楊美華，游明瓊，尹翱翔，姚 紅，潘 燕，鄒依然

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科 408000；2.重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院護(hù)理部 401121)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道完成手術(shù)操作達(dá)到檢查或治療目的的一種新型手術(shù)方式[1]。近年來成功應(yīng)用于臨床的報(bào)道除腹腔疾病診斷外還有膽囊、闌尾、結(jié)腸、肝等腹腔內(nèi)臟器疾病的手術(shù)切除[2]，具有體表無切口及瘢痕、無需全麻、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]，被認(rèn)為是新興的手術(shù)方式[4-5]，廣泛應(yīng)用于臨床。NOTES被專家預(yù)計(jì)為微創(chuàng)外科的下一個(gè)里程碑[6]。重慶市涪陵中心醫(yī)院從2015年4月開展這一技術(shù)，截止2017年10月共接受NOTES技術(shù)經(jīng)胃[7-8]、直腸行腹腔探查及治療的患者123例。為探索適合這一新技術(shù)的護(hù)理工作模式，本研究比較和分析責(zé)任制護(hù)理和醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理兩種不同的工作模式對患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2017年10月在重慶市涪陵中心醫(yī)院接受NOTES技術(shù)行腹腔探查及治療的患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知、精神狀態(tài)正常；(2)知曉自己所患疾病及治療方式，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病史、精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和不愿參與本項(xiàng)目者。將患者分為兩組，對照組49例，其中男23例，女26例，平均年齡(34.69±2.50)歲，經(jīng)胃手術(shù)17例，經(jīng)直腸手術(shù)32例；觀察組74例，其中男36例，女38例，平均年齡(35.19±2.10)歲，經(jīng)胃手術(shù)21例，經(jīng)直腸手術(shù)53例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)治療方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對照組 采用責(zé)任制護(hù)理模式，責(zé)任護(hù)士管理6～8個(gè)患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)及健康教育，術(shù)后密切觀察患者生命體征，觀察是否有腹痛、嘔血、黑便等癥狀，預(yù)防并發(fā)癥并給予及時(shí)的處理。

1.2.2觀察組 采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式護(hù)理，具體方法如下：(1)成立醫(yī)護(hù)一體化工作管理小組：科室從早已建立的內(nèi)鏡治療亞專科小組中抽調(diào)人員成立專門醫(yī)護(hù)一體化治療小組，由能夠獨(dú)立操作NOTES技術(shù)的副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師共同擔(dān)任組長，亞?？菩〗M的二線醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士任成員，成員職責(zé)包括管理患者、手術(shù)治療、健康教育、質(zhì)量控制等，小組成員各有分工并互相配合。(2)本組成員副主任護(hù)師和副主任醫(yī)師通過循證，設(shè)計(jì)制訂患者版及護(hù)理版臨床路徑表，從腸道入路腹腔手術(shù)的設(shè)計(jì)制訂腸道清潔質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)，設(shè)計(jì)制訂以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)病情(介紹 I-Introduction、現(xiàn)狀 S-Situation、背景 B-Background、評估 A-Assessment 和建議 R-Recommendation，ISBAR)交接表單，即：ISBAR病情交接記錄表，編制NOTES技術(shù)護(hù)理常規(guī)。(3)本組患者入院時(shí)安排于本組住院醫(yī)師的病床，護(hù)士按照護(hù)理版臨床路徑表實(shí)施護(hù)理，該路徑表包括監(jiān)測、檢查及治療、活動(dòng)、飲食、排泄和健康教育6大模塊，有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理。在完成入院護(hù)理評估后發(fā)放患者版路徑表指導(dǎo)患者配合實(shí)施。第2天開始醫(yī)生護(hù)士共同查房，護(hù)士使用ISBAR病情交接記錄表交接，共同制訂手術(shù)及治療方案。手術(shù)日清晨本組健康教育人員對本組患者及家屬進(jìn)行集體術(shù)前健康教育講座，之后住院醫(yī)師與自己管床患者簽署手術(shù)同意書。需要清潔腸道的患者按照腸道清潔質(zhì)量管理SOP進(jìn)行，術(shù)后按照臨床路徑表安排輸液及飲食，密切觀察患者生命體征預(yù)防并發(fā)癥。(4)本組質(zhì)量控制成員追蹤患者版及護(hù)理版臨床路徑表實(shí)施情況，追蹤患者及家屬對健康教育的理解及配合程度，全程跟進(jìn)手術(shù)過程；指導(dǎo)醫(yī)師護(hù)士對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予前瞻性的處理；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后4、8、12、24 h疼痛發(fā)生情況及疼痛評分，統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)，出院1周后電話調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者滿意度。

