黃彬彬 吳雪娟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,杭州,310003)

2012年國(guó)家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)食管癌的發(fā)病率為21.1/10萬(wàn),處于癌癥發(fā)病順序的第5位;死亡率為15.58/10萬(wàn),處于癌癥死亡順序的4位[1]。目前食管癌的治療首選是以手術(shù)為主、放化療為輔的綜合治療方式。有研究顯示,睡眠障礙已成為腫瘤患者較為突出的問題,其發(fā)生率可高達(dá)24%～95%,食管癌術(shù)后約有63%的患者存在睡眠障礙問題[2]。睡眠可以保護(hù)大腦免受內(nèi)外各種刺激的影響,并可使興奮與抑制過程恢復(fù)平靜,調(diào)整大腦功能,促進(jìn)健康。長(zhǎng)期失眠可以引起免疫功能下降,抵抗力減弱,記憶力減退,影響工作和學(xué)習(xí),導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂。

睡眠障礙的定義:睡眠障礙是由于睡眠的解剖部位發(fā)生病變或生理功能紊亂引起睡眠質(zhì)量的異?；蛟谒邥r(shí)伴隨某些臨床癥狀,是睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂的表現(xiàn)。常表現(xiàn)為入睡困難,不能入睡、維持連續(xù)睡眠困難、早醒或間歇性的覺醒,且覺醒后無(wú)滿足感、精力充沛和清醒的感覺;睡眠障礙主要包括失眠、發(fā)作性嗜睡病、睡眠呼吸暫停、睡眠相位后移征候群、夜驚、夢(mèng)游等多種形式,其中失眠是最常見的。有研究表明:慢性原發(fā)性失眠癥患者在缺省模式網(wǎng)絡(luò)(DMN)中央、任務(wù)陽(yáng)性神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(TPN)前部、海馬(Hipp)和基底節(jié)(BG)的Ben明顯增加,右側(cè)中央后回(PoCG)和右側(cè)顳枕交界區(qū)(TOJ)的Ben明顯減少[3]。

常見的睡眠狀況評(píng)估方法主要有以下幾種:睡眠日記監(jiān)測(cè)和睡眠問卷調(diào)查(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)、多導(dǎo)睡眠圖(PSG)它是診斷睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn),是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估睡眠的最有效方法。心理學(xué)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、睡眠損害量表、里茲睡眠評(píng)估睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表、睡眠行為量表,這些問卷已證明有較好的信度。

針對(duì)我科食管癌患者,我們做了1個(gè)月的基線調(diào)查,采用半結(jié)構(gòu)式訪談訪談搜集患者睡眠障礙的主要問題,主要由以下兩方面問題構(gòu)成:1)術(shù)后睡眠情況怎樣?2)您認(rèn)為引起睡眠障礙的主要原因是什么?資料收集：收集資料時(shí),患者能夠用語(yǔ)言、紙筆等方式充分表達(dá)自己術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙的真實(shí)體驗(yàn)和感受。訪談在自然環(huán)境中進(jìn)行,以安靜、不受干擾、受訪者方便為原則。每次訪談時(shí)間為30～50 min,做好全程筆錄。資料分析資料分析采用Colaizzi的7步分析法:1)仔細(xì)閱讀所有資料;2)提取有重要意義的陳述;3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題;5)寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點(diǎn);7)返回受訪者處確認(rèn)[4]。

結(jié)果顯示,引起患者睡眠障礙的主要因素有:疾病因素和身體不適(切口疼痛、引流管的牽制、刺激性咳嗽、饑餓感、出冷汗)、心理因素(擔(dān)心費(fèi)用和焦慮緊張)、環(huán)境因素(有異味、空氣太悶、床或枕頭帶來(lái)的不適、夜間光線太亮)護(hù)理人員(操作和治療次數(shù)多且分散、夜間夜查房動(dòng)作太大且頻繁、說話太大聲、血壓計(jì)Q1H測(cè)量、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲)、其他患者的影響和家屬人多嘈雜。因此,關(guān)注食管癌術(shù)后患者睡眠障礙是當(dāng)前護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。以下是針對(duì)引起食管癌患者術(shù)后睡眠障礙的各項(xiàng)因素結(jié)合中醫(yī)方法所采取的護(hù)理措施。

