淺析專科醫(yī)院醫(yī)療欠費管理

宋忠珍

關(guān)鍵詞：精神?？漆t(yī)院 ?醫(yī)療欠費 ?管理

醫(yī)療欠費是醫(yī)院管理的永恒話題，是指醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所形成的應(yīng)收而未收的醫(yī)療費用，屬于應(yīng)收款項。醫(yī)療欠費影響醫(yī)院資金的正常周轉(zhuǎn)及醫(yī)院良性運行，容易增加醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險，阻礙醫(yī)院精細(xì)化管理的推進(jìn)，制約現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實。目前，國內(nèi)精神疾病治療主要以藥物治療為主，物理治療、心理治療為輔，并且由于精神疾病的特殊性，患者的治療周期較長，所以醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)慢，床日費用低，醫(yī)療收入較綜合性醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，故在醫(yī)療欠費問題上，精神?？漆t(yī)院的壓力大于綜合性醫(yī)院。A醫(yī)院自2016年建立健全了醫(yī)療欠費相關(guān)管理制度，從事前、事中、事后三方面嚴(yán)控醫(yī)療欠費，取得了一些初步成效。

一、A醫(yī)院欠費情況

由于精神專科醫(yī)院開放床位少、醫(yī)療服務(wù)項目少、檢查項目簡單等特殊原因，醫(yī)療欠費對精神?？漆t(yī)院的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于綜合性醫(yī)院。A醫(yī)院2013-2015年醫(yī)療欠費占比明細(xì)見表1。醫(yī)療欠費占收支結(jié)余比例均超過了2%，2013年醫(yī)療欠費34.02萬元，占醫(yī)療收入的0.25%，占收支結(jié)余的3.62%。

表1 2013年2015年醫(yī)療欠費占比

不同醫(yī)保類型對患者醫(yī)療費用報銷比例的不同，將極大影響患者欠費情況。表2顯示，自費患者發(fā)生的欠費是醫(yī)療欠費的主要部分，欠費比例達(dá)80%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)?；颊摺Ｓ捎谛罗r(nóng)合患者的報銷比例低于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?，欠費比例也略高于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊摺?h3>表2 2013年2015年欠費者醫(yī)保類型（單位：元）

二、醫(yī)療欠費的原因分析

（1）患者貧困造成的欠費。貧困性醫(yī)療欠費指患者在接收醫(yī)療服務(wù)過程中，由于醫(yī)療費用超過患者的經(jīng)濟(jì)承受能力而造成的醫(yī)療欠費。據(jù)統(tǒng)計，精神疾病所造成的負(fù)擔(dān)很重，在我國占到13%，在全球范圍內(nèi)僅次于心血管疾病和癌癥。精神疾病的住院治療周期相對較長，遇到刺激后易復(fù)作，需反復(fù)住院治療，老慢患者則是常年或多年長期住院治療。對患者家庭來說，醫(yī)療費用遠(yuǎn)超過家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。A醫(yī)院在院患者中仍有20%的患者沒有參加醫(yī)保，從欠費情況分析，自費病人欠費的比例大于醫(yī)保病人。

（2）“三無”流浪人員產(chǎn)生的欠費。精神?？漆t(yī)院要協(xié)助政府部門完成維護(hù)社會穩(wěn)定工作，承擔(dān)“三無”流浪人員救助及肇事肇禍病人的防治工作。A醫(yī)院每年收治“三無”流浪及肇事肇禍患者300余人，產(chǎn)生的醫(yī)療費用金額較大，地方民政及殘聯(lián)部門給予醫(yī)院相應(yīng)的資金補(bǔ)助，部分費用缺口由醫(yī)院承擔(dān)。

（3）無法定監(jiān)護(hù)人患者產(chǎn)生的欠費?；颊甙l(fā)病時由其近親屬但非法定監(jiān)護(hù)人送至住院治療，在治療過程中遇到欠費時，因無法定監(jiān)護(hù)人且近親屬又無法定義務(wù)，從而產(chǎn)生醫(yī)療欠費。典型案例如下：某患者發(fā)病時在自己家中放火，其鄰居通知患者的遠(yuǎn)房表親將其送至醫(yī)院住院，在記錄病人相關(guān)信息并留取其表親的地址和聯(lián)系方式后即收治住院。當(dāng)出現(xiàn)欠費后聯(lián)系表親要求續(xù)費，其表親以不是法定監(jiān)護(hù)人為由拒不來院處理和繳費。

