陳立浩

1湖南中醫(yī)藥大學，中國 湖南 長沙，410208

干眼是由各種原因導致的眼淚質、量異?；蛘吡黧w動力學異常，造成淚膜不穩(wěn)定和眼表損害并且伴隨一系列眼部癥狀的疾病。常見的臨床癥狀包括：干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感和視力波動。2013年中國角膜病學專家達成共識，將干眼癥、干眼病、干眼綜合征統(tǒng)稱為干眼[1]。

隨著近年來自然、社會環(huán)境的變化，干眼逐步受到普通群眾和醫(yī)學領域的關注,其目前已成為眼科門診量排名第二的疾病，占比超過30%，僅次于屈光不正[2]。它在給患病群體帶來身心痛苦的同時，也造成了社會資源的浪費和經濟財富的大量流失，因此對于干眼的研究十分必要。

干眼以“干”為主要臨床表現，這與《素問·陰陽應象大論》記載的“燥勝則干”理論不謀而合。完整地把握燥邪的理論，有利于提高干眼的臨床治療效果，筆者試從燥邪角度淺析燥邪致干眼病的理論與治療，以供探討。

一. 從燥邪論治干眼的中醫(yī)理論基礎

1.1 淚膜與津液

DEWS Ⅱ認為干眼的主要特征為淚膜失穩(wěn)并伴有眼部不適癥狀[3]。這一觀點體現出：淚膜在干眼的病理發(fā)生機制上占據主要地位。

淚膜的定義是覆蓋于眼球表面的一層液體[4]，而中醫(yī)認為津液是人體一切正常水液的總稱[5]。據此，筆者認為：眼表淚膜也當屬津液。干眼患者發(fā)病原因無非脂質層受損，淚液蒸發(fā)過強[6]；或水液層缺乏導致淚液不足；或黏蛋白層遭到破壞，淚膜不穩(wěn)。不論哪種類型的干眼，都是淚膜的三層組成與結構出現了異常，即津液異常。歸根結底，此病屬中醫(yī)津液病范疇。

影響津液的病理因素眾多，這其中又以燥邪最為直接和重要，所以本文主要從燥邪角度展開論述。此外，寒性凝結、濕性黏滯，也可導致津液生成與輸布障礙，誘發(fā)干眼，常見病因包括寒濕、濕熱、陽虛等，病機包括寒濕互結、脾肺濕熱內蘊、中焦陽虛水停、脾腎陽虛水泛等，本篇不作詳述。

1.2 燥邪的特點與分類

1.2.1 燥邪的特點

燥邪是指一切具有干燥和收斂特性的外邪[5]。其特點一為燥傷津液，眼表的津液受燥邪所侵，則淚膜不穩(wěn)，發(fā)為本?。欢樵镆讉蝃7]，中醫(yī)眼科五輪八廓學說認為白睛屬肺，干眼即《審視瑤函》中所描述的白澀病，其病位為白睛，在臟屬肺，與之相符。

1.2.2 燥邪的分類

燥分內外。針對干眼這一疾病，具體問題，具體分析。外感燥邪致病，多傷肺氣，津液不得布散，目失濡養(yǎng)，發(fā)為“干眼”；內燥所致“干眼”成因與外燥完全不同，或為患者年老體衰、陰虛內燥，或為婦女產后血虛內燥，或干眼日久、久病傷陰，或由其他外邪傳變、內生燥邪所致。干眼新發(fā)者多究于外燥，久病者多究于內燥。

