韓海林 趙嶺嶺

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤疾病，目前臨床發(fā)病率約為14.4/10萬，且呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重威脅人類生命安全[1]。酪氨酸激酶信號通路與腫瘤發(fā)生、發(fā)展存在緊密聯(lián)系，且參與腫瘤細(xì)胞的生長和增殖、凋亡過程的調(diào)控，TrkB被稱之為酪氨酸激酶受體B，是一種強(qiáng)效癌基因；BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子，也是TrkB的配體[2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，BDNF在神經(jīng)細(xì)胞生存調(diào)節(jié)和分化等中起著十分重要的作用。BDNF和TrkB結(jié)合可激活P13K等信號通路，對腫瘤發(fā)生、發(fā)展及凋亡、預(yù)后等有一定影響。NCCN指南指出，T3N0等患者建議術(shù)前放化療，通過術(shù)前放化療來縮小腫瘤體積，達(dá)到降級、降期目的，減輕腫瘤負(fù)荷，從而可實(shí)現(xiàn)切除的可能，對提高患者生存率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率具有重要意義[4]。但術(shù)前放化療存在一定不足，首先放化療選擇存在盲目性，其次部分患者對放化療不敏感，所以如何預(yù)測術(shù)前放化療敏感性成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。為探討直腸癌術(shù)前行放化療治療對BDNF和TrkB表達(dá)的影響和分析BDNF和TrkB表達(dá)與術(shù)前放化療敏感性的關(guān)系，特進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院2010年1月至2012年3月治療且經(jīng)手術(shù)組織病理證實(shí)為直腸癌的51例患者作為本次研究對象，所有患者均行術(shù)前放化療治療。患者術(shù)前均未曾行放化療治療；男性29例、女性22例；年齡51～69歲，平均為(63.8±3.1)歲；分化程度：高中分化30例、低分化21例；腫瘤直徑2.2～5.9 cm，平均為(3.3±0.4) cm；浸潤程度：T336例、T415例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度：有12例、無39例；臨床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期15例、Ⅲ期26例。排除盆腔放療史或其他惡性腫瘤疾病或伴嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

放療：采用直線加速器X線照射，選取直腸原發(fā)病灶和淋巴引流區(qū)域等進(jìn)行中心三野照射，后野∶左側(cè)野∶右側(cè)野=2∶1∶1，放射總劑量：50 Gy，每次為2 Gy，共25次?；煼桨福号c放療同步進(jìn)行，卡培他濱1 500 mg，口服，第1～14天，每日2次；奧沙利鉑130 mg/m2，第1天；休息7 d進(jìn)入下一療程。待完成2個(gè)療程后6周開始行手術(shù)治療，由我院副主任醫(yī)師完成。術(shù)前放化療前后分別選取組織進(jìn)行檢查，應(yīng)用免疫組織化學(xué)SP法檢測治療前后BDNF和TrkB表達(dá)情況。

選取組織后采用PBS沖洗，并將其放置于4%多聚甲醛磷酸鹽緩沖液中固定，時(shí)間為12 h；然進(jìn)行脫水處理→透明→包埋→切片→貼片→烤片。免疫組化步驟：脫蠟→水化→PBS沖洗2～3次，每次沖洗5 min--阻斷，采用3%雙氧水孵育10 min→采用PBS沖洗2～3 次，每次沖洗5 min→抗原修復(fù)→采用PBS沖洗2～3 次，每次沖洗5 min→封閉→滴加Ⅰ抗BDNF抗體、TrkB抗體，并放置于37 ℃恒溫箱中，1 h→采用PBS沖洗2～3 次，每次沖洗5 min→滴加辣根過氧化物酶標(biāo)記的Ⅱ抗→采用PBS沖洗2～3 次，每次沖洗5 min→滴加鏈霉親和素過氧化物酶→采用PBS沖洗2～3次，每次沖洗5 min→顯色→自來水沖洗10 min→復(fù)染→自來水沖洗→采用梯度酒精脫水切片，分別采用70%、80%、90%、99%，每個(gè)梯度濃度5 min，并采用二甲苯浸泡5 min，干燥后封片→顯微鏡下檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

按照WHO標(biāo)準(zhǔn)判斷療效[5]，其中完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤部分緩解，較術(shù)前縮小>50%；穩(wěn)定(SD)：病情穩(wěn)定，無變化，腫瘤縮小<25%；進(jìn)展(PD)：疾病進(jìn)展，腫瘤體積增大，浸潤深度增加。

放療敏感性判斷：依據(jù)蘇木精-伊紅染色切片中腫瘤組織消失及纖維化比例判斷，分為TRG 0～4級，其中TRG 2～4級為放化療敏感；否則為不敏感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

手術(shù)方式：Mils術(shù)21例、Dixon術(shù)18例、Parks術(shù)12例；切除范圍均為R0；經(jīng)治療后，腫瘤病理學(xué)表現(xiàn)降期者為39例(76.47%)；CR 6例，PR 30例、SD 15例。治療敏感者39例，保肛率為69.2%(27/39)，明顯高于治療不敏感者的保肛率25.0%(3/12)，χ2=7.411，P=0.006。降期情況：TRG 0為3例、TRG 1級為9例、TRG 2級為9例、TRG 3級為24例、TRG 4級為6例，降期率為76.47%。隨訪12～60個(gè)月，平均為(36±4)個(gè)月。肝轉(zhuǎn)移3例，行化療治療因不良反應(yīng)大而中斷治療，死亡；6例CR患者無復(fù)發(fā)，均無局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象，總復(fù)發(fā)率為5.88%。