（4）醫(yī)保拒付造成的欠費。A醫(yī)院的在院患者中，參加醫(yī)保的患者占到在院患者的80%。城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?、新農(nóng)合患者到醫(yī)院診療時發(fā)生的醫(yī)療費用，按照醫(yī)保中心結(jié)算規(guī)定和考核辦法結(jié)算時，因違反相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的費用。

（5）惡意欠費。部分患者家屬在入院登記時蓄意留存虛假信息，患者入院后，將患者遺棄在醫(yī)院，患者家屬長期不來探視，患者欠費即無法追繳，尤其是部分有智力問題的患者，無法說清家庭地址，惡意欠費給醫(yī)院帶來重大損失。醫(yī)院考慮到公益性和社會責(zé)任，即使欠費仍盡心救治。

（6）醫(yī)院自身管理不善造成的欠費。?？漆t(yī)院80%的患者住在封閉病區(qū)，為全托管的住院治療，家屬每月來院探望一次，當(dāng)預(yù)交金用完形成欠費時無法停止治療，也由于精神患者的特殊性無法讓其自動出院，醫(yī)療費用做不到實時監(jiān)控，存在一定的滯后性，這是精神?？漆t(yī)院區(qū)別綜合醫(yī)院的客觀事實。內(nèi)部管理缺陷也是導(dǎo)致欠費的主要原因，各管理部門間信息未及時反饋，管理責(zé)任不明確。管床醫(yī)師和管床護(hù)士沒有及時催繳醫(yī)療費用，出入院管理辦公室沒有及時反饋欠費信息，信息化水平受限，沒有做到預(yù)警提示。

三、A醫(yī)院欠費管控措施

（一）建立健全管理制度

由于精神專科醫(yī)院欠費的自身特點，醫(yī)院應(yīng)建立健全符合精神科管理特色的預(yù)交金制度、住院費用催繳制度、欠費管理制度，加大對醫(yī)療欠費的管理力度，加強(qiáng)醫(yī)療費用動態(tài)管理。A醫(yī)院2016年出臺了醫(yī)院一系列管理制度，明確了各管理部門責(zé)任，制訂了欠費管理的預(yù)警機(jī)制、獎懲機(jī)制。

（二）強(qiáng)化內(nèi)部控制，增強(qiáng)責(zé)任意識

醫(yī)療費用的管理是全方位、全過程的管理，并非一個科室能單獨完成，各管理部門間要相關(guān)配合、各負(fù)其責(zé)、共同參與，形成一個完整的應(yīng)收醫(yī)療款監(jiān)管體系。

1、患者入院時管控

患者辦理入院手續(xù)是醫(yī)療欠費管理的第一道關(guān)口，特別是患者身份及監(jiān)護(hù)人信息的核實。門診醫(yī)生收治患者入院時，在與患者家屬耐心溝通病情時，尤其要說明精神科疾病治療周期相對較長，讓患者家屬有思想準(zhǔn)備，另外還要詳細(xì)說明醫(yī)院的預(yù)交金制度、欠費管理制度等。辦理入院登記時，門診護(hù)士要認(rèn)真核對監(jiān)護(hù)人的信息及聯(lián)系方式，避免監(jiān)護(hù)人登記的信息不實，造成惡意欠費。

2、患者入院期間管控

由于精神專科醫(yī)院80%的在院患者為全托管的住院治療，出現(xiàn)醫(yī)療費用欠費時，患者家屬不能及時繳費。首先，管床醫(yī)生和護(hù)士是醫(yī)療費用管理的直接責(zé)任人，患者家屬探視期間及時反饋患者的病情及住院費用，提供患者費用清單，增加收費的透明度，讓患者家屬充分知曉醫(yī)療項目使用和花費情況，并督促患者家屬及時繳足醫(yī)療費用。其次，病區(qū)科主任和護(hù)士長承擔(dān)管理責(zé)任，要隨時關(guān)注科室患者的醫(yī)療欠費情況。再次，各臨床科室設(shè)兼職欠費管理員一名，專門負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室在院和出區(qū)未結(jié)賬患者欠費情況，及時反饋主管醫(yī)生、護(hù)士長及科主任，以保證住院患者的費用及時繳納。

