孫博倫，鮑金雷，熊桂華

（長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長春 130117）

在古代的醫(yī)書中對“圍絕經(jīng)期失眠”并沒有專篇的記載，且將其劃分在“絕經(jīng)前后諸癥”以及“不寐”的范疇。早在《十一脈灸經(jīng)》帛書制中，稱為不得臥，自《難經(jīng)》開始，就已經(jīng)有了“不寐”的說法，在這之后，又相繼有了“少睡”以及“不眠”等諸多說法，直到《外臺秘要》后，才將其稱為“失眠”，始于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中對該病的命名是一致的[1]。圍絕經(jīng)期失眠與一般失眠有很大區(qū)別，圍絕經(jīng)期失眠由于其特殊的年齡階段具有生理病理特征，大都是由于這一時期婦女的沖任功能逐漸衰退，腎氣漸衰加之情志所病等諸多因素有關(guān)聯(lián)[2]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，當(dāng)人體發(fā)育到某一特定階段時，就會產(chǎn)生一種可以促進(jìn)性腺逐漸發(fā)育成熟的，可以對人體正常生殖機(jī)能予以維持的物質(zhì)，即天葵。天葵當(dāng)中蘊(yùn)含著陰陽，是由人體的腎精不斷化生而來，在人體后天的水谷之氣予以濡養(yǎng)，不僅僅在性發(fā)育其以及性衰竭期發(fā)揮作用，它始終存在于生命的每一個階段?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰“陰陽四時者，萬物之始終，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》則論為“氣至陽而起”即寤，“至陰而止”即寐。因此，更年期失眠也是由于“陽不入陰”所導(dǎo)致的。

1 中醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期女性失眠的研究

1.1 中醫(yī)失眠的病因病機(jī)

1.1.1 陰陽失調(diào) 《靈樞》中記載：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！痹谥嗅t(yī)學(xué)中，白晝屬陽、夜間屬陰，人的身體同天相互相參合，人處于醒著的狀態(tài)時，陽氣盛而出于陰，在入睡后，陰氣盛則陽入于陰[3]。因此，人體正常的睡眠狀態(tài)是通過自然界于人體陰陽的一種交互且規(guī)律變化的共同結(jié)果。女性原本為多氣少血，加之每月行經(jīng)，以及孕育胎兒等因素，難免傷血、耗津，進(jìn)而加重“陰”的不足。另一位醫(yī)者林佩琴也道：“不寐者，病在陽不交陰也?！币蚨?，陰陽失調(diào)是發(fā)生失眠癥狀的重要因素[4]。

1.1.2 腎虛精虧，心腎不交 婦科醫(yī)者羅元愷的觀點為：腎虛是陰氣圍絕經(jīng)期女性失眠的根本原因，在臨床實踐過程中，陰虛者相對于陽虛者要多，圍絕經(jīng)期女性腎中很容易發(fā)生陰陽的失衡[5]，以忽寒忽熱為主要表現(xiàn)，以辨證論治為主，以調(diào)補(bǔ)腎陰為基礎(chǔ)，將其余各臟腑的功能予以平衡，而女性在絕經(jīng)期前后所表現(xiàn)出的諸多癥狀，都是以腎虛為主，表現(xiàn)出心陽亢盛、腎水不足等特點，心神受到驚擾，所以不得眠，因而圍絕經(jīng)期女性失眠最為主要的變化則為心腎不交。談勇等[6]認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性發(fā)生失眠的主要原因在于心腎不交，在臨床當(dāng)中通常采取補(bǔ)腎安神、調(diào)理陰陽的方法予以治療。此外，圍絕經(jīng)期的女性由于腎精虧損，也會出現(xiàn)不寐癥狀。

1.1.3 肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào) 《婦科秘要》中記載：“大抵婦人，情多執(zhí)勘，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣”，該文說明了大多數(shù)婦女很容易情志過激，進(jìn)而表現(xiàn)出煩躁易怒，睡眠不安等一系列的癥狀。肝主疏泄，只有當(dāng)肝氣舒暢且條達(dá)時，人體氣機(jī)方可通達(dá)，且女性以肝為本，倘若長期肝經(jīng)血虛，則血不榮而難寐。若肝氣逆亂，又可陰氣火熱之邪，從而耗損陰血，使陰虛癥狀加重。如果圍絕經(jīng)期的女性思慮過度，致使自身脾氣受到損傷，耗費心血，使心神失守，從而引發(fā)失眠的癥狀。