燥分陰陽。外感六淫中風、暑、火屬陽，寒濕屬陰[8]，唯獨“燥邪”沒有明確陰陽屬性。陳一凡[9]、馬伯艷[10] 等對燥邪的陰陽屬性做了系統(tǒng)論述，筆者通過其綜述發(fā)現古代及近現代醫(yī)家關于燥邪陰陽屬性的爭議較大，大致分為燥屬陰、燥屬陽、燥分陰陽三種觀點?！端貑枤鈾C保命集·病機論第七》：“寒能收斂，收斂則燥澀皴揭，熱能縱緩，縱緩則滋榮潤澤，皆屬燥金之化也”，筆者據此認為燥分陰陽分別體現為寒燥、熱燥。寒可致燥[11]，繼而致干的原因可能是寒性收引、凝結，使津液運行停滯，無法正常發(fā)揮出滋潤濡養(yǎng)的生理功能，自然出現“干燥”的外在癥狀。中醫(yī)治病求本，此類“干眼”當究于寒。古籍中“形寒引冷，皆傷于肺”敘述了表寒傷肺之情形，從而影響肺氣對津液的宣發(fā)與輸布，空調冷氣導致干眼即為此種原因；久吹冷氣或久食生冷易致肺、脾、腎陽虛，陽虛則寒，此為里寒引發(fā)本病。燥還易從火化，一方面，最初外感的邪氣即為熱燥，耗傷津液；另一方面，寒燥日久也可化熱。

1.3 干眼中燥邪與臟腑的關系

外燥與臟腑的關系：脾胃為后天之本，胃部受納的水谷要經過脾的運化，才能生成氣血津液等精微物質，這是眼部津液生化之源頭。脾主升清，能夠散津上歸于肺，而肺氣宣降，其宣發(fā)功能對于眼部津液的獲得至關重要，可將脾臟化生的津液宣發(fā)上至頭面、眼部。同時肺主治節(jié)，可調節(jié)包括眼部在內的全身津液的輸布與代謝。胃喜潤惡燥，易為燥邪所傷，而脾胃相表里，胃的功能異常必然影響于脾，脾胃失司使津液生化無源，造成“干眼”；燥易傷肺[5]，肺失通調則氣機逆亂、津液無法上承于目；肺與大腸相表里，大腸主津，大腸經功能失司亦可影響津液輸布，導致“干眼”。

內燥與臟腑的關系：肝在竅為目；肝主藏血，目受血能視等，都闡釋了目與肝的關系；腎為先天之本，且腎屬水，為全身津液之本源；肝腎乙癸同源，互相生化，相互聯系。血虛或肝腎陰虛，都可致燥邪內生，傷津耗液，引發(fā)“干眼”。此外當外燥導致本病的病程較長時，最終往往也會累及肝陰腎陰，導致惡性循環(huán)，加重疾病。

二 .從誘發(fā)干眼的高危因素看燥邪致病

2.1 外燥角度

氣候干燥、空氣污染、空調與視頻終端的濫用是誘發(fā)干眼的重要危險因素[12]。談及地區(qū)因素：《素問·陰陽應象大論》有“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺”的記載。中國西部大部分屬于溫帶大陸性氣候，終年干旱少雨，其干旱程度明顯高于東部地區(qū)。姜德等論證了西北地區(qū)燥證更易誘發(fā)或加重慢性結膜炎[13]，而慢性結膜炎與干眼癥狀極其相似[14]，單從癥狀學角度看，西北地區(qū)燥證可導致并加重干眼；此外，慢性結膜炎患者人群?；加胁€板腺功能障礙，而瞼板腺功能障礙是干眼發(fā)病的主因[15]，從疾病角度看干燥地區(qū)更易誘發(fā)干眼的觀點也成立。

季節(jié)氣候因素：秋季燥氣當令?！俺跚锷袩幔瑒t燥而熱；深秋既涼，則燥而涼?！苯沂玖顺跚镆赘袩嵩飳訇?，晚秋易感涼燥屬陰的自然規(guī)律。燥不獨發(fā)于秋[16]，例如中國北方冬季寒冷干燥，而《黃帝內經》認為寒邪可致燥[17]，單純考慮季節(jié)因素此時易感陰燥；而屬于亞熱帶季風氣候的南方大部分地區(qū)冬季雖然寒冷少雨，但是空氣濕度仍呈較高水平，不易感受燥邪。

近年來空氣質量不容樂觀，霧霾問題逐步進入大眾視野并受到關注，而空氣污染可誘發(fā)干眼[13]。《素問·六元正紀大論》：“金郁之發(fā)，天潔地明，風清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行，霿霧數起，殺氣來至，草木蒼干，金乃有聲”，論述了天行涼燥，以致霿霧數起。同時從現代地理學角度看，秋冬季節(jié)霧霾天造成能見度下降，日照時間變少；從而使氣溫偏低[18]。寒可致燥，燥盛則干，發(fā)為“干眼”?；颊叽藭r外感的燥邪為寒燥，屬于陰邪。

