練濤，武彪

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌330006)

目前乳腺癌是全球女性中最常見惡性腫瘤[1]，其中激素受體陽性、人表皮生長因子受體-2(HER-2)陰性的Luminal型患者占乳腺癌的44.5%～69.0%[2]，對(duì)于這類患者是否都需要接受化療仍存在爭議，臨床上僅依靠傳統(tǒng)病理分期的診療，尚不能給這類患者提供精確的個(gè)體化治療方案。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，基因技術(shù)逐漸運(yùn)用于臨床，21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠?qū)δ[瘤的生物學(xué)特性提供更為詳盡的信息，使臨床醫(yī)師能夠選擇出真正能夠從化療中獲益的患者，為其提供更為精確的治療決策與預(yù)后信息[3，4]。21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最早是由 Paik等[5, 6]提出，是應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)的分析方法對(duì)乳腺癌患者腫瘤組織中一組特異性基因的表達(dá)水平進(jìn)行定量檢測，再將基因表達(dá)通過計(jì)算公式轉(zhuǎn)化為21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(RS)。基于21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的各種大型臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)均證實(shí)，21 基因RS與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及病死率密切相關(guān)，并且可預(yù)測乳腺癌患者從輔助化療中的獲益情況，從而指導(dǎo)臨床治療[7]。

目前國內(nèi)外乳腺癌治療指南中均推薦對(duì)于激素受體陽性、HER-2陰性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者應(yīng)行21基因檢測評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)輔助治療。然而因缺乏針對(duì)華裔人口的大型臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)支持，21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在國內(nèi)的應(yīng)用仍不廣泛，且多數(shù)基層醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)其了解甚少。為加強(qiáng)乳腺科及腫瘤科醫(yī)師對(duì)21基因檢測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的了解，現(xiàn)就21基因RS在乳腺癌患者預(yù)后及治療效果預(yù)測中的研究進(jìn)展作以下綜述。

1 21基因RS計(jì)算方法、分級(jí)

乳腺癌21基因包括：增殖組：Ki-67、STK15、Survivin、Cyclin B1、MYBL2；侵襲組：Stromelysin3、Cathepsin L2；HER-2組：GRB7、HER-2；雌激素組：ER、PR、Bcl-2、SCUBE2；其他基因組：GSTM1、BAG1、CD68；參照基因組：Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC[5,8]。21基因表發(fā)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是通過對(duì)21個(gè)基因的檢測，來預(yù)測患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及化療能否獲益，從而為腫瘤科及乳腺外科醫(yī)生提供更為精準(zhǔn)的治療指導(dǎo)，給患者提供更為精確的個(gè)體化治療方案，也讓很大一部分患者免除了過度治療及治療不足的缺陷。Paik等[5]用美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)B-14試驗(yàn)研究中的患者組織蠟塊標(biāo)本中提取RNA，立即行RT-QPCR，分別得到待測樣本的21個(gè)基因的CT值，CT值范圍設(shè)置為15～35個(gè)循環(huán)。將5個(gè)參考基因的CT值取平均值，分別求出此均值與其余16個(gè)基因的差值，帶入公式得出RSU值，再將RSU轉(zhuǎn)換為RS(0～100分)[5]。根據(jù)公式計(jì)算出來的RS，分別將乳腺癌分為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組(RS<18分、中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組(18分≤RS<31分)和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組(RS≥31分)[5]。在前瞻性臨床研究(TAILORx)中，為進(jìn)一步研究中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組化療受益情況，又根據(jù)21基因RS細(xì)分為低(RS≤10分)、中(11分≤RS≤25分)和高(RS≥26分)風(fēng)險(xiǎn)組[9，10]。

2 21基因RS在乳腺癌預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用

2.1 21基因RS在乳腺癌遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用 Paik等[5]根據(jù)21基因RS評(píng)估出激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低、中、高的比例分別為51%、22%和27%，該實(shí)驗(yàn)將發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌、其他第二原發(fā)乳腺癌以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之前死亡的患者視為刪失樣本數(shù)據(jù)被剔除，同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)的患者則不剔除，最終通過Kaplan-Meier生存分析得到低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為6.8%、14.3%、30.5%。其中，低風(fēng)險(xiǎn)組的發(fā)生率明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.001)。由此驗(yàn)證了21基因RS在激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值。此外，在ATAC實(shí)驗(yàn)[11]和PACS-01[12]實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了21基因RS對(duì)于激素受體陽性、淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同樣具有預(yù)測作用。

