首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接12月上）

教訓

李某患高血壓糖尿病多年，以往僅僅注重對血壓及其血糖的控制，而忽略高血壓糖尿病對腎臟的損傷。患者10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，沒有把高血壓藥物換成ACEI或ARB。5年前，我國多數(shù)醫(yī)院還不能做微量蛋白尿測定，僅能夠做尿常規(guī)檢查及腎功能檢查?；颊咴?年前就發(fā)現(xiàn)尿蛋白1～2個加號，并發(fā)現(xiàn)血肌酐不正常。李某開始出現(xiàn)貧血，說明李某已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全，可惜的是醫(yī)生們均未對此重視，沒有給予相應治療。由于忽略了高血壓糖尿病對腎臟的損傷，使患者腎功能逐漸惡化，最終發(fā)生尿毒癥。

目前對高血壓伴糖尿病治療的認識

微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，是糖尿病腎病的早期標志物，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。在沒有臨床干預的前提下，糖尿病腎病患者可從微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，最終進展為終末期腎病。若在糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時，醫(yī)生即進行有效的干預和治療，則有可能阻止病情向大量白蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā)展速度。故病史＞5年的1型糖尿病患者須定期進行尿微量白蛋白檢測；2型糖尿病患者在確診后，須立刻進行此項檢查，結果正常者也需每年重復該檢查。

高血壓糖尿病對腎臟的損傷最初是微量蛋白尿，如果醫(yī)生沒有對腎臟進行保護措施，以后患者出現(xiàn)蛋白尿，隨著時間的流逝，患者出現(xiàn)腎功能損害，貧血發(fā)生，繼而發(fā)生腎功能不全，最終形成尿毒癥。對于高血壓糖尿病患者，盡可能定期進行體檢，早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，是預防慢性腎臟病進展的關鍵。對于高血壓糖尿病患者，篩查腎臟損傷最經(jīng)濟實惠的手段就是尿常規(guī)檢查和腎臟B超。前者能夠反應整個泌尿系統(tǒng)是否存在微觀異常，后者則能夠了解泌尿系統(tǒng)是否存在新生物或結構異常。這兩項檢查安全無創(chuàng)，對設備要求低，基層醫(yī)院均可進行此項檢查。我國高血壓伴糖尿病患者中伴微量蛋白尿的比例高達42.9%，已經(jīng)表明微量白蛋白尿（MAU）不僅是腎臟損害的早期標記，也是全身內(nèi)皮細胞損害的標志，更是心血管事件的獨立危險因素。

高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的預測指標是微量白蛋白尿，微量白蛋白尿是高血壓人群發(fā)生心腦血管事件的預測指標。有證據(jù)表明，高血壓人群中微量白蛋白尿的發(fā)生率為30%～40%，且其發(fā)生與血壓控制程度和高血壓的病程相關。眾多循證醫(yī)學證據(jù)顯示，降低微量白蛋白尿有助于降低高血壓患者的心血管病風險并改善其預后。2014年高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識指出，微量蛋白尿的存在常常提示動脈粥樣硬化性心血管疾病的病理生理過程已經(jīng)啟動。微量蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志。高血壓糖尿病患者，會加重血管內(nèi)皮細胞受損，導致全身血管通透性增加引發(fā)動脈粥樣硬化，使冠心病、卒中等的發(fā)病風險增大。同時，內(nèi)皮細胞受損也會使微血管通透性增加，嚴重者最終可致終末期腎病。出現(xiàn)微量蛋白尿的高血壓伴糖尿病患者心血管死亡風險顯著增高2倍。

近年來我國高血壓合并2型糖尿病患者血壓控制共識指出：50%的高血壓伴糖尿病患者會發(fā)生心血管事件。2014年ESH/ESC指南將高血壓糖尿病患者列為心血管風險高危至極高危人群，強調(diào)積極檢測微量蛋白尿，以評估心血管風險，并以此指導降壓藥物選擇。微量蛋白尿檢測常用兩種方法：①采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，若UACR為30～300mg/g即可診斷為微量蛋白尿。此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；②留取24h尿樣檢測微量蛋白尿，若尿白蛋白排泄量為30～300mg/24h，則可診為微量蛋白尿。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預微量蛋白尿，達到血壓、血糖和蛋白尿均達標是預防終末期腎病的重要措施。

ACEI或ARB在高血壓糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療高血壓糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療高血壓糖尿病腎病的一線藥物。在應用ACEI或ARB時要注意以下問題：①在增加藥物劑量及初始應用單片固定復方制劑的高齡老年人，應注意體位性低血壓發(fā)生。建議高齡老人起始治療采用半劑量，以后視血壓情況逐漸增加劑量。②注意監(jiān)測腎功能及血鉀。雙側腎動脈狹窄、妊娠禁用ACEI或ARB。③eGFR＜30ml/min時使用袢利尿劑；合并高尿酸血癥者，慎用噻嗪類利尿劑；合并痛風者禁用噻嗪類利尿劑；反復低血糖發(fā)作者，慎用β受體阻滯劑。④推薦進行家庭血壓測量，了解自己的血壓水平，提高治療依從性。⑤從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。2015年JAMA薈萃分析顯示：相比其他降壓藥，ARB顯著降低糖尿病患者心衰和死亡風險。一旦確診了慢性腎臟病，除了針對病因治療外，還應該注意：飲食推薦優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制總蛋白量攝入；避免亂用藥；定期在腎臟?？崎T診進行疾病隨訪及監(jiān)測。