1 耳穴埋豆

耳穴埋豆在患者的外耳取心、腎、交感、神門穴位埋豆壓迫治療。通過對(duì)耳穴的壓迫刺激,會(huì)引起大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的激活和抑制,使興奮與抑制處于平衡,對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生節(jié)律性的異化影響,從而達(dá)到治療的目的[5]。心:耳甲腔正中凹陷處。腎:對(duì)耳輪下腳下方的后部。交感:耳輪下腳的末端與耳輪交界處。神門:三角窩內(nèi),對(duì)耳輪上下腳分叉處稍上方。用探針探明耳穴,常規(guī)消毒,置一粒大小為0.1 cm×0.1 cm王不留行籽于對(duì)應(yīng)的穴位上,并用0.5 cm×0.5 cm膠布固定好,每個(gè)穴位均用指腹按壓1 min,共4 min,使局部產(chǎn)生痛、脹、熱、麻的感覺,3次/d,分別由護(hù)士于10:00、15:00、20:00執(zhí)行。王不留行籽隔天1換,雙耳交替由課題組指定護(hù)士于10:00執(zhí)行并做好交接班和護(hù)理單的記錄。

2 中藥足浴結(jié)合涌泉穴的按摩

用熱水泡足,不但可以促進(jìn)足部血液循環(huán),降低局部肌張力,還可以起到調(diào)整臟腑功能、增強(qiáng)體質(zhì)的作用,而且對(duì)消除疲勞、改善睡眠大有裨益。足浴方法給予足浴中藥方:酸棗仁180 g、桂枝10 g、白芍20 g、麥冬20 g、天冬20 g、黃連10 g、肉桂10 g。水煎60 min。足浴30 min/次,1次/d。5次為1個(gè)觀察療程[6]。中藥配方由我院中醫(yī)科直接發(fā)放至病房,由護(hù)士于18:00執(zhí)行并記錄。

穴位按摩涌泉穴:涌泉穴屬足少陰腎經(jīng),是人體位置最低的穴位,可引氣血下行,是升降要穴,功擅主降。通過對(duì)涌泉穴的刺激,通經(jīng)入絡(luò),激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑,發(fā)揮作用,以調(diào)節(jié)臟腑,平衡陰陽(yáng)嗍,改善睡眠。在足底凹陷處,足底2、3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3與后2/3的交點(diǎn)處。定位后用雙手拇指指腹用點(diǎn)揉法按摩,揉按3 min,1次/d,護(hù)士教會(huì)家屬執(zhí)行。

3 積極治療原發(fā)病,減輕軀體不適感

運(yùn)用整體護(hù)理的工作程序,通過護(hù)理查體與評(píng)估,細(xì)致觀察病情變化,系統(tǒng)分析患者軀體不適的原因,為患者提供合理化、個(gè)性化的護(hù)理治療措施。食管癌根治術(shù)術(shù)后,患者身體挪動(dòng)不方便,護(hù)理人員應(yīng)該協(xié)助患者調(diào)整舒適體位從而降低患者的身體疼痛反應(yīng)，如切口疼痛導(dǎo)致入睡困難,應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛,我科常用的鎮(zhèn)痛藥物如曲馬多針劑100 mg肌肉注射。如患者夜間陣發(fā)性刺激性咳嗽以致難以入睡時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑予及時(shí)使用化痰平喘解痙藥物配合霧化吸入,我科常用藥為鹽酸氨溴索(45～60)mg靜脈注射2次/d,以及普米克1 mg+愛全樂(1 000～1 500)μg。針對(duì)引流管牽制問題,護(hù)士應(yīng)做好引流管的宣教,發(fā)予患者紙質(zhì)的宣教單,讓患者充分了解各種引流管的作用以及引流管意外滑脫的緊急處理。妥善固定各類引流管,胃管內(nèi)引流液大于等于150 mL時(shí)予及時(shí)更換,以減輕患者的顧慮和不適感。針對(duì)出冷汗,應(yīng)及時(shí)予更好衣褲,保持床單位清潔干燥。

4 注重環(huán)境調(diào)適,創(chuàng)設(shè)良好睡眠氛圍

人類的睡眠-覺醒模式受到中央的晝夜節(jié)律起搏器強(qiáng)烈調(diào)控。晝夜節(jié)律起搏器居住在下丘腦內(nèi)的視交叉上核。這種起搏器使用光-暗信息來(lái)啟動(dòng)和控制睡眠[7]。因此,加強(qiáng)病區(qū)管理,保持病區(qū)的安全、安靜、舒適、整潔、空氣清新、溫濕度適宜、夜間光線柔和,以利于促進(jìn)患者的睡眠。以下措施可改善環(huán)境:首先,夜間統(tǒng)一規(guī)定8:30熄燈,9:00關(guān)閉門禁、告知家屬探視時(shí)間已結(jié)束,盡早離開病房,由夜班護(hù)士執(zhí)行,并開地?zé)?保持柔和的微光,以利于患者的盡早入眠。其次,在監(jiān)護(hù)儀持續(xù)報(bào)警時(shí),先排除異常因素,再適當(dāng)調(diào)低報(bào)警音量,夜間若生命體征平穩(wěn)的情況下,應(yīng)減少量血壓的次數(shù)。因血壓計(jì)啟動(dòng)時(shí),手臂肌肉的緊迫感會(huì)立即刺激患者,從睡眠中覺醒。再次,保持病室內(nèi)適合的溫濕度,保持病室內(nèi)通風(fēng),減少異味感帶來(lái)的不適。

