王夢(mèng)宇，王兵，吳斐，許恒

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是引起缺血性腦卒中的原因之一，通常將閉塞時(shí)間大于4周稱為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。目前的治療手段包括藥物治療、外科旁路手術(shù)、單純腔內(nèi)介入治療等。對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或輕型卒中患者，即使接受強(qiáng)化的藥物治療或外科旁路手術(shù)治療，年卒中率仍較高[1，2]。單純腔內(nèi)介入治療在短段閉塞病變治療中效果滿意，但是在合并顱內(nèi)段長(zhǎng)段閉塞的開(kāi)通中不能獲得滿意的成功率[3]。近年隨著腔內(nèi)技術(shù)與介入器材的不斷發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)膜剝脫術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的雜交手術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的廣泛應(yīng)用中取得了確切療效[4]，為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的血運(yùn)再通提供了新思路。國(guó)外Shih等[5]首次進(jìn)行了雜交手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的病例報(bào)道，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道仍較少。2016年1月～2018年3月，我們嘗試開(kāi)展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療慢性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞21例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 慢性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者21例，男16例，女5例；年齡45～71歲，平均61.43歲；病程28～100 d,平均48.14 d。臨床表現(xiàn)：慢性頭痛、黒懵、TIA、視物模糊、肢體活動(dòng)障礙等。其中TIA頻繁發(fā)作者16例，既往缺血性腦卒中遺留肢體功能障礙者5例；合并癥：2型糖尿病13例，高血壓17例，高脂血癥9例，冠心病4例，房顫1例，慢性腎功能不全2例；吸煙史10例。影像學(xué)檢查提示合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄3例，同側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄1例，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞2例；術(shù)前CT灌注成像(CTP)檢查提示均存在不同程度腦血流灌注降低。術(shù)前超聲提示血栓者9例，斑塊者12例。術(shù)前mRS評(píng)分3分者7例，2分者11例，1分者3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT血管成像證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，閉塞段自頸內(nèi)動(dòng)脈起始段至巖骨段及以上；②閉塞遠(yuǎn)端有反流血，遠(yuǎn)端流出血管(大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈)無(wú)嚴(yán)重狹窄或閉塞；③頭顱核磁共振(MRI)檢查排除新發(fā)腦梗死病灶，末次卒中距離手術(shù)時(shí)間超過(guò)4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能差或嚴(yán)重肝腎功能不全，不能耐受全身麻醉；②存在抗凝治療禁忌證或造影劑過(guò)敏；③拒絕接受隨訪或復(fù)查。

1.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 21例患者術(shù)前均接受頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管成像或數(shù)字減影血管造影檢查明確閉塞血管病變范圍(原始閉塞部位、血栓形態(tài))及閉塞遠(yuǎn)端側(cè)支代償、血液反流情況；接受CTP檢查了解腦組織灌注狀態(tài)，記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、腦血流平均通過(guò)時(shí)間(MTT)數(shù)值；行頭顱CT或MRI掃描以了解腦梗死部位及范圍。術(shù)前1周先進(jìn)行持續(xù)嚴(yán)格抗血小板治療[氯吡格雷(75 mg/d)或(阿司匹林100 mg/d)]。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)均于全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)腦血流情況。首先行常規(guī)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，經(jīng)胸鎖乳突肌前緣切口，充分暴露頸動(dòng)脈鞘后依次游離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，全身肝素化(肝素100 U/kg)后，無(wú)創(chuàng)血管鉗阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈,縱行切開(kāi)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，完整剝脫內(nèi)膜及斑塊后，直視下經(jīng)切口置入XT27微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，二者配合下將微導(dǎo)管頭端超選擇至大腦中動(dòng)脈。術(shù)前9例超聲提示存在血栓信號(hào)患者經(jīng)微導(dǎo)絲引入Fogarty導(dǎo)管取栓，取栓成功后反流較好者結(jié)束操作；反流仍不佳或無(wú)反流者及12例存在斑塊信號(hào)患者行腔內(nèi)介入治療，于數(shù)字減影血管造影下行球囊擴(kuò)張和支架置入，直至實(shí)現(xiàn)閉塞段全程開(kāi)通，術(shù)畢縫合切口。其中在內(nèi)膜剝脫術(shù)的同時(shí)，12例采用了球囊擴(kuò)張+支架置入，5例采用了Fogarty導(dǎo)管取栓+球囊擴(kuò)張+支架置入，4例采用了Fogarty導(dǎo)管取栓。

