陳 玲，劉彥芳

0引言

共同性內(nèi)斜視(CS)是臨床常見的眼科疾病之一，好發(fā)于青少年及兒童，可導(dǎo)致眼位偏斜、復(fù)視與混淆、斜眼抑制等癥狀，且近年來隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病呈逐年增加的趨勢，嚴重影響患者的身體健康[1]。目前，CS通過外科手術(shù)可有效復(fù)位，配合術(shù)后壓貼三棱鏡等治療，可促進雙眼視覺功能恢復(fù)，但因三棱鏡造成的矯正斜視度偏低、外觀等因素而難以實現(xiàn)長期配戴，影響治療效果[2-3]。腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練是一種新型的視覺功能訓(xùn)練方法，具有操作簡單、方便等特點，近年來逐漸被應(yīng)用于多種眼科疾病的治療，有利于提高療效而受到關(guān)注和重視[4]。本研究針對CS術(shù)后患者給予壓貼三棱鏡聯(lián)合腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，分析其對患者雙眼視功能的影響，現(xiàn)報道如下。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(x±s,歲)術(shù)后矯正視力(x±s,LogMAR)術(shù)后欠矯斜視角(x±s,△)內(nèi)斜類型(A/B/C/D,例)三棱鏡組6028/328.80±1.080.52±0.1126.42±2.7122/18/14/6聯(lián)合組6030/308.82±1.060.51±0.1026.50±2.7324/16/12/8 χ2/Z/t0.1330.1020.5210.1610.885P0.7150.9190.6030.8720.372

注：三棱鏡組：給予壓貼三棱鏡治療；聯(lián)合組：在三棱鏡組的治療基礎(chǔ)上給予腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練。A：屈光性調(diào)節(jié)；B：部分調(diào)節(jié)；C：微小角度性；D：連續(xù)性。

1對象和方法

1.1對象選取2015-01/2018-01本院收治的CS術(shù)后患者120例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和三棱鏡組，其中聯(lián)合組患者60例，年齡4～12歲，術(shù)后矯正視力(LogMAR)0.41～0.64，術(shù)后斜視角12△～40△；三棱鏡組患者60例，年齡4～12歲，術(shù)后矯正視力(LogMAR)0.40～0.62，術(shù)后斜視角12△～38△。納入標(biāo)準：(1)經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)等檢查確診為CS[5]且為內(nèi)斜型；(2)均接受同一組醫(yī)護人員實施的復(fù)位手術(shù)；(3)年齡<16歲。排除標(biāo)準：(1)合并角膜炎、青光眼等其它眼科疾??；(2)不配合治療或中途退出本研究者；(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病、精神疾病病史者；(4)雙眼眼球不可正常活動或不可獨立注視、有垂直斜視癥狀者。兩組患者性別、年齡、術(shù)后矯正視力、術(shù)后欠矯斜視角、內(nèi)斜類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法治療前兩組患者均行眼科常規(guī)檢查，采用國際標(biāo)準視力表檢測視力，采用角膜映光法和三棱鏡遮蓋試驗測量眼位；檢查單眼和雙眼運動情況；采用同視機和Titmus立體圖測定雙眼視功能等。

1.2.1.1三棱鏡組三棱鏡組患者給予壓貼三棱鏡治療。CS術(shù)后欠矯斜視角的三棱鏡度數(shù)>15△者按其適應(yīng)程度和角膜映光點予以足量或部分度數(shù)壓貼，CS術(shù)后欠矯斜視角的三棱鏡度數(shù)≤15△者以足量(壓貼度數(shù)為所測得度數(shù))三棱鏡壓貼，三棱鏡底方向為外放置1眼前，先進行20min試戴，無明顯不適和復(fù)視后予處方鏡配戴。

