張軍會，徐艷琴，尹德胤

(1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061； 2. 南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473015； 3. 南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473024)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，國外的流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率高達(dá)5%～15%，且有50%患者復(fù)發(fā)[1]。最近的調(diào)查顯示，我國成人尿石癥患病率為6.50%，男性多于女性，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，南方高于北方[2]。結(jié)石形成的危險因素多且復(fù)雜，但隨著社會發(fā)展而變化，目前仍未明了，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。腎結(jié)石以腰酸脹痛或活動時的隱痛、鈍痛為主要表現(xiàn)，給患者帶來巨大痛苦，手術(shù)如經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)及URL體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是臨床最主要的治療方式，但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率仍然困擾臨床[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在預(yù)防腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)方面主要從解決外部因素(外因)入手，忽視了機(jī)體內(nèi)在因素(內(nèi)因)在腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)方面的決定作用。中醫(yī)采用“祛邪不傷正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則治療腎結(jié)石，在促進(jìn)排石、控制感染、改善癥狀、保護(hù)腎功能、預(yù)防復(fù)發(fā)方面均起到積極作用，得到臨床的廣泛認(rèn)可[4]。中醫(yī)重視機(jī)體內(nèi)在因素在腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)方面的決定作用，在實驗研究和臨床都證實中醫(yī)藥的確切效果，但仍然缺乏預(yù)防腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)較為系統(tǒng)的中醫(yī)理論研究。本研究筆者調(diào)查了腎結(jié)石術(shù)前、術(shù)后的證候要素，并對患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了隨訪，分析了證候要素與復(fù)發(fā)的關(guān)系，將為中醫(yī)藥預(yù)防腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)提供一定的理論支撐。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2013年3月至2014年12月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一、第二和第三附屬醫(yī)院共計262例符合要求的患者，其中男143例，女119例；年齡：<30歲51例，30～60歲168例，>60歲43例，平均年齡(42.85±10.63)歲；其中腎盞87例，腎盂69例，腎盂與輸尿管連接部106例；手術(shù)方式中PCNL54例，URL68例，ESWL96例，其他44例；結(jié)石成分為草酸鈣85例，尿酸鈣51例，磷酸鹽63例，磷酸磷灰石47例，其他16例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5(kg/m2)37例，18.5～24.5(kg/m2)127例，>24.5(kg/m2)98例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

可有疼痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛及壓痛等臨床表現(xiàn)，經(jīng)泌尿系X線平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、逆行尿路造影、B超檢查等檢查進(jìn)行確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

均經(jīng)輔助檢查確診為腎結(jié)石，并明確部位在腎盞、腎盂或腎盂與輸尿管連接部者；患者采用PCNL、URL、ESWL等手術(shù)方式治療；年齡18～70歲，男女不限；術(shù)前術(shù)后均有完整的中醫(yī)病史資料；術(shù)后經(jīng)KUB、IVU或B超等檢查結(jié)石陰性；患者同意隨訪，能溝通交流，并能提供詳細(xì)的地址、電話等信息資料。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并全身其他慢性疾病者；精神系統(tǒng)疾病、智力障礙不能正確回答問題或拒絕隨訪者。

2 方法

2.1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[4]《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[5]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]制定。標(biāo)實包括濕熱下注、氣滯和血瘀3個證型，本虛包括腎氣虛、腎陰虛和脾氣虛3個證型。

2.2 調(diào)查表格設(shè)計與填寫

證素調(diào)查表根據(jù)以上3個實證和3個虛證的主要癥狀、伴隨癥狀、舌脈等信息進(jìn)行歸類，除去相同癥狀，根據(jù)中醫(yī)術(shù)語規(guī)范[6]制定具體條目，包括人口學(xué)資料、癥狀、體征、舌、脈等條目。于術(shù)前和術(shù)后1個月填寫“證素調(diào)查表”。復(fù)發(fā)調(diào)查表格除證素和人口學(xué)資料采集外，還包括復(fù)發(fā)時間、復(fù)發(fā)癥狀、體征、B超等檢查結(jié)果。術(shù)后進(jìn)行24個月的隨訪，若復(fù)發(fā)則終止隨訪，并填寫“復(fù)發(fā)調(diào)查表格”。

2.3 質(zhì)量控制

調(diào)查員為中級中醫(yī)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并熟練掌握調(diào)查方案、信息采集標(biāo)準(zhǔn)、填表說明等。預(yù)先進(jìn)行25例的小樣本證候調(diào)查，根據(jù)專家論證結(jié)果，修訂調(diào)查表格，增強(qiáng)臨床的可操作性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

