肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療體會(huì)

河南省臨潁縣人民醫(yī)院（462600）譚博 井文璽 韋二紅 王小磊 楊建華 陳原 田權(quán)威 毛成銀

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種常見的結(jié)石疾病，需要予以有效的手術(shù)治療。但由于技術(shù)條件的落后，以往僅能夠采用常規(guī)的肝切除治療，雖然能夠獲得一定的結(jié)石清除率，但是將會(huì)嚴(yán)重影響患者的機(jī)體健康[1]；隨著治療方式的不斷發(fā)展成熟，目前臨床醫(yī)生主要使用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)予以治療[2]，能夠獲得顯著的手術(shù)效果，本文將對此種治療手術(shù)體會(huì)進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2017年10月我院收治的78例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，男48例，女30例，年齡為37～62歲，平均年齡為（49.5±4.9）歲，其中11例患者為膽總管、肝總管結(jié)石，19例患者為左肝管結(jié)石，26例患者為右肝管結(jié)石，22例患者為左右肝管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超診斷均符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床標(biāo)準(zhǔn)；②未患有其他部位的結(jié)石癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法接受治療；②患有其他肝臟疾病?；颊呒覍僭诹私庀鄳?yīng)的治療方式后簽署知情同意書。

1.2 方法 選用STORZ電子腹腔鏡、OLYMPUS CHF-型膽道鏡，STORZ LITHOTRIPS-Y27080型液電碎石儀，之后做好各種手術(shù)前準(zhǔn)備。對患者予以氣管插管全麻，并使其采取平臥體位，于臍部切開長約1cm的切口，深至皮下深筋膜層，為患者建立氣腹，腹壓維持在12mmHg，將10mm30°的腹腔鏡置入腹腔中。于右上腹肋弓下緣與劍突下緣部位分別切開長約5mm與10mm的切口，并分別置入5mm與10mm的trocar，將膽囊三角切開，以便能夠充分顯示膽囊管、膽總管、肝總管、肝固有動(dòng)脈、門靜脈，使用4號絲線將膽總管予以雙重結(jié)扎，將膽囊管切斷后將膽囊管遠(yuǎn)端予以結(jié)扎，使用超聲刀將膽囊切除。將5mm的trocar置入穿刺器中對膽總管進(jìn)行刺破，抽取一定量的膽汁進(jìn)行檢測。使用電鉤將膽總管前壁切開，并使用剪刀將膽總管剪開至需要長度，并使用電鉤予以止血。將10mm的trocar置入膽道鏡，向下對十二指腸乳頭的開閉蠕動(dòng)與結(jié)石嵌頓情況進(jìn)行觀察，向上對左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況進(jìn)行觀察，若結(jié)石體積較小，則可使用取石網(wǎng)籃將其取出；若結(jié)石體積較大，則需要通過液電碎石術(shù)將其擊碎。在液電碎石術(shù)中，為確保臨床醫(yī)生能夠擁有清晰的手術(shù)視野，可不斷地注入生理鹽水，并且需要確保膽道鏡探條電極能夠順暢通過。在膽道鏡的輔助下，將電極接觸到結(jié)石后便可接通電極，并且盡量將電極放置于結(jié)石的中心部位，以便能夠獲得良好的碎石效果，但需要注意對膽總管的保護(hù)。在進(jìn)行碎石的過程中，需要及時(shí)使用生理鹽水對膽泥與碎石予以沖洗，以便能夠隨時(shí)獲得清晰的手術(shù)視野。待操作者的技術(shù)純熟后，可直接使用沖洗管將碎石沖出；如患者體內(nèi)的結(jié)石過多，并且無法于2h內(nèi)完全取凈，則需要在術(shù)后6周使用膽道鏡予以檢查時(shí)再次取出。術(shù)后臨床醫(yī)生需要使用膽道鏡對患者進(jìn)行良好的檢查，若無穿孔與出血等不良情況發(fā)生，則對切口進(jìn)行縫合，并留置24FT管，使用生理鹽水沖洗試漏陰性。最后將腹腔的膽汁與膽石吸凈，使用生理鹽水對腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，于Winslow孔附近放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 患者的一次性直接取凈膽道結(jié)石情況；患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包把研究得到的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，使用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料采用均數(shù)方差表示，兩組間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示且用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一次性直接取凈膽道結(jié)石情況經(jīng)檢測可知，一次性直接取凈膽道結(jié)石患者共71例，占比91.03%；其余7例患者在術(shù)后6周后經(jīng)膽道鏡檢查時(shí)經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈殘余結(jié)石，進(jìn)而獲得進(jìn)一步的取石效果。