1.2.1.2聯(lián)合組聯(lián)合組患者在三棱鏡組的治療基礎(chǔ)上采用維視頓訓(xùn)練系統(tǒng)(包括知覺、融合、立體視覺訓(xùn)練軟件等)進行腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練。指導(dǎo)患兒端坐在電腦前45～50cm，保持視線水平，戴紅綠眼鏡(綠對應(yīng)左眼、紅對應(yīng)右眼)后，行以下訓(xùn)練：(1)Ⅰ級(同時視)訓(xùn)練，點擊進入交替閃爍訓(xùn)練，交替閃爍使不同時間的刺激圖像被雙眼單獨看到后行部分閃爍訓(xùn)練，使不同時間刺激圖像被雙眼單獨看到后行同步閃爍訓(xùn)練，三類訓(xùn)練均選取5°畫面、閃爍頻率5次/s，訓(xùn)練時間5min，1次/d；(2)Ⅱ級(融合視)訓(xùn)練，進入分開和輻輳訓(xùn)練，20min/次，1～2次/d；(3)Ⅲ級(立體視)訓(xùn)練，對無Ⅰ級(同時視)視功能者需先行刺激脫抑制治療并在治療過程中運用同時視閃爍法訓(xùn)練至獲得Ⅰ級(同時視)功能，有Ⅰ級(同時視)功能者，進入增視能立體視A盤方式一訓(xùn)練，25min/次，1次/d。

1.2.2觀察指標(biāo)分別于治療前和治療6mo后，采用TSJ-IV型同視機檢測雙眼同視機視覺功能[2]，其中Ⅰ級(同時視)采用獅籠片，Ⅱ級(融合視)采用貓蝶片，Ⅲ級(立體視)采用桶形畫片；采用Titmus立體檢查圖檢測近立體視功能[2]，包括蒼蠅定性篩查、動物定量、圓圈定量等圖，每張圖對應(yīng)相應(yīng)視差，視差越小表明立體視功能越強，按立體視銳度分為無近立體視、周邊近立體視(300″～800″)、黃斑孔近立體視(70″～200″)、中心凹近立體視(≤60″)；采用Worth 4點燈檢查法檢測遠距離融合功能[6]，若看到4個光點即為正常，若看到2、3、5個光點即為異常。

2結(jié)果

2.1兩組患者雙眼同視機視覺功能比較治療前，兩組患者雙眼同視機視覺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6mo后，兩組患者雙眼同視機視覺功能較治療前明顯改善，且聯(lián)合組患者雙眼同視機視覺功能明顯優(yōu)于三棱鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者Titmus近立體視功能比較治療前，兩組患者Titmus近立體視功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6mo后，兩組患者Titmus近立體視功能明顯優(yōu)于治療前，且聯(lián)合組Titmus近立體視功能明顯優(yōu)于三棱鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者遠距離融合功能比較治療前，兩組患者遠距離融合功能正常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6mo后，兩組患者遠距離融合功能正常率明顯高于治療前，聯(lián)合組治療后遠距離融合功能正常率明顯高于三棱鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者雙眼同視機視覺功能比較 例(%)

注：三棱鏡組：給予壓貼三棱鏡治療；聯(lián)合組：在三棱鏡組的治療基礎(chǔ)上給予腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練。aP<0.05vs同組治療前。

表3 兩組患者Titmus近立體視功能比較例(%)

注：三棱鏡組：給予壓貼三棱鏡治療；聯(lián)合組：在三棱鏡組的治療基礎(chǔ)上給予腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練。-表示采用Fisher確切概率法。aP<0.05vs同組治療前。

表4 兩組患者遠距離融合功能比較例(%)

注：三棱鏡組：給予壓貼三棱鏡治療；聯(lián)合組：在三棱鏡組的治療基礎(chǔ)上給予腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練。-表示采用Fisher確切概率法。aP<0.05vs同組治療前。

3討論

CS是青少年及兒童常見的眼部疾病，指雙眼視軸不互相平行又不可同步注視一個目標(biāo)，表現(xiàn)為一眼正位而另一眼斜位，可導(dǎo)致雙眼視覺信息受抑制或出現(xiàn)視網(wǎng)膜異常對應(yīng)等。手術(shù)治療可矯正眼位，利于視覺的恢復(fù)[7-8]，但手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，易出現(xiàn)過欠矯、眼位回退等，故術(shù)后常需進行康復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)雙眼視覺功能[9-10]。