1.2.3 術(shù)后管理 ①術(shù)后均至ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察患者意識(shí)、血壓變化，嚴(yán)格控制血壓(≤120/80 mmHg或較基礎(chǔ)血壓值下降20%)。②術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始常規(guī)行抗凝治療，皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，2次/d，共3 d；同時(shí)口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，6個(gè)月后改行單種藥物治療;阿托伐他汀20 mg/d,長(zhǎng)期口服。

1.3 圍術(shù)期情況及術(shù)后效果觀察 圍術(shù)期情況：①技術(shù)成功率，技術(shù)成功為治療后管腔殘余狹窄≤30%，且無(wú)病變段血管穿孔或遠(yuǎn)端閉塞；②手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量；③并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中操作相關(guān)并發(fā)癥(血管穿孔、假性動(dòng)脈瘤、海綿竇瘺、血栓脫落栓塞)和術(shù)后并發(fā)癥(切口血腫、高灌注綜合征、顱內(nèi)出血)。臨床效果：①包括臨床癥狀(肢體活動(dòng)狀態(tài)及非特異癥狀如頭痛、頭暈等)改善情況，有無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺損(通過(guò)有無(wú)新發(fā)臨床癥狀，CT或MRI有無(wú)新發(fā)卒中進(jìn)行評(píng)估)，腦組織灌注狀態(tài)(術(shù)后1周采用CTP評(píng)估腦組織灌注狀態(tài))。②術(shù)后3、6、12、24個(gè)月采用影像學(xué)檢查(每次隨訪均復(fù)查血管彩超，每6～12個(gè)月復(fù)查CT血管成像或數(shù)字減影血管造影)評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈通暢情況;靶血管通暢率：指隨訪期間經(jīng)影像學(xué)檢查病變血管未出現(xiàn)狹窄或閉塞的患者的百分比。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況和殘障程度。如患者出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)則及時(shí)就診。

2 結(jié)果

本組21例患者均成功開(kāi)通閉塞血管，技術(shù)成功率100%。手術(shù)均在雜交手術(shù)室進(jìn)行，21例患者均行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，隨后行Fogarty導(dǎo)管取栓者9例，其中5例取栓后反流欠佳，加行閉塞段球囊擴(kuò)張和支架置入；12例患者經(jīng)內(nèi)膜剝脫后直接行閉塞段球囊擴(kuò)張和支架置入。17例支架置入患者中，置入支架3枚者2例，2枚者11例，1枚者4例，平均1.88枚/例。手術(shù)時(shí)間50～120(80.24±19.20)min,術(shù)中出血量29～81(43.67±13.76)mL,住院時(shí)間12～20(15.29±2.03)d。圍手術(shù)期發(fā)生高灌注綜合征3例，表現(xiàn)為頭痛、煩躁，CT或MRI檢查排除出血及新發(fā)梗死；經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制血壓、適度脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜治療后癥狀逐步緩解。1例切口出現(xiàn)血腫合并感染，重新行清創(chuàng)、縫合后切口愈合良好。無(wú)術(shù)中操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(4/21)。

術(shù)前腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CBF、CBV、MTT值分別為(21.90±3.72)mL/(100 g·min)、(1.98±0.22)mL/100 g、(8.11±0.65)s,術(shù)后1周分別為(36.85±3.26)mL/(100 g·min)、(2.26±0.24)mL/100 g、(5.83±0.57)s。與術(shù)前比較,術(shù)后1周CBF、CBV升高，MTT降低(t分別為13.86、3.96、11.98,P均<0.05)。術(shù)后患者臨床癥狀均有不同程度改善，包括TIA出現(xiàn)次數(shù)減少或消失，肢體活動(dòng)能力改善、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)；術(shù)后CT或MRI檢查未見(jiàn)新發(fā)腦梗死或腦出血。

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～15(8.20±5.37)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月，mRS評(píng)分2分者3例，1分者5例，0分者13例，提示總體神經(jīng)功能恢復(fù)良好。16例(76.19%)患者獲得影像學(xué)隨訪，靶血管通暢率為81.25%(13/16)；其中12例患者病情穩(wěn)定，均無(wú)死亡、無(wú)新發(fā)神經(jīng)動(dòng)能缺損，術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔通暢；1例術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)TIA癥狀頻發(fā)，復(fù)查CTP提示靶血管支架內(nèi)閉塞，患者拒絕再次手術(shù)干預(yù)，藥物治療后緩解；2例分別術(shù)后6、24個(gè)月時(shí)出現(xiàn)靶血管狹窄，無(wú)特異臨床表現(xiàn)；1例合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后7個(gè)月時(shí)出現(xiàn)新發(fā)腦梗死(狹窄側(cè))，治療后遺留肢體輕度功能障礙，術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔通暢。