2.2 21基因RS在乳腺癌局部復(fù)發(fā)(LRR)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用 Mamounas等[13]通過對(duì)來自兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)(NSABP B-14和B-20)中的895例激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)10年LRR率和21基因RS密切相關(guān)。這895例患者包括355例接受安慰劑治療的患者(來自B-14)和424例接受化療加他莫昔芬治療的患者(來自B-20)。主要研究終點(diǎn)是首次LRR的時(shí)間。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、第二原發(fā)癌和LRR之前死亡的患者被剔除。結(jié)果顯示無論是安慰劑組、他莫昔芬組或他莫昔芬加化療組，21基因RS都可以預(yù)測LRR 發(fā)生率，且21基因RS 與 LRR 發(fā)生率呈正相關(guān)。這是21基因RS與LRR風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著關(guān)聯(lián)的第一次有力證實(shí)。這些結(jié)果對(duì)于激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的治療決策具有生物學(xué)及潛在的臨床意義。

此外，Turashvili等[14]的一項(xiàng)回顧性研究同樣證實(shí)了21基因RS與激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性、HER-2陰性乳腺癌患者的LRR風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。該研究評(píng)估了2 326例ER(+)、HER-2陰性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的21基因RS與LRR關(guān)系，其中60%(1 394例)處于低RS組，中間RS組為33.4%(777例)，高RS組為6.6%(155例)。研究結(jié)果共觀察到44例LRR，12個(gè)月累計(jì)發(fā)病率為0.17%，48個(gè)月時(shí)累計(jì)發(fā)生率為1.6%。低、中、高RS組48個(gè)月LRR累積發(fā)生率分別為0.84%、2.72%和2.80%(P<0.01)。單變量分析顯示LRR風(fēng)險(xiǎn)與21基因RS(P<0.01)，T分期(P<0.01)和淋巴血管侵犯(LVI)相關(guān)(P=0.009)。不同的初始局部治療(全乳房切除術(shù)與保留乳房手術(shù)加放射治療)的LRR率沒有差異。在調(diào)整LVI和T分期后，21基因RS仍然與LRR顯著相關(guān)。與低風(fēng)險(xiǎn)組的患者相比，高風(fēng)險(xiǎn)組和中等風(fēng)險(xiǎn)組患者LRR的風(fēng)險(xiǎn)增加分別超過4倍(風(fēng)險(xiǎn)比：4.61,95%CI1.90～11.19，P<0.01)和3倍(風(fēng)險(xiǎn)比：2.81,95%CI1.41～5.56，P<0.01)。

2.3 21基因RS在乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用 為探究21基因RS與乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性，Habel等[15]開展了一項(xiàng)入組4 964例患者的病例對(duì)照研究，入組的均為淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，并且沒有接受輔助化療。研究結(jié)果顯示21基因RS與激素受體陽性接受他莫昔芬治療和未接受他莫昔芬治療的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P均<0.05)。 10年時(shí)，激素受體陽性，他莫昔芬治療患者低、中、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分組的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)為2.8%、10.7%和15.5%;對(duì)于未接受他莫昔芬治療的激素受體陽性患者，他們分別為6.2%、17.8%和19.9%。這項(xiàng)研究說明21基因RS與激素受體陽性陽性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。有研究顯示對(duì)于激素受體陽性并腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者而言，21基因RS也同樣可以起到相似的預(yù)測作用[16，17]。另有研究[18]顯示21基因RS與浸潤性小葉癌5年乳腺癌特異性生存密切相關(guān)。

3 21基因RS在乳腺癌內(nèi)分泌治療及化療效果預(yù)測中的應(yīng)用

3.1 21基因RS在乳腺癌內(nèi)分泌治療效果預(yù)測中的應(yīng)用 對(duì)于ER陽性、淋巴結(jié)陰性、HER-2陰性乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療是其主要治療，但是21基因RS低、中、高組患者的內(nèi)分泌治療效果不盡相同。有研究者對(duì)單獨(dú)給予5年他莫昔芬 (n=290)或他莫昔芬加化療(n=355)治療的乳腺癌患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不是所有激素受體陽性患者都有同等的他莫昔芬獲益，ER高表達(dá)和21基因RS 評(píng)分低的患者獲益最大，ER 低表達(dá)和 21基因RS 高的患者獲益最小[5,13]。在ATAC試驗(yàn)[11]中同樣證實(shí)21基因RS是乳腺癌內(nèi)分泌治療獲益情況的獨(dú)立預(yù)測因子。

3.2 21基因RS在乳腺癌化療效果預(yù)測中的應(yīng)用 為了研究21基因RS與化療之間獲益情況之間的相關(guān)性，Paik等[6]對(duì)651例乳腺癌患者(227例隨機(jī)分配至他莫昔芬組，424例隨機(jī)分配至他莫昔芬加化療組)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示乳腺癌患者的化療獲益與21基因RS相關(guān)(P=0.038)。其中高風(fēng)險(xiǎn)組患者的化療獲益顯著(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.26； 95%CI0.13～0.53；10年遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率：27.6%；SE 8.0%)， 低風(fēng)險(xiǎn)組患者從化療中獲益最小(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.31; 95%CI0.46～3.78; 10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率1.1%; SE 2.2%)。在淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者中，同樣證實(shí)低RS組輔助化療獲益小，而高RS 組化療獲益顯著，且不隨年齡或淋巴結(jié)數(shù)目而改變[19,20]。