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

傷口感染9例，并發(fā)癥率為17.6%。不良反應(yīng)中嘔吐惡心6例、腹瀉12例、骨髓抑制24例、末梢神經(jīng)病變12例、放射性腸炎3例。

2.3 BDNF表達(dá)及與放化療敏感性情況

術(shù)前51例活檢組織中BDNF陽性率為47.06%(24/51)，術(shù)后BDNF蛋白陽性率為41.18%(21/51)；術(shù)前術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.357，P=0.549)。15例敏感者表現(xiàn)為BDNF陽性，敏感率62.5%(15/24)；24例陰性者放療敏感，敏感率88.89%(24/27)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.712，P=0.268)。

2.4 TrkB表達(dá)及與放化療敏感性情況

術(shù)前51例活檢組織中TrkB陽性率為52.94%(27/51)，術(shù)后TrkB蛋白陽性率47.06%(24/51)，術(shù)前術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.352，P=0.552)。15例敏感者表現(xiàn)為TrkB陽性，敏感率55.56%(15/27)；18例陰性者放療敏感，敏感率75.0%(18/24)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.103，P=0.146)。

3 討論

直腸癌主要是指直腸鏡下距離肛緣12 cm內(nèi)的癌性病變，有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤下緣位于肛緣>10.1 cm者，其局部復(fù)發(fā)率較低，且單純手術(shù)治療與放化療聯(lián)合手術(shù)治療療效相當(dāng)[6-7]。為直腸癌患者制定個(gè)體化治療方案十分復(fù)雜，不僅要考慮手術(shù)治療目的，同時(shí)還需考慮保留患者功能性，提高生活質(zhì)量[8]。所以降低腫瘤等級，縮小腫瘤體積，減輕腫瘤負(fù)荷對降低局部復(fù)發(fā)率和提高患者生存率具有重要意義。術(shù)前放化療可有利于促進(jìn)腫瘤體積縮小，為手術(shù)開展提供支撐。

TME原則是臨床行直腸癌根治術(shù)所必須遵循的規(guī)范，同時(shí)必須完整將直腸系膜切除，如操作不規(guī)范則不僅無法完全切除直腸系膜，同時(shí)還可致局部復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后。因此TME選擇具有一定局限性，且療效受腫瘤分期等因素影響。所以臨床醫(yī)師十分重視周圍切緣是否為腫瘤陽性，如醫(yī)師操作不規(guī)范或腫瘤分期較晚等均可出現(xiàn)腫瘤陽性，從而影響治療效果[9]。術(shù)前放化療較術(shù)后輔助放療具有一定優(yōu)勢，術(shù)前放化療可提高腫瘤敏感性，有利于提高療效；術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，使部分無法行根治術(shù)者達(dá)到根治術(shù)條件；術(shù)前放化療可使腫瘤壞死和纖維化改變，降低腫瘤細(xì)胞活性，降低腫瘤細(xì)胞術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率；術(shù)前放化療還可使腫瘤侵犯深度變小，具有降級作用[10-11]。本次行術(shù)前放化療治療后，其中完全緩解率為11.76%，說明術(shù)前放化療具有一定效果。本次研究中1例患者病理降期為TRG 3級，浸潤程度為pT1，但pN為pN2a，這主要是因行放化療前，患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移位置較深，從而致放化療效果不理想。本次研究中，患者復(fù)發(fā)率為5.88%，且未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，與當(dāng)前各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[12]。本次12例患者行Parks手術(shù)治療后，達(dá)到保肛目的，術(shù)后控便能力較好。

BDNF與TrkB結(jié)合后可激活MAPK/ERK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，并進(jìn)一步激活原癌基因，從而致腫瘤發(fā)生。本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放化療前后，BDNF與TrkB表達(dá)均未發(fā)生明顯變化。這主要是癌細(xì)胞在受到放化療刺激后，其表達(dá)更多BDNF與TrkB，激活多條信號通路來抵抗凋亡，而放化療可使腫瘤細(xì)胞不斷凋亡，降低BDNF與TrkB表達(dá)，而這兩種效應(yīng)同時(shí)作用于腫瘤，從而使術(shù)前放化療前后BDNF與TrkB表達(dá)無明顯差異[13]。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，BDNF與TrkB表達(dá)與放化療敏感無明顯關(guān)系，同時(shí)也可能是與本次研究樣本小有關(guān)，因此還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，術(shù)前放化療可使直腸癌患者腫瘤細(xì)胞體積縮小，同時(shí)達(dá)到降級、降期的目的，對改善患者預(yù)后具有積極作用，但BDNF與TrkB表達(dá)與術(shù)前放化療無關(guān)聯(lián)，因此無法作為預(yù)測患者是否對放化療敏感的評價(jià)指標(biāo)。