王眾，折占飛，徐浩宇

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特 010000；2鄂爾多斯市中心醫(yī)院)

輸尿管狹窄是指各種原因?qū)е螺斈蚬芄芮徊糠只蛉为M窄，雖然管腔的連續(xù)性沒有中斷，但仍會引起上尿路不同程度的梗阻。輸尿管狹窄由于病因多樣、患者延遲就診以及輸尿管特殊解剖位置等諸多因素，導(dǎo)致其成為臨床較難處理的一類常見疾病。 隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及設(shè)備的不斷更新完善,輸尿管腔內(nèi)治療已成為輸尿管狹窄的主要治療方式，常見的術(shù)式主要有輸尿管擴(kuò)張法、球囊擴(kuò)張術(shù)、輸尿管內(nèi)切開術(shù)、輸尿管支架置入術(shù)，本研究就臨床上常見的各種輸尿管腔內(nèi)治療技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展作以下綜述。

1 輸尿管擴(kuò)張法在輸尿管狹窄中的應(yīng)用

輸尿管鏡擴(kuò)張法目前主要來自國內(nèi)的報(bào)道,是指利用輸尿管鏡通過狹窄部分,使狹窄段擴(kuò)張達(dá)到治療狹窄的方法。這種方法通過反復(fù)的推進(jìn)和后退來達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的狹窄部分,但是可能因?yàn)槟Σ烈疠斈蚬艿脑俅螕p傷從而增加術(shù)后再狹窄的概率。目前對此法的研究還相對較少，但是有些報(bào)道顯示此法的可靠性還是較高的。丁立等[1]對經(jīng)皮腎鏡下行輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療腎盂輸尿管連接狹窄的研究中，50例患者接受此治療方案并留置輸尿管支架，平均支架留置6個(gè)月，術(shù)后隨訪24個(gè)月，有效率94%。陳修德等[2]對118例輸尿管下段狹窄行輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)的研究中，入組患者均接受此方案，狹窄段<2 cm，一次手術(shù)成功率為86.4%。

雖然目前關(guān)于輸尿管擴(kuò)張法的研究相對較少，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和長期的隨訪，評估其療效有點(diǎn)困難;但本法可以在直視下進(jìn)行操作，可以明確狹窄部位及原因，在本法無效時(shí)仍可以選擇其他方法，同時(shí)還具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)速度快、操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低、無創(chuàng)、住院時(shí)間短、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，所以在臨床上值得推廣。

2 球囊擴(kuò)張術(shù)在輸尿管狹窄中的應(yīng)用

球囊擴(kuò)張術(shù)是指采取經(jīng)皮腎造瘺口或經(jīng)尿道入路，沿斑馬導(dǎo)絲將可顯影的氣囊導(dǎo)管放置在狹窄段，注入造影劑使氣囊膨脹，X線定位時(shí)氣囊位于氣囊中部，加壓氣囊使狹窄段完全擴(kuò)張并維持此壓力一段時(shí)間。常用的球囊擴(kuò)張裝置有超高壓球囊、球囊輸尿管擴(kuò)張器等。這些擴(kuò)張器具有多種導(dǎo)管長度、導(dǎo)管直徑和球囊直徑，因此適用于各種長度、厚度和位置的輸尿管狹窄。Byun等[3]采用前瞻性研究方法評估37例輸尿管狹窄患者逆行球囊擴(kuò)張的效果，在此研究中，不同壓力的最大氣囊處于狹窄段擴(kuò)張5～10 min，術(shù)后放置7Fr支架3周，隨訪36個(gè)月，良性狹窄成功率57%、惡性狹窄成功率14%，其中超過2 cm的狹窄成功率為0。球囊擴(kuò)張法在治療短的(<2 cm)良性非缺血性輸尿管狹窄成功率較高[4～7],失敗率與輸尿管狹窄段的位置相關(guān)[8]?？傮w來說，在人群中，球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄成功率在33%～100%[8，9]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，先天性輸尿管狹窄行球囊擴(kuò)張時(shí)，對于球囊的最佳直徑、最適合的壓力以及最佳擴(kuò)張的持續(xù)時(shí)間存在相當(dāng)大差異。Corcoran等[10]研究中良性輸尿管狹窄患者選擇的球囊外徑為15Fr，壓力為12～14 atm，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間為4～10 min，<2 cm的狹窄患者擴(kuò)張成功率為85%。Richer等[11]研究中球囊直徑為4～6 m，壓力為2 atm，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間為1.5 min，非缺血性短狹窄的成功率為89%，在長的狹窄(>2 cm)的效果不佳，在非缺血狹窄和缺血性狹窄中的成功率分別為38%和17%。