2.4 證候要素判定

證候判定由2名中醫(yī)副主任醫(yī)師或副教授以上職稱者分別進(jìn)行單獨(dú)判定。若2者不一致，再增加1名中醫(yī)副主任醫(yī)師或副教授進(jìn)行判定，對3個人判定結(jié)果進(jìn)行商定以確定證素。

2.5 復(fù)發(fā)定義

術(shù)后隨訪經(jīng)KUB或IVU或B超等證實腎結(jié)石，視為復(fù)發(fā)。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析，證素或證素組合采用構(gòu)成比進(jìn)行描述，復(fù)發(fā)的原因采用多因素 Logistic 回歸分析。

3 結(jié)果

3.1 262例腎結(jié)石患者術(shù)前證素分布情況

表1～3顯示，262例患者中單一證素者127例占48.47%，2種證素者86例占32.82%，3種證素者49例占18.70%。單一證素中以腎氣虛、濕熱下注和血瘀最為常見，分別占32.28%、25.98%和15.60%。2種證素出現(xiàn)比例較均衡，占三位比例分別是腎氣虛+濕熱下注(18.60%)、腎氣虛+血瘀(16.28%)和濕熱下注+氣滯(15.12%)。3種證素組合中以濕熱下注+氣滯+血瘀、腎氣虛+氣滯+血瘀和腎氣虛+濕熱下注+血瘀最為常見，分別占26.53%、20.41%和16.33%。

262例腎結(jié)石患者中純虛證為86例占32.82%，純實證110例占41.98%，虛實夾雜66例占25.19%。腎氣虛出現(xiàn)122例占45.56%，濕熱下注出現(xiàn)106例占40.46%，血瘀出現(xiàn)96例占36.64%，氣滯出現(xiàn)59例占22.52%，脾氣虛出現(xiàn)38例占14.50%。

表1 127例腎結(jié)石患者術(shù)前單一證素分布情況

表2 86例腎結(jié)石患者術(shù)前兩種證素組合情況

表3 49例腎結(jié)石患者術(shù)前3種證素組合情況

3.2 262例腎結(jié)石患者術(shù)后證素分布情況

表4顯示，術(shù)后1個月141例為空白證素占53.82%，有81例患者出現(xiàn)單一證素占30.92%，有40例患者出現(xiàn)2種證素組合占15.27%，無3種證素患者。121例出現(xiàn)證素患者中，純虛證66例占54.54%，純實證29例占23.97%，虛實夾雜26例占21.49%。其中腎氣虛出現(xiàn)64例占52.89%，濕熱下注出現(xiàn)24例占19.83%，血瘀出現(xiàn)26例占21.48%。

表4 262例腎結(jié)石患者術(shù)后證素分布情況

3.3 262例腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況

262例腎結(jié)石患者術(shù)后隨訪5～32個月，平均(20.75±6.13)個月；復(fù)發(fā)59例，復(fù)發(fā)率22.51%；復(fù)發(fā)時間為術(shù)后4～29個月，平均時間(17.36±8.04)個月。

3.4 證候要素影響腎結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析

表5顯示，經(jīng)多因素的回歸分析顯示，濕熱下注和腎氣虛與腎結(jié)石復(fù)發(fā)關(guān)系密切，是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，其他氣滯、血瘀、腎陰虛和脾氣虛與腎結(jié)石的復(fù)發(fā)關(guān)系不密切。

表5 證候要素影響腎結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腎結(jié)石的形成機(jī)制仍然不清，可能與體內(nèi)水鉀鎂、草酸、鈣、胰島素、維生素等物質(zhì)的代謝異常、尿路梗阻、感染、泌尿道異物以及遺傳、環(huán)境、飲食和醫(yī)源性等多種因素有關(guān)。調(diào)查顯示，年齡、肥胖程度、飲酒狀況、飲用水源、飲用水煮沸、食豆類制品、食動物內(nèi)臟及既往有腎炎、泌尿系結(jié)石史等多種生活因素對腎結(jié)石發(fā)病有影響[7]。