1.2.3評價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后4、8、12、24 h疼痛評分。采用趙寶昌，崔秀云所著疼痛學(xué)的詞語評定量表法[9]評定。0 度：無疼痛反應(yīng)；1 度：輕度疼痛可以忍受；2 度：中度疼痛勉強(qiáng)忍受；3 度：重度疼痛難以忍受。本組質(zhì)量控制成員對患者的疼痛的主訴進(jìn)行記錄。(2)平均住院天數(shù)。(3)出院1周電話調(diào)查患者滿意度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者疼痛評分比較 觀察組患者的疼痛感有效減輕，兩組患者術(shù)后4 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8、12、24 h疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較分)

2.2兩組患者平均住院天數(shù)比較 觀察組患者的住院天數(shù)[(6.37±1.16)d]較對照組[(7.56±1.72)d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.74,P=0.000)。

2.3兩組患者出院1周電話調(diào)查患者滿意度結(jié)果比較 觀察組患者的滿意度明顯高于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

NOTES治療作為一種全新的手術(shù)方法推廣于臨床，必將用于治療更多的腹腔疾病，造福更多的患者。需要探索一種更合適的護(hù)理模式，提高其優(yōu)勢，被患者及臨床醫(yī)務(wù)人員接受及推廣。

本文探討的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式相比責(zé)任制護(hù)理模式真正做到了“以患者為中心”,提高了患者及家屬的健康教育知曉率，可提高配合依從性，從而規(guī)避并發(fā)癥誘因的發(fā)生[10]?；颊咦约焊鶕?jù)患者版臨床路徑表上簡明扼要注明的監(jiān)測、檢查及治療、活動(dòng)、飲食、排泄及體位的配合方法，發(fā)揮主人翁意識，對住院期間的每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的進(jìn)程及目標(biāo)了解，從被動(dòng)配合轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)積極參與，提高自我管理水平[11]。護(hù)士護(hù)理觀察組患者使用的護(hù)理版臨床路徑表格與患者版臨床路徑表格目標(biāo)明確、時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制好，醫(yī)患參與配合；ISBAR交接表內(nèi)容精簡且具有針對性，簡化了查房流程[12]。疼痛減輕能夠保證NOTES治療患者有效的休息和睡眠，提高舒適度，減少止痛藥物的使用。綜合因素讓患者體會(huì)到了護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，從細(xì)節(jié)上體驗(yàn)到了醫(yī)生護(hù)士的關(guān)心和責(zé)任心，提高主觀感受，縮短了患者平均住院天數(shù)，節(jié)約了患者醫(yī)療費(fèi)用，明顯提高了住院滿意度。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化工作模式相比責(zé)任制護(hù)理模式，醫(yī)生護(hù)士更注重團(tuán)隊(duì)合作，關(guān)系由傳統(tǒng)的主導(dǎo)-從屬型轉(zhuǎn)變?yōu)椴⒘?合作互補(bǔ)型[13]，提高了協(xié)作性和工作效率；該模式將醫(yī)、護(hù)、患整合為一個(gè)有機(jī)的整體，患者積極主動(dòng)參與，大大提高了有效信息的接收率，明顯提高依從性和主動(dòng)配合的能力，從而有效降低術(shù)后疼痛，縮短平均住院天數(shù)，提高患者滿意度，是更適合NOTES患者的工作模式。