綜合上述這些研究，說明球囊擴(kuò)張治療小段(<2 cm)的良性非缺血性輸尿管狹窄療效顯著。

3 輸尿管內(nèi)切開術(shù)在輸尿管狹窄中的應(yīng)用

輸尿管內(nèi)切開術(shù)是指采取經(jīng)皮腎造瘺口或尿道入路，在輸尿管鏡下利用冷刀、激光纖維等，順行、逆行或聯(lián)合的方式對狹窄段進(jìn)行切開，從而達(dá)到治療輸尿管狹窄的目的。全層切開是指在狹窄段的近端和遠(yuǎn)端附近幾毫米處切至輸尿管周圍脂肪，為避免意外的血管損傷，近端選擇從后外側(cè)切開，遠(yuǎn)端從前內(nèi)側(cè)切開[8，12]。由于此方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)和長期隨訪，評估療效困難，但目前已有大量的研究數(shù)據(jù)報(bào)告了相關(guān)的結(jié)果。Hafez等[8]對所有形式的輸尿管內(nèi)切開術(shù)進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)回顧，手術(shù)成功率為60%～86%，同時(shí)認(rèn)為切開的位置決定了手術(shù)成功率的高低。Worf等[13]研究了69例良性輸尿管和輸尿管-腸狹窄患者，共77次接受輸尿管內(nèi)切開術(shù)治療，其中，9例同側(cè)腎功能不到總功能25%的患者手術(shù)完全失敗，所以在決定進(jìn)行輸尿管內(nèi)切開術(shù)前要考慮到腎功能。

輸尿管內(nèi)切開術(shù)在切開方式上主要有電切、冷刀切及肽激光等。鈥激光輸尿管內(nèi)切開術(shù)因其精確性、對伴有尿路結(jié)石可以同時(shí)碎石的能力以及在軟鏡或硬鏡中的應(yīng)用能力而被頻繁應(yīng)用。歐洲泌尿外科激光技術(shù)協(xié)會指南建議將激光輸尿管內(nèi)切開術(shù)作為輸尿管狹窄的一線治療，但金標(biāo)準(zhǔn)仍然是開放性手術(shù)[14]。Gnessin等[15]回顧性分析了行鈥激光輸尿管內(nèi)切開術(shù)(采用550 μm激光纖維)，隨后進(jìn)行球囊擴(kuò)張和(或)腎盂切開術(shù)的35例輸尿管狹窄患者臨床資料，平均隨訪27個(gè)月，癥狀改善率為82%，影像學(xué)顯示狹窄解除者為79%，因此認(rèn)為小于1 cm的非缺血性狹窄的患者獲益最多。Ibrahim 等[16]對55例接受激光輸尿管內(nèi)切開術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)的患者進(jìn)行了單支架和雙支架的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，隨訪25.7個(gè)月后，雙支架組的成功率為82%，而單支架組為39%。但是，目前還無高級別證據(jù)說明支架置入操作的有效性，至于支架的選擇和術(shù)后管理仍然主要依靠外科醫(yī)生的主觀判斷。采用非激光技術(shù)的輸尿管內(nèi)切開術(shù)治療良性狹窄的成功率為53%～82%[9，13]。Wolf等[13]對69例接受77次手術(shù)的患者應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)和(或)電刀加上球囊擴(kuò)張術(shù)，結(jié)果良性狹窄成功率為80%，輸尿管-腸狹窄的成功率為72%，特別是對于短期的非缺血性狹窄的療效顯著。Meretyk[17]報(bào)告13例接受輸尿管內(nèi)切開術(shù)的患者，平均隨訪20個(gè)月，成功率為62%。這兩項(xiàng)研究都使用了曲安奈德的輔助注射，結(jié)果表明未對治療的總成功率有顯著改善。