3 討論

慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的腦血流量持續(xù)受到顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)和大腦血供自我調(diào)節(jié)的影響，可能導(dǎo)致腦血流儲(chǔ)備(CVR)的受損[6]，這些患者具有較高的年卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受規(guī)范的藥物治療后仍反復(fù)出現(xiàn)閉塞相關(guān)的缺血性癥狀的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行外科治療，而外科旁路手術(shù)被證實(shí)并不能使患者明顯獲益，其安全性和有效性一直存有爭(zhēng)議。Robert等[2]研究結(jié)果表明，旁路手術(shù)術(shù)后2年卒中發(fā)生率仍高達(dá)21.0%，與藥物治療組22.7%相近；進(jìn)一步研究表明，盡管報(bào)道中末次隨訪時(shí)動(dòng)脈血管旁路的通暢率高達(dá)96.0%，但是術(shù)后高卒中發(fā)生率不可忽視，這可能與顳淺動(dòng)脈至大腦中動(dòng)脈的旁路血流量較低有關(guān)。自2005年Terada等[7]首次報(bào)道應(yīng)用腔內(nèi)介入治療成功開(kāi)通1例慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病例以來(lái)，多個(gè)血管診療中心通過(guò)腔內(nèi)手段對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞進(jìn)行了開(kāi)通嘗試，但慢性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞血管內(nèi)開(kāi)通手術(shù)難度大，閉塞段越長(zhǎng)、閉塞遠(yuǎn)端位置越高，手術(shù)成功率越低[3]。Chen等[3]對(duì)138例接受腔內(nèi)開(kāi)通患者的手術(shù)成功率的分析結(jié)果為閉塞遠(yuǎn)端位于C2巖骨段者93%,位于C4海綿竇段者80%，位于C5床突段者73%，位于C6眼動(dòng)脈段及C7后交通段者僅為33%、29%。長(zhǎng)段閉塞病變者術(shù)中導(dǎo)絲操控性不佳，常難以完全通過(guò)較長(zhǎng)的閉塞段，致使操作難度過(guò)大而放棄開(kāi)通。