精神專科醫(yī)院無法做到患者欠費時停藥，只能在HIS系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)療費用預(yù)警值，顯示自費患者預(yù)交金總額、住院費用總額、預(yù)交金余額，當(dāng)醫(yī)療費用低于預(yù)警值時，系統(tǒng)自動提示。醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用包括統(tǒng)籌支付和個人自付，通過信息化實行醫(yī)?；颊咦≡嘿M用預(yù)結(jié)算，實時顯示患者個人自付金額。出入院管理辦公室每周統(tǒng)計上周各病區(qū)預(yù)警的住院患者醫(yī)療費用，將結(jié)果反饋至各病區(qū)欠費管理員。

醫(yī)保部門加強(qiáng)政策宣傳。對許多農(nóng)村家庭來說，精神疾病是一種災(zāi)難，精神疾病患者很難正常就業(yè)，且居家時需要有人監(jiān)護(hù)。近年來，隨著國家對精神疾病患者救助力度的不斷加大，醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)保、低保、重癥救助政策的宣傳力度，印制一些涵蓋相關(guān)政策的辦理流程及地點的宣傳彩頁，在患者家屬探視期間發(fā)放給患者家屬，以便于知曉和辦理。

社會服務(wù)科加強(qiáng)與民政部門、殘聯(lián)部門的溝通，妥善解決“三無”流浪患者及肇事肇禍患者的醫(yī)療費用問題，同時要積極與一些無監(jiān)護(hù)人的患者所在街道、社區(qū)取得聯(lián)系，協(xié)助辦理醫(yī)保、低保等手續(xù)。

表3 2016年2018年醫(yī)療欠費占比

3、患者出院后管控

患者出院出現(xiàn)欠費時，社會服務(wù)科要主動與患者家屬電話溝通，勸其來補(bǔ)交醫(yī)療費用，如患者沒有監(jiān)護(hù)人，有單位的聯(lián)系單位，無單位的聯(lián)系當(dāng)?shù)卮逦瘯?、街道協(xié)調(diào)解決，對于惡意欠費的，可通過法律訴訟程序予以解決。

對欠費多次催繳而不繳納的患者，信息科建立失信患者數(shù)據(jù)庫，下次住院時必須及時交齊欠費，否則無法辦理入院手續(xù)。各病區(qū)欠費管理員及時報備科室欠費情況至社會服務(wù)科，對于那些確實無法收回的欠費，財務(wù)科按有關(guān)規(guī)定及時核實，沖銷壞賬準(zhǔn)備金，以分散壞賬損失給醫(yī)院帶來的財務(wù)風(fēng)險。

（三）明確責(zé)任主體，落實績效考核

醫(yī)療欠費管理過程中，醫(yī)院要明確責(zé)任主體，落實績效考核。病區(qū)是欠費管理的直接責(zé)任主體，負(fù)責(zé)欠費催繳及欠費原因梳理工作，出入院管理辦公室負(fù)責(zé)及時反饋欠費信息，社會服務(wù)科負(fù)協(xié)助病區(qū)進(jìn)行出院患者的欠費催繳工作，運營管理科負(fù)責(zé)績效考核。績效考核過程中，如是病區(qū)責(zé)任，綜合病區(qū)責(zé)任大小、是否及時報備等因素扣除欠費金額的10%-20%，如是其他管理部門責(zé)任，定額扣除相應(yīng)管理績效，待醫(yī)療欠費收回后，及時返還扣除的績效。此外，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立績效激勵機(jī)制，給予積極催繳的部門相應(yīng)的獎勵，提高醫(yī)務(wù)人員的催繳工作積極性。

四、A醫(yī)院取得的初步成效

自A醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療欠費管控以來，取得了初步的成效。各管理部門責(zé)任意識明顯增強(qiáng)，相互配合程度較以前有所提升，控制了醫(yī)療欠費不斷上漲的趨勢，降低了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。表3顯示，醫(yī)療欠費人次明顯降低，醫(yī)療欠費占醫(yī)療收入比及占收支結(jié)余比逐年下降。

五、相關(guān)思考

醫(yī)療欠費困擾著國內(nèi)公立醫(yī)院，對精神?？漆t(yī)院來說，醫(yī)療欠費更是一大“頑疾”。隨著國家對精神疾病患者救助力度的增大，患者由于貧困造成的欠費比重逐年在下降，建議針對無法定監(jiān)護(hù)人的精神疾病患者設(shè)立“專項救助基金”，專門用于此類患者的醫(yī)療欠費。

在新的醫(yī)改形式下，醫(yī)院既要注重社會效益，不斷滿足人民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，又要不斷加強(qiáng)醫(yī)療欠費管控，提高自身管理水平，減少醫(yī)療欠費，降低醫(yī)院壞賬的風(fēng)險，保證醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展。

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