前面所述研究均證實(shí)RS低風(fēng)險(xiǎn)組化療獲益低，RS高風(fēng)險(xiǎn)組化療獲益顯著，但是均未能得出RS中風(fēng)險(xiǎn)組是否化療獲益，Zujewski等[9,10]將21基因RS細(xì)分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組，該研究涉及10 273例激素受體陽性、HER-2陰性、腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌女性患者，在9 719例符合條件的隨訪患者中，中度風(fēng)險(xiǎn)組(21基因RS為11～25分)6 711例(69%)，被隨機(jī)分配接受化療+內(nèi)分泌治療或單獨(dú)使用內(nèi)分泌治療,結(jié)果顯示在分析無侵襲性疾病生存率(侵襲性疾病復(fù)發(fā)，第二原發(fā)癌或死亡的風(fēng)險(xiǎn)比)時(shí)內(nèi)分泌治療不劣于化學(xué)+內(nèi)分泌治療(風(fēng)險(xiǎn)比1.08；95%CI0.94～1.24；P=0.26)。 在治療9年時(shí)，兩個(gè)治療組的無侵襲性疾病生存率相似(內(nèi)分泌治療組為83.3%，化療加內(nèi)分泌治療組為84.3%)，遠(yuǎn)處無疾病復(fù)發(fā)率為94.5%、95.0%、局部無病復(fù)發(fā)率為92.2%、92.9%，總生存率為93.9%、93.8%?；煫@益隨著21基因RS和年齡的變化而變化(P=0.004)。在21基因RS為16～25分的患者中僅有50歲或以下的女性能從化療中獲益。因而認(rèn)為，內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌治療+化療在激素受體陽性、HER-2陰性、腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌(中等RS)患者中具有相似的效果，僅有小部分年齡在50歲及以下患者能從化療中獲益。該實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)在入組的1 626例激素受體陽性、HER-2陰性、腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者(RS≤10分)中化療獲益不明顯，這類患者單獨(dú)使用內(nèi)分泌治療時(shí)5年內(nèi)復(fù)發(fā)率極低。

因此，21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估給臨床醫(yī)生提供了更為精確的個(gè)體化治療指導(dǎo)。2018版NCCN指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于ER(+)、HER-2陰性及淋巴結(jié)陰性(pT1～3pN0腫瘤>0.5 cm)乳腺癌患者行21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)21基因RS擬定個(gè)體化治療方案，RS<26分患者可僅接受內(nèi)分泌治療，26分≤RS≤30分的患者應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估決定是否加用化療，RS≥31分的患者應(yīng)接受化療加內(nèi)分泌治療。2019版中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南推薦：對(duì)于激素受體陽性、HER-2陰性、淋巴結(jié)陰性、傳統(tǒng)病理因素評(píng)估預(yù)后良好(T1～2N0M0)的患者，根據(jù)不同危險(xiǎn)度可合理選擇21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為標(biāo)準(zhǔn)輔助內(nèi)分泌治療是否進(jìn)行輔助化療的決策提供參考[21～25]。Levine等[26]研究結(jié)果顯示：根據(jù)RS得到的最終治療決策與腫瘤專家根據(jù)AOL作出的初步治療決策相比，464(48%)例患者的治療方案一致，365(38%)例患者從不確定化療或者化療變?yōu)椴换煟?43(15%)例患者從不確定化療或者不化療變?yōu)榛?，RS極大地影響了腫瘤學(xué)家的治療決策。韓國一項(xiàng)研究[27]評(píng)估了21基因檢測使用前后乳腺癌患者化療使用率變化，結(jié)果顯示對(duì)于有 21基因檢測數(shù)據(jù)的患者，輔助化療的使用率從2011年的33.33%降至2015年的13.59%；在沒有21基因檢測數(shù)據(jù)的患者中，輔助化療使用率從2010的76.79%下降至2015年的40.17%，尤其是淋巴結(jié)陰性或微轉(zhuǎn)移患者，進(jìn)行21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，輔助化療的使用率顯著降低。研究提示21基因RS能顯著降低該類患者化療使用率，免除因過度化學(xué)治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及各種不良反應(yīng)。

綜上所述，21基因RS可預(yù)測乳腺癌患者LRR風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)，且可預(yù)測乳腺癌內(nèi)分泌治療及化療的效果，從而幫助臨床醫(yī)生為患者制定系統(tǒng)性輔助治療方案。然而，行21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)格昂貴，且考慮到不同種族間的遺傳變異性，目前基于華裔人群基因檢測數(shù)據(jù)較少，未來仍需大樣本的中國人群的研究數(shù)據(jù)來支持其在我國的推行。