有學(xué)者通過(guò)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合Fogarty導(dǎo)管取栓進(jìn)行開(kāi)通嘗試。郝繼恒等[8]報(bào)道的12例患者中，10例術(shù)中獲得頸內(nèi)動(dòng)脈即刻通暢，2例取栓后仍反流不佳，考慮與遠(yuǎn)端顱內(nèi)管腔重度狹窄或陳舊機(jī)化血栓存在有關(guān)。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在長(zhǎng)段狹窄和陳舊血栓的患者，考慮在動(dòng)脈閉塞段的起始部位行常規(guī)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及取栓后，在X線輔助下運(yùn)用腔內(nèi)技術(shù)(閉塞段球囊擴(kuò)張和支架置入)以實(shí)現(xiàn)血運(yùn)再通[9，10]，這可能會(huì)給患者帶來(lái)更多的益處。本研究中9例患者依據(jù)術(shù)前評(píng)估在內(nèi)膜剝脫后行Fogarty導(dǎo)管取栓，取栓后4例獲得管腔通暢，余5例反流欠佳者隨后進(jìn)行了閉塞段球囊擴(kuò)張和支架置入，最終獲得血運(yùn)再通；另12例在內(nèi)膜剝脫后直接行腔內(nèi)介入操作，術(shù)后管腔均通暢良好；21例患者均獲得血運(yùn)再通，術(shù)后臨床表現(xiàn)均得到好轉(zhuǎn)，腦血流灌注均獲得改善，提示在慢性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者中雜交手術(shù)可獲得高技術(shù)成功率，改善愈后。Shih等[5]報(bào)道的3例應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)介入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞患者，其中包括1例閉塞遠(yuǎn)端達(dá)C6眼動(dòng)脈段而行腔內(nèi)介入治療失敗的患者，術(shù)后3例患者腦血流灌注均得到改善，隨訪6個(gè)月病變血管通暢良好，療效確切。對(duì)比單純腔內(nèi)介入治療，筆者認(rèn)為聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和腔內(nèi)介入術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①有助于降低手術(shù)難度，減少術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的腔內(nèi)開(kāi)通手術(shù)往往操作復(fù)雜，技術(shù)難度高，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高。由于介入操作過(guò)程中普通導(dǎo)絲對(duì)于長(zhǎng)段閉塞及合并重度鈣化的病變常難以完全通過(guò)，術(shù)中導(dǎo)絲操控性下降。加硬微導(dǎo)絲雖然有助于提高介入開(kāi)通的成功率，但不可避免會(huì)增加術(shù)中操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。內(nèi)膜剝脫術(shù)后可獲得更簡(jiǎn)便的腔內(nèi)介入操作，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中患者均未出現(xiàn)血管穿孔、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重術(shù)中操作相關(guān)的不良事件；4例患者出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，其中3例(14.29%)高灌注綜合征，1例(4.76%)切口血腫，并發(fā)癥發(fā)生率與其他術(shù)式相近[9，13]。②有助于提高長(zhǎng)段閉塞的技術(shù)成功率：介入開(kāi)通對(duì)于閉塞遠(yuǎn)端達(dá)到C5床突段及以上者開(kāi)通成功率低[3]，而采用雜交手術(shù)的方式，術(shù)中首先行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫可以消除頸動(dòng)脈起始部鈣化較重的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，隨后可在直視下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入血管真腔，避免了單純腔內(nèi)開(kāi)通中需要進(jìn)行的反復(fù)嘗試，降低了介入操作的技術(shù)難度，同時(shí)縮短了介入操作時(shí)間，顯著提高了手術(shù)成功率，本研究中21例患者均成功開(kāi)通了閉塞血管，其中7例閉塞遠(yuǎn)端位于C5床突段及以上。基于病變形態(tài)的研究[14]表明，多數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的病變鈣化較重部位大多位于閉塞近端而非整個(gè)閉塞段，因此內(nèi)膜剝脫有助于除去多數(shù)重度鈣化斑塊。③有助于祛除繼發(fā)性陳舊血栓：長(zhǎng)段閉塞的形成多為在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致原始閉塞的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，頸部彩色多普勒血流成像可通過(guò)獲得病變管腔的形態(tài)特征和血栓信息協(xié)助判斷原始閉塞點(diǎn)的位置[13]，對(duì)于原始閉塞點(diǎn)位于C1頸段的患者，在內(nèi)膜剝脫的基礎(chǔ)上行Fogarty導(dǎo)管取栓可獲得較高的技術(shù)成功率；同時(shí)，血栓取出后可以降低管腔內(nèi)血栓負(fù)荷，將長(zhǎng)段病變轉(zhuǎn)化為短段病變，有助于減少支架置入的數(shù)量，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高靶血管遠(yuǎn)期通暢率。經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估，本組9例患者術(shù)中行Fogarty導(dǎo)管取栓，其中4例取栓后直接獲得血運(yùn)再通，另5例通過(guò)取栓也減少了需要置入支架的總長(zhǎng)度。④有助于預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生：腔內(nèi)治療中血栓移位、脫落導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞是血運(yùn)開(kāi)通過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而在雜交手術(shù)中，進(jìn)行介入再通時(shí)脫落的血栓及碎片可經(jīng)逆行血流直接從內(nèi)膜剝脫后手術(shù)切口濾出，避免向遠(yuǎn)端脫落發(fā)生栓塞[11]。

隨著過(guò)往20年中成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得醫(yī)生能夠識(shí)別諸如血流動(dòng)力學(xué)缺血、側(cè)支循環(huán)不良和復(fù)發(fā)性卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者。其中，CTP是目前應(yīng)用廣泛的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估技術(shù)，是評(píng)估CVR的重要手段，其操作簡(jiǎn)便、快捷，對(duì)于術(shù)前篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者及術(shù)后預(yù)后判斷有著重要作用[15]。本研究中患者術(shù)前、術(shù)后1周均行CTP檢查，術(shù)后1周腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CBF、CBV升高，MTT降低，提示患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的再通有益于腦血流灌注的改善。改良mRS評(píng)分作為功能殘疾水平的療效判定指標(biāo),具有較好的可靠性和真實(shí)性。mRS是一種按順序排列的等級(jí)量表，從0分的沒(méi)有癥狀到5分的重度殘疾[16]。本研究術(shù)后隨訪3個(gè)月21例患者中0分者13例，其余8例評(píng)分均較術(shù)前降低1～2分，提示總體神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

總之，本研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)介入術(shù)可降低頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的開(kāi)通難度，提高手術(shù)成功率，該手術(shù)方式在技術(shù)上安全、可行，但由于本研究樣本量不足，未來(lái)仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪，驗(yàn)證該術(shù)式中遠(yuǎn)期臨床效果。