1.2 中醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期女性失眠的治療

1.2.1 中藥治療 根據(jù)查閱大量臨床資料文獻(xiàn)，對圍絕經(jīng)期女性失眠的證治規(guī)律加以總結(jié)，即腎虛肝亢型失眠是出現(xiàn)頻次最高的一種證型，其主要證候為腎陰虛以及肝血虛，在臨床予以治療的過程中，以肝腎為主加以論治，最常采用的是白芍等能夠滋養(yǎng)腎陰的藥物，再以牡蠣、龍骨等予以配合，達(dá)到鎮(zhèn)靜、寧心、安神的效果[7]。臨床治療圍絕經(jīng)期失眠的方法大體可分為三類：經(jīng)典方加減、自擬方以及中成藥。孫艷應(yīng)用滋水清肝飲對48例圍絕經(jīng)期女性失眠癥狀予以治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方對于肝腎陰虛型的圍絕經(jīng)期失眠具有良好的療效，與此同時能夠改善圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)的急躁易怒、烘然汗出等一系列不適癥狀。何貴翔[8]自擬益腎清心湯，對30例心腎不交型的圍絕經(jīng)期失眠患者進(jìn)行臨床研究，對患者治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比變化予以觀察，結(jié)果表明，益腎清心湯用以治療心腎不交型失眠的有效率達(dá)到了86.67%，明顯改善了患者的失眠癥狀。

1.2.2 針灸治療 針灸治療圍絕經(jīng)期失眠具有針刺、艾灸、穴位按摩等諸多方法。張碧瑩針對針灸治療圍絕經(jīng)期失眠癥狀的療效與特點進(jìn)行研究，結(jié)果表明，通過針灸的方法治療圍絕經(jīng)期失眠主要以辨病為主，結(jié)合辨證的方法選取學(xué)位，而“三陰交、太沖、足三里、腎俞以及肝俞”等穴位則是在對圍絕經(jīng)期失眠癥予以治療過程中最為常選的穴位。朱桂玲[9]選取了60例患者作為研究對象，對單純應(yīng)用針刺療法治療圍絕經(jīng)期失眠的效果進(jìn)行研究，按照隨機(jī)分組的方法，治療組30例患者應(yīng)用針刺法予以治療，對照組30例患者則應(yīng)用口服安眠藥的方法治療，結(jié)果表明治療組有效率為100%，而對照組有效率為83.3%，2組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，說明單純應(yīng)用針刺療法的治療效果要好于應(yīng)用西藥治療。項洪艷等[10]選取60例患者作為研究對象，應(yīng)用復(fù)診引起歸元配合四關(guān)穴治療的臨床效果，采用隨機(jī)分組的方法將患者分為腹針組與體針組，每組各30例患者，一個療程設(shè)定為2周，所有患者均治療2個療程，研究結(jié)果表明，2組患者都可以對患者的血清以及激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而改善睡眠質(zhì)量，而腹針組患者的整體療效優(yōu)于體針組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.3 其他療法 楊文佳等[11]采取穴位敷貼的方法對30例圍絕經(jīng)期失眠的患者進(jìn)行治療，治療組分別于神闕、氣海以及足三里應(yīng)用安眠貼敷進(jìn)行治療，而觀察組則在患者的神闕、氣海以及足三里應(yīng)用對照貼予以治療，2組患者治療有效率分別為93.33%和53.33%，可見治療組的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。李乃榮等[12]選取梅花針的治療方法，對圍絕經(jīng)期失眠問題進(jìn)行臨床研究，選取了132例圍絕經(jīng)期失眠的女性作為研究對象，隨機(jī)分為試驗組與對照組，試驗組66例患者應(yīng)用梅花針予以治療，對照組66例患者則應(yīng)用谷維素合維生素B1予以治療，結(jié)果為2組患者治療有效率分別為95.5%和81.8%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期女性失眠的研究

失眠即維持正常睡眠的過程中存在某種障礙，使本應(yīng)正常的睡眠無法達(dá)到正常的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，屬于生理功能的紊亂現(xiàn)象，能夠反應(yīng)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)所出現(xiàn)的失調(diào)現(xiàn)象。隨著社會的不斷發(fā)展與進(jìn)步，快節(jié)奏以及高度競爭的現(xiàn)代化生活，使失眠成為人們?nèi)粘Ｉ钪惺制毡榍页Ｒ姷默F(xiàn)象[13]。1995年，美國國家委員會針對美國人群當(dāng)中存在失眠障礙的患者進(jìn)行了重點分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失眠已經(jīng)對2千萬～3千萬美國人造成了嚴(yán)重影響，且人群數(shù)量還在呈現(xiàn)不斷上升以及快速增長的現(xiàn)象[14]。目前國內(nèi)關(guān)于失眠流行病學(xué)的資料尚且缺乏，從一些小范圍精神病學(xué)的研究資料中查找到，我國人群普遍存在失眠的癥狀，其中成人的失眠率達(dá)到了57%，且約有50%的失眠患者伴有不同程度的精神類疾病[15]。

2.1 圍絕經(jīng)期女性失眠的發(fā)病原因 圍絕經(jīng)期女性會在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)卵巢功能逐漸衰退的情況，進(jìn)而出現(xiàn)雌激素嚴(yán)重缺乏而引發(fā)一系列有關(guān)自身軀體與精神心理相關(guān)的癥狀[16]。女性在圍絕經(jīng)期會由于性腺出現(xiàn)退行性的改變，致使機(jī)體正常的植物神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)性功能障礙等病理性的改變。圍絕經(jīng)期女性會出現(xiàn)一系列綜合癥狀，給患者的身心健康都造成嚴(yán)重困擾，隨著生活節(jié)奏的逐漸加快，女性工作壓力增加，人際關(guān)系越發(fā)緊張，家庭中不穩(wěn)定的因素逐漸增多，精神始終處在高度的緊繃狀態(tài)。相關(guān)調(diào)查研究顯示[17]，近年來，圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙問題顯著增加，癥狀通常會維持7年左右，該病對患病女性的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。