壓貼三棱鏡是CS術(shù)后常用的矯正方法，可通過物像移位而使注視目標(biāo)物像投射于黃斑中心凹，獲得較好的視覺刺激和反應(yīng)而改善正常視網(wǎng)膜對應(yīng)、消除抑制，從而促進雙眼視覺功能恢復(fù)[11-12]。但相關(guān)研究表明，三棱鏡治療CS存在一些不足之處，如外觀、矯正視力偏低及鏡體磨損、變形、老化等，均會影響雙眼視覺功能的恢復(fù)效果[13-14]。腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練是一種現(xiàn)代視覺理論、高科技的計算機技術(shù)、同視機訓(xùn)練有機結(jié)合的視覺功能康復(fù)法，通過電腦、軟件模擬多種視覺訓(xùn)練并與同時知覺建立溝通橋梁，可有效穩(wěn)定眼球運動軌道、鍛煉并促進視覺功能恢復(fù)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后6mo聯(lián)合組和三棱鏡組患者雙眼同視機視覺功能、Titmus近立體視功能明顯優(yōu)于治療前，且聯(lián)合組患者治療后雙眼同視機視覺功能、Titmus近立體視功能明顯優(yōu)于三棱鏡組，表明壓貼三棱鏡聯(lián)合腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練能夠改善CS術(shù)后患兒雙眼同視機視覺功能、Titmus近立體視功能。分析原因是由于雙眼同視功能是由同時視、融合、立體視功能共同協(xié)作，主要建立在雙眼同時視覺和正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的基礎(chǔ)上，大腦視覺中樞會對雙眼輸入的三維世界信息進行加工，與融像功能密切相關(guān)。近立體視銳度包括黃斑孔視、周邊立體視、中心凹視，其是一種調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應(yīng)參與下的動態(tài)立體視功能[17-18]。壓貼三棱鏡可能通過物像移位而使雙眼獲得較好的視覺刺激和反應(yīng)，改善患兒正常視網(wǎng)膜對應(yīng)、消除抑制。

本研究給予患兒腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，通過Ⅰ級(同時視)、Ⅱ級(融合視)、Ⅲ級(立體視)等訓(xùn)練將患兒的每一層視覺功能進行融合而加強其視覺功能并向立體視轉(zhuǎn)化，且能夠促進建立同時知覺而進一步消除抑制、矯正異常視網(wǎng)膜對位，更有效地促進了雙眼同時視覺和正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，從而進一步促進了患兒雙眼視覺功能的恢復(fù)。此外，本研究中，治療后6mo聯(lián)合組和三棱鏡組患者遠距離融合功能正常率明顯高于治療前，聯(lián)合組患者遠距離融合功能正常率明顯高于三棱鏡組，表明壓貼三棱鏡聯(lián)合腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練能夠有效地促進CS術(shù)后患兒遠距離融合功能恢復(fù)。這可能是由于壓貼三棱鏡聯(lián)合腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練有效促進了患兒雙眼同視機視覺功能、Titmus近立體視功能，使眼球運動能更有效協(xié)調(diào)與視網(wǎng)膜對應(yīng)而促進了融合功能的恢復(fù)，且交替閃爍訓(xùn)練能夠有效鍛煉和穩(wěn)定患兒的眼球運動，進一步促進了患兒遠距離融合功能恢復(fù)。

綜上所述，壓貼三棱鏡聯(lián)合腦力影像網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練能促進CS術(shù)后患兒雙眼視功能恢復(fù)。但本研究也存在一定的局限性，如納入的研究對象均為內(nèi)斜型CS術(shù)后患兒且病例數(shù)較少，不足以代表所有病患情況，故期待更大樣本的研究。