瘧疾考核評(píng)分表》，對(duì)被考核評(píng)估地區(qū)消除瘧疾工作進(jìn)行考評(píng)并計(jì)分?？己丝偡制渲斜Ｕ洗胧?、消除措施、現(xiàn)場(chǎng)考核各占15分、35分、50分，考核得分達(dá)到85分及以上為通過(guò)考核評(píng)估。

結(jié) 果

一、資料審核

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)瘧疾防治歷程、瘧疾疫情分析、2010年以來(lái)的瘧疾傳染源管理和血檢等資料完整，每年均有有消除瘧疾的瘧防經(jīng)費(fèi)；區(qū)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位均專(zhuān)人負(fù)責(zé)消除瘧疾工作；消除瘧疾工作的年度計(jì)劃和總結(jié)資料齊全。

二、瘧疾疫情審核

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)2010～2016年網(wǎng)報(bào)和專(zhuān)報(bào)瘧疾實(shí)驗(yàn)室確診病例3例，均為境外感染的輸入病例，其中2010年寶堰鎮(zhèn)2例，自尼日利亞輸入；2011年谷陽(yáng)鎮(zhèn)1例，自赤道幾內(nèi)亞輸入。通過(guò)疫情審核，2010～2016年已連續(xù)7年沒(méi)有本地感染的瘧疾病人。

三、主動(dòng)病例偵查

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)最后1例本地感染間日瘧病例發(fā)生在2007年9月。區(qū)疾控中心對(duì)患者進(jìn)行了規(guī)范治療，并對(duì)疫點(diǎn)開(kāi)展了處置，經(jīng)過(guò)追蹤觀察，該疫點(diǎn)無(wú)繼發(fā)病例出現(xiàn)。2015年7月，對(duì)發(fā)現(xiàn)的瘧疾病人所在村的201人進(jìn)行了主動(dòng)病例偵查，采制濾紙血開(kāi)展瘧原蟲(chóng)快速診斷試紙(RDT)檢測(cè)，結(jié)果均陰性。

四、消除措施

1.發(fā)熱病人血檢：2010～2016年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)15個(gè)瘧疾鏡檢站發(fā)熱病人瘧原蟲(chóng)血檢率為1.10%～1.29%，均超過(guò)規(guī)定的年血檢率不低于0.3%的要求；共復(fù)檢血片3 921張，3例陽(yáng)性血片全部復(fù)檢，陽(yáng)性片復(fù)檢率達(dá)100%，陰性血片復(fù)檢率為15.50%～17.72%，超過(guò)復(fù)檢率不低于10%的要求(表1)。

2.病例報(bào)告與疫點(diǎn)處置：鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)對(duì)2010～2016年網(wǎng)報(bào)3例國(guó)外輸入性瘧疾病例均及時(shí)進(jìn)行了網(wǎng)報(bào)、治療和流行病學(xué)調(diào)查，每個(gè)病例個(gè)案調(diào)查表均填寫(xiě)完整、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，并均按要求進(jìn)行了疫點(diǎn)處置。

五、現(xiàn)場(chǎng)考核

1.鏡檢技能考核：共抽取丹徒區(qū)疾病預(yù)防控制中心、區(qū)人民醫(yī)院和7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1名鏡檢人員(共9名)開(kāi)展了瘧疾鏡檢技能考核，得分均為20分(滿(mǎn)分20分)，合格率為100%。

2.瘧疾診治知識(shí)考核：共抽取丹徒區(qū)人民醫(yī)院4名和6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1名臨床醫(yī)師進(jìn)行了瘧疾診治知識(shí)考核，10名臨床醫(yī)師中8人得分20分(滿(mǎn)分20分)，1人19分，1人18分，合格率為100%。

3.血片復(fù)核：抽檢區(qū)疾控中心已復(fù)檢的30張陰性血片，結(jié)果判定正確的為30張，制作、染色合格的為29張，得分9.75分(滿(mǎn)分10分)。

4.現(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查區(qū)疾控中心、區(qū)人民醫(yī)院和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診日志、瘧疾血檢登記本等工作記錄，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瘧疾病例漏報(bào)、漏診和誤診情況，發(fā)熱病人血檢工作資料完備。

六、考核評(píng)估結(jié)果判定

按照國(guó)家《消除瘧疾考核評(píng)分表》，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)消除瘧疾考核評(píng)估總得分為99.45分，其中保障措施實(shí)得15分(規(guī)劃方案6分、機(jī)構(gòu)人員9分)、消除措施實(shí)得35分(個(gè)案調(diào)查7分、病例報(bào)告與治療8分、疫點(diǎn)處置5分、病例核實(shí)5分、發(fā)熱病人血檢10分)，現(xiàn)場(chǎng)考核實(shí)得49.45分(血片復(fù)核9.75分、瘧疾診治知識(shí)20分、鏡檢技能19.7分)。