中醫(yī)將腎結(jié)石歸為石淋、腰痛等范疇，多因先天稟賦不足、腎氣素虛，或因久病耗傷腎陽、素食辛熱肥甘厚膩、濕熱內(nèi)生，或復(fù)感濕熱之邪、內(nèi)傳膀胱以及膀胱氣化不利、濕熱蘊(yùn)結(jié)化石所致[4,8]。《諸病源候論·諸淋病候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。又云：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石”“腎為熱所乘，則成淋，腎虛則不能制石，故淋而出石”?！兜は姆ā芬蔡岬健爸T淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也”?！度彘T事親·沙石淋》云：“……故熱在脬中。下焦為之約，結(jié)成沙石，如湯瓶煎煉日久，熬成湯堿”。腎與膀胱氣化功能障礙，水液代謝失常停留聚集于下焦，濕濁郁而化熱，濕與熱結(jié)煎熬尿液化而為石；濕熱與砂石互結(jié)，水道不利則氣機(jī)不暢，氣機(jī)阻滯日久，血行受阻，阻滯在脈絡(luò)形成血瘀。飲食不節(jié)可傷脾敗胃，導(dǎo)致脾虛水濕內(nèi)?；療?；腎虛日久也可及脾，導(dǎo)致脾腎兩虛；或醫(yī)者日久運(yùn)用清利之法，損傷脾腎之陽，使氣虛推動乏力；七情過激化火損傷腎陰，或房勞耗精，陰虛而生內(nèi)熱，煎熬尿液成石[9]。

本研究筆者對于262例腎結(jié)石患者證候要素調(diào)查顯示，患者以單一證素為主占48.47%，而其中又以腎氣虛、濕熱下注最常見，分別占32.28%、25.98%。262例腎結(jié)石患者中純虛證占32.82%，純實證占41.98%，虛實夾雜證占25.19%。其中有腎氣虛表現(xiàn)者45.56%，有濕熱下注者40.46%，有血瘀者36.64%，有氣滯者22.52%?？梢娔I結(jié)石乃本虛標(biāo)實之證，本虛腎陽不足、腎陰不足、脾虛虧虛等，標(biāo)實為濕熱下注、氣滯、瘀血等。腎氣虛、濕熱下注為腎結(jié)石最主要的證候要素，二者單獨(dú)或復(fù)合出現(xiàn)，是結(jié)石形成的關(guān)鍵病機(jī)，臨床不可不察。

術(shù)后1個月，53.82%患者為空白證素，有30.92%出現(xiàn)單一證素，有15.27%的出現(xiàn)2種證素組合。在出現(xiàn)證素的患者中，純虛證54.54%，純實證23.97%，虛實夾雜證21.49%，其中腎氣虛出現(xiàn)率52.89%，濕熱下注出現(xiàn)率19.83%，血瘀出現(xiàn)率21.48%?？梢娛中g(shù)治療可使腎結(jié)石消失，也可使大部分患者的中醫(yī)證候要素消失，但并不能解決所有患者的證素，且腎氣虛表現(xiàn)更為突出，濕熱下注和血瘀等標(biāo)實依然存在。手術(shù)沒有完全解決導(dǎo)致腎結(jié)石之本，仍然存在腎結(jié)石復(fù)發(fā)的病理因素，因此腎結(jié)石術(shù)后還需要針對證素進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，以減少臨床的復(fù)發(fā)。

筆者進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，本組在平均時間(17.36±8.04)個月隨訪期間復(fù)發(fā)率為22.51%，復(fù)發(fā)率與唐桂良等[10]研究基本一致，高復(fù)發(fā)率仍然是臨床醫(yī)患雙方需要面臨的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎結(jié)石復(fù)發(fā)與外界環(huán)境、飲食習(xí)慣、結(jié)石未取凈、新陳代謝紊亂及術(shù)后感染等多種因素有關(guān)，因此改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是預(yù)防復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)措施，并應(yīng)積極祛除導(dǎo)致腎結(jié)石的其他危險因素[11]。本研究筆者通過證候要素影響腎結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析顯示，濕熱下注和腎氣虛與腎結(jié)石復(fù)發(fā)關(guān)系密切，是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵證素。因此要積極糾正術(shù)后患者的這些病理性證候要素，祛除引起腎結(jié)石復(fù)發(fā)的病理要素，預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上，從證候要素分析來看，腎結(jié)石為本虛標(biāo)實之證，濕熱下注和腎氣虛是最主要的病理證素，也是腎結(jié)石形成的關(guān)鍵；手術(shù)不能完全根除證素，術(shù)后腎氣虛更為突出；濕熱下注和腎氣虛是導(dǎo)致腎結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵證素，因此腎結(jié)石術(shù)后還需要針對證素進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，減少臨床的復(fù)發(fā)。