2.2 患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 3個(gè)月后復(fù)查可知，11例患者發(fā)生膽道出血，占比14.10%；但未發(fā)生膽道穿孔、膽漏與手術(shù)死亡現(xiàn)象。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療具有較大難度，若僅采用常規(guī)的取石手術(shù)治療，則將無法獲得良好的取石效果，不僅患者將承受較高的復(fù)發(fā)率，同時(shí)為還將承受較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，為此需要對傳統(tǒng)的取石技術(shù)進(jìn)行不斷的改進(jìn)[3]。近年來雖然取石技術(shù)有所發(fā)展，但經(jīng)過諸多的臨床實(shí)踐后證明，仍然無法獲得良好的治療效果[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷成熟，目前臨床醫(yī)生主要使用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)予以治療，現(xiàn)將使用該種手術(shù)室方式治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的體會(huì)進(jìn)行如下探討。①臨床醫(yī)生需要明確患者的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。不論是何種手術(shù)，在術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢測能夠輔助醫(yī)生選擇適合的手術(shù)方式[5]。對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者而言，臨床醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí)，若單純的停留于患者是否存在結(jié)石階段，則將誘導(dǎo)醫(yī)生選擇錯(cuò)誤方式進(jìn)行治療，進(jìn)而將無法獲得有效的治療效果，因此需要對患者進(jìn)行嚴(yán)格的B超與MRI檢測，若有必要，還需要對患者予以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢測，以便能夠全面了解患者的實(shí)際病情，最終能夠有效的明確手術(shù)適應(yīng)證，并排除手術(shù)禁忌癥。②腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)的優(yōu)勢。同其他的腹腔鏡手術(shù)一般，該種手術(shù)方式無需對患者造成較大的創(chuàng)傷，因而能夠有效的縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，緩解患者的術(shù)后疼痛感。同時(shí)該種手術(shù)方式使用膽道鏡予以輔助，能夠?qū)崿F(xiàn)較為精準(zhǔn)的碎石，并且能夠?qū)δ懣偣芗捌渌M織形成良好的保護(hù)。除此之外，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后能夠?yàn)榛颊邍?yán)格使用抗生素，從而在較大程度上避免不良并發(fā)癥的發(fā)生，對患者而言具有較大的安全性。③腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)的要點(diǎn)與方式。在膽道鏡的輔助下，醫(yī)生能夠獲得清晰的手術(shù)視野，因而將不會(huì)產(chǎn)生較大的手術(shù)難度，但為確保手術(shù)的順利進(jìn)行，則手術(shù)操作人員仍然需要加強(qiáng)對如下要點(diǎn)的重視：①電極需要距離鏡端約3mm以上，以避免對膽道鏡造成不良損壞。②電極需要距離膽管壁約5mm以上，以便能夠獲得良好的碎石效果，并且能夠降低對膽總管的不良損傷。③為進(jìn)行有效的碎石，電極需要位于結(jié)石的中心位置。④為時(shí)刻獲得清晰的手術(shù)視野，手術(shù)過程中需要不斷地注入生理鹽水。⑤若患者的膽管發(fā)生感染現(xiàn)象，則需要對其予以良好的消毒后再行手術(shù)，以此加強(qiáng)對患者的保護(hù)。依據(jù)本項(xiàng)研究結(jié)果可知，一次性直接取凈膽道結(jié)石率高達(dá)91.03%，并且3個(gè)月后復(fù)查可知，膽道出血發(fā)生率僅為14.10%，主要原因在于此種手術(shù)方式能夠有效的為醫(yī)生提供清晰手術(shù)視野，進(jìn)而能夠進(jìn)行較為精準(zhǔn)的操作，加之在膽道鏡的輔助下能夠有效的對結(jié)石進(jìn)行擊碎與取出；同時(shí)術(shù)后醫(yī)生加強(qiáng)對患者的檢測，并進(jìn)行良好的消毒處理，因而有效的降低了并發(fā)癥發(fā)生率。對于未能夠一次性取石成功的患者，其可能因素在于體內(nèi)結(jié)石的數(shù)量較多，并且體積較大。

總之，本文認(rèn)為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有較高的安全性與有效性，但臨床醫(yī)生仍然需要加強(qiáng)對該種手術(shù)方式的研究，并且需要不斷提升操作技能。