2.2 圍絕經(jīng)期女性失眠的發(fā)病機(jī)制 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期女性失眠的發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果尚不一致，存在較大的爭議，然而目前學(xué)界較為統(tǒng)一的觀點認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性失眠同該階段女性內(nèi)分泌的變化以及社會心理等諸多因素有關(guān)[18]。學(xué)者SOWERS[19]進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果表明，圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)的卵泡雌激素發(fā)生快速的變化時，會延長進(jìn)入睡眠時間，睡眠質(zhì)量逐漸變差。除此之外，女性體內(nèi)的雌激素一旦發(fā)生變化，就會出現(xiàn)潮熱、盜汗以及抑郁等一系列癥狀反應(yīng)，這也會導(dǎo)致失眠癥狀的發(fā)生[20]。

2.3 圍絕經(jīng)期女性失眠的治療措施

2.3.1 激素替代療法 用激素替代療法治療圍絕經(jīng)期女性失眠，主要包含雌激素療法以及孕激素療法，還有將2種療法合用的方法[21]；通過動物實驗研究[22]所得出的結(jié)論，雌激素能夠減少丘腦的腹外側(cè)視前核當(dāng)中前列腺素的有效合成，從而對睡眠覺醒通路產(chǎn)生影響，以發(fā)揮起催眠的作用。而孕激素則主要通過對Y-氨基丁酸代謝起到調(diào)節(jié)作用，從而發(fā)揮誘導(dǎo)睡眠以及催眠的功效[23]。特別是對于睡眠障礙且伴有潮熱癥狀的患者而言，激素替代療法是一項十分有效的治療措施[24]；然而對于原發(fā)性失眠的女性，激素替代療法是否存在效果，尚且有待于進(jìn)一步的研究予以證實。

2.3.2 鎮(zhèn)靜催眠藥物療法 目前用以治療圍絕經(jīng)期女性失眠的鎮(zhèn)靜催眠類藥物主要包括苯二氮卓類以及非苯二氮卓類。其中，苯二氮卓類藥物有鎮(zhèn)靜、抗驚厥以及肌松等作用[25]，能夠通過有效縮短入睡所需時間，增加總體睡眠時間等起到調(diào)節(jié)睡眠的作用，不良反應(yīng)較明顯且極易產(chǎn)生藥物依賴性。在臨床當(dāng)中，代表類藥物有艾司唑侖以及地西泮等。非苯二氮卓類的藥物也具備較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥作用，無肌松[26]；不良反應(yīng)較少，對于入睡困難者較為適用，以頭暈、嗜睡、惡心以及健忘等為主要不良反應(yīng)，目前代表類藥物有佐匹克隆以及扎來普隆等。相關(guān)研究結(jié)果表明，右旋佐匹克隆能夠有效改善圍絕經(jīng)期女性所存在的入睡困難以及易醒癥狀，佐匹克隆還能夠有效減輕患者夜間所出現(xiàn)的潮熱癥狀[27]。

2.3.3 其他療法 圍絕經(jīng)期女性失眠的其他療法包括了心理療法、催眠療法、運動療法、音樂療法等。如果圍絕經(jīng)期女性的睡眠障礙情況較輕，則可以采取睡眠衛(wèi)生教育，亦或是認(rèn)知行為療法予以治療，通過改善原有的睡眠觀念，將煙酒等不良嗜好予以摒棄，從而養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，以提高總體睡眠質(zhì)量，取得了比較好的治療效果[28]。對于在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，或是抑郁焦慮等不良癥狀的女性而言，可以適當(dāng)采取心理疏導(dǎo)的治療方法，通過改善情緒來達(dá)到調(diào)整失眠的作用[29]。

2.3.4 不足 按照循證醫(yī)學(xué)已有數(shù)據(jù)表明，治療圍絕經(jīng)期女性失眠所采用的激素替代療法同乳腺癌有很大關(guān)聯(lián)，且是其關(guān)鍵的危險因素[30]，除此之外，激素替代療法同卵巢癌以及子宮內(nèi)膜癌等一系列的婦科腫瘤具有很大關(guān)聯(lián)；JAMA[31]所發(fā)表的研究結(jié)論再一次掀起激素替代療法的爭論熱潮。在國內(nèi)，人們更是對激素藥物的治療以及精神類藥物的應(yīng)用保持較高的警惕性且存在較大顧慮，很難接受該類藥物的應(yīng)用；如此一來，對圍絕經(jīng)期女性生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

3 小結(jié)

總的來說，圍絕經(jīng)期女性失眠患者實施西醫(yī)療法具有諸多不良反應(yīng)，進(jìn)行中醫(yī)治療不僅效果顯著，且基本無不良反應(yīng)，實施起來更加方便快捷。因此，積極尋求更為安全且有效的治療圍絕經(jīng)期女性失眠的方法，成為目前臨床迫切需要研究的問題。