長時間的空調環(huán)境會使眼表的濕潤淚液蒸發(fā)過快，造成眼表干燥。燥邪會受空調冷暖的不同以及自身體質的寒熱從化，分別產生寒燥、熱燥。長時間注視視頻終端，眨眼頻率大幅減少也會造成視疲勞和眼表淚液的過快蒸發(fā)，亦符合燥邪（外燥）致病特點。

2.2 內燥角度

老齡人群更易獲得干眼，例如Lee等[19]調查研究了1058名印度尼西亞居民，并發(fā)現干眼發(fā)病率隨年齡增長而增高，楊真龍等[20]調查了680名西藏自治區(qū)居民也得到了相同結果。中醫(yī)則認為由于老年人陰常不足，肝腎陰虛，內生燥邪，傷津耗液，從而更易出現眼目昏澀的癥狀。

女性人群干眼患病率高于男性，項廣珍[21]、肖秀林 [22]、嚴厲 [23]、Versura P[24]、McCarty CA[25]等都印證了這一觀點?，F代醫(yī)學將女性是高危因素的原因歸結于激素水平的衰減[26]，在中醫(yī)看來，更多與肝相關，“女子以肝為先天”，女子的生理特點決定了其易肝血虧虛，血虛生燥，從而致病。

三.實驗研究依據

現代眾多研究紛紛證實了“燥傷津液”、“燥易傷肺”的中醫(yī)理論，這可以作為證明燥邪與干眼具有相關性的間接證據。例如中國唐朝等[27]通過觀察云南春燥環(huán)境下的小鼠，發(fā)現春燥氣候因素可使小鼠出現一系列干燥的生物表征變化，例如可減少肺組織含水量并造成肺組織形態(tài)變化，能夠影響整個體內津液的生成與輸布；高振等[28]也通過相關實驗證明寒燥可以增加COPD模型肺組織和全身IL-1β、TNF-a等炎性因子的釋放,產生MMPs并發(fā)揮降解機制作用，破壞肺泡壁證明了“燥易傷肺”；張六通、丁建中等[29-32]開展了一系列外燥對小鼠肺組織水通道蛋白和肺津的研究，證實了外燥與肺津相關性；此外，倪圣[33]、殷濤[34]也分別從細胞因子網絡、分子機制為切入點，為“外燥傷肺”的中醫(yī)理論提供現代實驗研究依據。但以上大多研究外燥，缺乏對內燥的相關研究。

四.臨床證據支持

筆者通過檢索文獻發(fā)現：絕大多數研究者采用滋陰之中藥方劑內服治療干眼，這與筆者在本文中所提出的陰虛內燥型干眼相對應。例如張繼旭[35]采用“滋養(yǎng)肝腎，生津潤燥”的治法治療干眼，使用滋陰潤目湯治療干眼患者55例，有效率達89. 09%，高于西藥常規(guī)治療72. 73%的有效率，具有統(tǒng)計學意義；田席華[36]使用杞菊地黃湯加人工淚液治療干眼，結果顯示其對肝腎陰虛型干眼效果優(yōu)于單純人工淚液；李艷[37]、鄭偉[38]分別使用六味地黃丸、杞菊地黃丸治療干眼并取得積極效果。臨床中亦有采用補血之法治療血虛內燥型干眼的案例，解春湘等[39]采用滋腎補血湯治療了68例干眼，取得較好效果。

從寒燥角度治療干眼的文獻相對較少。寒生燥邪，應從病因角度即從“寒”治療干眼，筆者認為此“寒”非獨指寒邪，而是指寒的特性，即包括實邪寒邪與陽虛兩大部分，蔣鵬飛等[40]也從陽虛角度探討了干眼發(fā)病的理論基礎，由于兩者聯系密切：陽虛則寒，久寒亦可致陽虛，所以治可溫陽祛寒聯用，以潤燥邪。筆者臨床上曾采用附子理中丸溫陽散寒、健脾和胃治療干眼；李金田加減使用金匱腎氣丸或附子理中丸治療脾腎陽虛型干眼[41]；鄧小艷[42]使用眼部局部為主的雷火灸聯合玻璃酸鈉治療干眼，均取得了積極的臨床效果。