5 認(rèn)知行為療法的干預(yù)措施

結(jié)合認(rèn)知行為療法:旨在幫助患者建立合理的睡眠觀念和養(yǎng)成健康睡眠習(xí)慣,糾正非適應(yīng)性睡眠方式,減少認(rèn)知喚醒和自主喚醒,消除睡眠的不良態(tài)度和消極觀念,從而改善睡眠質(zhì)量[8]。采用心理學(xué)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)來(lái)評(píng)估通過認(rèn)知療法干預(yù)后食管癌患者術(shù)后的心理狀態(tài)和精神狀態(tài)[9],將程度分為無(wú)、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重,采用1～5級(jí)進(jìn)行評(píng)分,依次為1～5分,并且了解患者在感覺、生活習(xí)慣、飲食睡眠、思維方面的資料,根據(jù)評(píng)估結(jié)果,有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

干預(yù)措施包括:跟患者進(jìn)行自我介紹,用柔和的語(yǔ)言予患者交談,鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法,了解患者的基本心理顧慮,針對(duì)性地進(jìn)行教育。如患者存在對(duì)疾病預(yù)后的焦慮和恐懼,針對(duì)這個(gè)問題,我們可以對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的講解,介紹成功的案例,建立一個(gè)食管癌健康微信群。可將出院的食管癌患者均拉入該群,讓他們能相互交流,互相表達(dá)自己的經(jīng)驗(yàn)和感受,讓病患之間能傳遞正能量,以此減輕患者的擔(dān)憂和顧慮。如患者針對(duì)費(fèi)用問題出現(xiàn)擔(dān)憂和顧慮,我們應(yīng)找其家屬交談,如真正存在經(jīng)濟(jì)問題,應(yīng)幫助患者及家屬尋找社會(huì)力量盡量幫助其解決此類問題。行為認(rèn)知療法的常用策略包括心理教育、認(rèn)知改造等,掌握患者心理問題,以提問、解釋等方式幫助患者了解認(rèn)知理論及其機(jī)制,通過行為試驗(yàn)結(jié)果來(lái)幫助患者了解問題的實(shí)質(zhì),從而改變認(rèn)知,建立良性循環(huán),增加患者治療的信心,消除負(fù)面情緒。

6 護(hù)理人員自身因素

由于外科每日手術(shù)量大,人流量多,護(hù)理操作頻繁,且環(huán)境嘈雜的情況下,護(hù)士本身說話聲音大等。針對(duì)這個(gè)問題,提出以下對(duì)策:1)通過領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)溝通,建議增加正臺(tái)數(shù)量,減少夜間接手術(shù)的頻率。2)術(shù)前宣教時(shí),應(yīng)告知患者及家屬術(shù)后安排1個(gè)家屬陪護(hù)即可,晚上9:00關(guān)閉門禁,拒絕其他家屬探視。3)為了保證執(zhí)行力,醫(yī)院安排的夜間巡查病房的保衛(wèi)人員將在晚上9:00在我科延長(zhǎng)巡查時(shí)間約0.5 h。4)護(hù)士自身應(yīng)有嚴(yán)格的律己精神,放低說話的聲音和盡量減輕腳步聲,在病情允許的情況下將一些治療移到白天進(jìn)行操作,減少夜間操作頻率。夜間巡查病房時(shí)注意減輕關(guān)門的聲音。

7 小結(jié)

綜上所述,隨著食管癌手術(shù)的逐年遞增,術(shù)后專業(yè)化、人性化服務(wù)在護(hù)理工作中的要求越來(lái)越高,改善患者的睡眠質(zhì)量也成為護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容之一。中西醫(yī)結(jié)合多方法學(xué)用于改善食管癌術(shù)后睡眠障礙已廣泛地運(yùn)用在我科,雖然沒有具體地?cái)?shù)據(jù)表明,但從患者的主觀感受和出院滿意度上已有明顯的表現(xiàn)。未來(lái)如何更有效地運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量以及減少失眠的發(fā)生,改善患者的精神狀態(tài),促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)還有待于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步深入地研究和探討。