綜合上述文獻(xiàn)，我們可以認(rèn)為在腎功能良好的小段(<1 cm)短期良性非缺血性輸尿管狹窄的手術(shù)成功率是值得肯定的，同時(shí)置入雙支架可能會提高手術(shù)的成功率。

4 輸尿管支架置入術(shù)在輸尿管狹窄中的應(yīng)用

輸尿管支架置入術(shù)是指采取經(jīng)皮腎造瘺口或尿道入路，在輸尿管內(nèi)置入可以支撐狹窄的支撐裝置，從而保證輸尿管通暢的技術(shù)。輸尿管置入術(shù)可以作為一種臨時(shí)的治療方式，其對于解除嚴(yán)重阻塞腎單位的壓力有良好效果，而且不受狹窄長度的限制。限制輸尿管支架置入的主要因素有輸尿管口不能正確識別、輸尿管支架不能通過狹窄段。這些因素決定了輸尿管支架置入術(shù)能否實(shí)施，但目前對此無明確標(biāo)準(zhǔn)，需要繼續(xù)完善。Yossepowitch等[18]對92例年齡較大的行逆行輸尿管支架置入的輸尿管梗阻患者進(jìn)行了前瞻性研究，在多變量Logistic回歸分析中，3個(gè)月時(shí)支架失效的惟一預(yù)測因素是支架置入前遠(yuǎn)端外壓力和腎積水程度。另一項(xiàng)對38例先天性輸尿管梗阻患者的回顧性研究[19]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前更嚴(yán)重的腎積水是支架置入失敗的預(yù)測因素。Yossepowitch等[18]發(fā)現(xiàn)，94%內(nèi)部因素和73%的外部因素所致梗阻患者成功逆行置入輸尿管支架，隨訪3個(gè)月時(shí)，100%的輸尿管內(nèi)部因素所致梗阻患者支架功能存在，而只有56.4%的輸尿管外部因素梗阻患者支架功能存在。密歇根大學(xué)的一項(xiàng)回顧性研究[20]中，調(diào)查了不同病因的非固有輸尿管狹窄患者的支架成功率，總成功率為84%，惡性腫瘤、腹膜后纖維化和良性腫塊的成功率分別為81%、85%和100%。Ganatra等[21]回顧性分析了157例惡性輸尿管外部因素梗阻的支架治療，總失敗率為35.7%。以上文獻(xiàn)結(jié)果說明輸尿管支架置入術(shù)在內(nèi)部因素所致輸尿管狹窄中的成功率更高。

在惡性輸尿管梗阻的患者中，輸尿管支架置入失敗率高，這促使人們尋找新的支架置入技術(shù)。Liu等[22，23]報(bào)告了輸尿管支架置入失敗的惡性輸尿管狹窄的患者使用單雙J輸尿管支架的早期經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)單個(gè)6Fr雙J支架替換成4.7Fr雙J支架時(shí)，所有患者的腰痛、氮質(zhì)血癥和腎積水均獲得緩解。Elsamra等[24]同時(shí)觀察了使用串聯(lián)式輸尿管支架的輸尿管良惡性狹窄患者，發(fā)現(xiàn)惡性狹窄的成功率為87.2%，良性狹窄的成功率為100%，而且惡性梗阻患者的支架失效平均生存期為66 d，而非支架失效患者的平均生存期為432 d。

因此認(rèn)為，輸尿管支架置入術(shù)對于治療良惡性輸尿管狹窄的療效是值得肯定的，影響手術(shù)成功的因素主要有對于輸尿管口能否識別、輸尿管支架能否通過狹窄以及輸尿管狹窄遠(yuǎn)端外壓力和腎積水程度。

綜上所述，目前輸尿管狹窄的腔內(nèi)治療術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，治療效果仍相對局限,治療方式的選擇仍沒有明確的指南，遠(yuǎn)期效果不明確，有待臨床醫(yī)生繼續(xù)努力尋找更為高效、持久的治療方案。