從熱燥治療干眼則主要體現在以下中西藥物的應用上。例如西醫(yī)常規(guī)藥物人工淚液可緩解、改善干眼患者的癥狀，中醫(yī)則認為其原理在于人工淚液可滋潤眼表津液，緩解外感熱燥造成的津液損傷，但無法治療外感寒涼燥邪或內生陰虛燥邪所致的干眼，這也可能是部分患者對人工淚液不敏感的原因所在。部分研究者采用中藥熏蒸的辦法治療干眼，所選中藥多為性寒涼的祛風、除熱、潤燥之品。例如陳來華[43]使用中藥外熏方：密蒙花、野菊花、刺蒺藜、紅花、秦皮、桑葉、薄荷；項承榮[44]使用外熏方：石斛、玄參、菊花、金銀花，均有效改善了干眼患者的癥狀與體征。在中藥內服方面，筆者以方測證并認為主治肺熱的桑白皮湯（由桑白皮、地骨皮、黃芩、旋覆花、茯苓、澤瀉、玄參、麥冬、菊花、桔梗、甘草組成）為內服治療外感熱燥干眼的經典代表方劑，馮磊等[45]桑白皮湯治療淚液分泌不足型干眼，李強等[46]應用其治療蒸發(fā)過強型干眼，也都取得了良好的效果。

五 .討論

本文從中醫(yī)基礎理論、高危因素、實驗依據與臨床證據四大方面論述了從燥邪角度診治干眼的合理性與優(yōu)勢。對于外燥，筆者認為可分為寒燥、熱燥。張景岳也曾說：“燥為陽者因于火，燥為陰者發(fā)于寒”。當前中醫(yī)眼科領域，對干眼的治法多以滋陰潤燥或清火瀉熱為主[47]，顯然理法方藥對應外感熱燥或陰虛內燥，而非外感寒燥。內經亦認為燥屬陰[8]，在臨床過程中應對外燥之寒涼燥邪給予足夠重視。對于內燥，筆者認為主要分為陰虛內燥和血虛內燥兩種類型。

辨證論治是中醫(yī)的靈魂。燥者潤之，首必辨其屬寒燥、熱燥、內燥。寒燥者，患者可見眼或兼有口鼻干燥，遇熱則舒，可伴有畏寒喜暖、喜靜聲低等癥，小便色白，舌胖大、苔白或白膩，脈緩；熱燥者，眼或兼有口鼻干燥，遇涼則舒，可伴有畏熱喜冷、呼吸有熱感、口臭、小便短赤、大便干結等癥，舌或偏紅可伴芒刺，苔可偏黃，脈偏數有力；陰虛內燥者，除眼目干澀外，或可伴有體弱羸瘦，腰膝酸軟、頭昏耳鳴等癥，舌紅少苔，脈細數；血虛內燥者可伴有面色無華、失眠多夢、眩暈心悸等癥，舌淡，唇白，脈細弱。

在干眼的臨床治療過程中對于寒燥，我們可以使用杏蘇散、附子理中丸等祛寒溫陽的溫潤方劑加減化裁，或者使用艾灸等溫陽之法。對于屬陽的外感熱燥或陰虛內燥，我們則以滋陰清熱為主。不同的是，外感熱燥的治療側重點在于祛熱，祛除外邪從而恢復肺布津液之功能，佐以滋陰，可以應用桑杏湯、桑白皮湯等祛熱滋陰為主的涼潤方劑；陰虛內燥型干眼的治療重點應以補益滋陰為主、佐以祛熱，例如治療肝腎陰虧證的杞菊地黃丸，治療肺陰虧虛證的麥門冬湯以及治療肺腎兩虛的百合固金湯等。對于血虛內燥型干眼，我們應以四物湯為主方。此外，在干眼的燥邪理論的基礎上，亦不可忽視其他病因病機。綜上所述，筆者認為無論何證，辨證治之，方證對應，可獲良效。