表1 2010～2016年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)發(fā)熱病人瘧原蟲(chóng)血檢、復(fù)檢結(jié)果

討 論

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)自2010年啟動(dòng)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃以來(lái)，結(jié)合本地瘧疾流行特點(diǎn)和防控能力狀況，及時(shí)制訂了《丹徒區(qū)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010-2020年)》，采取切實(shí)可行防治策略：①注重防治體系建設(shè)。瘧防隊(duì)伍和防治網(wǎng)絡(luò)的健全是取得瘧防成效的基本保障因素，丹徒區(qū)不斷充實(shí)瘧防人員，并及時(shí)對(duì)瘧防人員進(jìn)行了有步驟、有系統(tǒng)的培訓(xùn)，使人員和技術(shù)力量不斷更新與強(qiáng)化，保障了消除瘧疾工作深入、持久和有效開(kāi)展。②加強(qiáng)傳染源控制和管理。每年在流行季節(jié)對(duì)“三熱”病人開(kāi)展瘧原蟲(chóng)血片鏡檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘧疾病例，并有針對(duì)性地開(kāi)展消除傳染源、抗復(fù)發(fā)、對(duì)疫點(diǎn)周?chē)巳侯A(yù)防服藥和疫點(diǎn)殺蟲(chóng)等“1-3-7”消除瘧疾模式[6]，有效地控制疫情的擴(kuò)散，鞏固瘧防成果。③加強(qiáng)流動(dòng)人口瘧疾防治。建立衛(wèi)生、教育、公安、商務(wù)、旅游等部門(mén)流動(dòng)人口瘧疾聯(lián)防聯(lián)控工作協(xié)作機(jī)制，開(kāi)展流動(dòng)人口瘧疾病例追蹤治療、重點(diǎn)人群的篩查和相關(guān)信息溝通等工作，做好流動(dòng)人口的疫情防控工作。④大力開(kāi)展健康教育。結(jié)合每年4月26日“全國(guó)瘧疾日”和“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生月”等活動(dòng)，采取多種形式，對(duì)公眾廣泛宣傳瘧疾防治知識(shí)和國(guó)家消除瘧疾政策，提高居民自我防護(hù)意識(shí)和參與瘧疾防治工作的積極性。通過(guò)實(shí)施以傳染源控制等為重點(diǎn)的綜合防治措施，瘧疾防治工作取得了新成效，并以99.45分通過(guò)了消除瘧疾達(dá)標(biāo)考核評(píng)估工作。

從此次消除瘧疾達(dá)標(biāo)考核評(píng)估工作中主要發(fā)現(xiàn)有兩方面的工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)：①血檢質(zhì)量需進(jìn)一步鞏固和提高。評(píng)估中發(fā)熱病人血檢質(zhì)量不高導(dǎo)致血片復(fù)核扣分，主要原因是個(gè)別檢驗(yàn)人員責(zé)任心欠缺導(dǎo)致，發(fā)熱病人血檢是當(dāng)前發(fā)現(xiàn)瘧疾病人的重要措施之一[7]，一旦因?yàn)檠獧z質(zhì)量下降，必然會(huì)導(dǎo)致瘧疾病人的漏診、誤診的現(xiàn)象發(fā)生。因此建議要進(jìn)一步加強(qiáng)鏡檢人員的培訓(xùn)，提高他們的責(zé)任心以及制片、讀片的水平。②存在主動(dòng)病例偵查主動(dòng)性不夠的現(xiàn)象。主動(dòng)病例偵查是消除瘧疾后監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是瘧疾診斷的一種主要技術(shù)手段[8，9]，如不積極開(kāi)展主動(dòng)病例偵查，勢(shì)必會(huì)對(duì)消除瘧疾后的不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人留下隱患，因此建議在消除瘧疾后要加大主動(dòng)病例偵查的力度。鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)雖然通過(guò)了消除瘧疾達(dá)標(biāo)考核評(píng)估工作，但由于我區(qū)瘧疾流行的條件并未從根本上發(fā)生改變，傳播環(huán)節(jié)尚未徹底阻斷，尤其是近年來(lái)隨著對(duì)外國(guó)際交流和勞務(wù)輸出的增加，輸入性瘧疾病例時(shí)有發(fā)生，全區(qū)2001～2018年報(bào)告的16例瘧疾病例中[1，2]，輸入性病例占瘧疾總病例數(shù)的56%，其中國(guó)外輸入性病例中還有一部分為間日瘧，給消除瘧疾帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，要鞏固消除瘧疾成果依然任重道遠(yuǎn)[10～12]。