黃麗娟，林雪松

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.070

[摘要] 目的 探究小切口超聲乳化摘除術(shù)（Phaco）聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入及房角分離術(shù)治療白內(nèi)障并青光眼的療效及對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 于2018年1月—2019年1月方便選擇94例（106眼）擬于該院行手術(shù)治療的白內(nèi)障并青光眼患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（47例，52眼）與研究組（47例，54眼），對(duì)照組行小切口Phaco術(shù)聯(lián)合IOL植入及小梁切除術(shù)，研究組行小切口Phaco術(shù)聯(lián)合IOL植入及房角分離術(shù)，比較兩組最佳矯正視力、平均眼內(nèi)壓、中央前房深度、視野及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組與研究組患者最佳在矯正視力（F=83.061、334.401，P<0.001）、平均眼內(nèi)壓（F=166.407、214.236，P<0.001）、中央前房深度（F=144.144、252.365，P<0.001）較術(shù)前均得到明顯改善，且研究組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月的最佳矯正視力（t=9.336、11.809、15.285、13.551、11.063，P<0.001）、中央前房深度水平（t=2.162、6.074、4.490、9.799、8.501，P<0.001）均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后1 d、1周的平均眼內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.456、4.807，P<0.001）;術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組與研究組平均視敏度值顯著升高（t=4.289、11.064，P<0.001），視野平均缺損顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.444、26.057，P<0.001），且研究組術(shù)后6個(gè)月的平均視敏度值顯著高于對(duì)照組（t=2.015，P=0.046），視野平均缺損顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.410，P<0.001）;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%，顯著低于對(duì)照組的19.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.604，P=0.032）。結(jié)論 小切口Phaco聯(lián)合IOL植入及房角分離術(shù)是治療白內(nèi)障并青光眼安全有效的手術(shù)方案，能夠降低眼壓、提高術(shù)后視力，改善患者視功能，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。

[關(guān)鍵詞] 小切口超聲乳化摘除術(shù);IOL植入;房角分離術(shù);白內(nèi)障;青光眼

[中圖分類號(hào)] R779 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（b）-0070-04

The Efficacy of Small Incision Phacoemulsification Combined with IOL Implantation and Angle Separation in the Treatment of Cataract and Glaucoma and Its Effect on Postoperative Complications

HUANG Li-juan， LIN Xue-song

Department of Ophthalmology， Ningde Hospital， Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 325100 China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the efficacy of small incision phacoemulsification （Phaco） combined with intraocular lens （IOL） implantation and angle separation in the treatment of cataract and glaucoma and its effect on postoperative complications. Methods A total of 94 patients （106 eyes） with cataract and glaucoma who underwent surgery in the hospital form January 2018 to January 2019 were convenienty selected and randomly divided into the control group （47 patients， 52 eyes） and the study group （47 patients， 54 eyes）. A small incision Phaco combined with IOL implantation and trabeculectomy was performed. The study group underwent small incision Phaco combined with IOL implantation and angle separation. The best corrected visual acuity， average intraocular pressure and central anterior chamber depth visual field and postoperative complications were compared between the two groups. Results Within 6 months after operation， the control group and the study group were best corrected for visual acuity（F=83.061， 334.401， P<0.001）， mean intraocular pressure（F=166.407， 214.236， P<0.001）， central anterior chamber depth，cant（F=144.144， 252.365， P<0.001） was significantly improved compared with preoperative， and the best corrected visual acuity at 1d， 1 week， 1 month， and 6 months after surgery（t=9.336， 11.809， 15.285， 13.551， 11.063， P<0.001）， the depth of the central anterior chamber was significantly higher than the control group（t= 2.162， 6.074， 4.490， 9.799， 8.501， P<0.001）， the average intraocular pressure at 1 day， 1 week after surgery Significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（t=9.456， 4.807， P<0.001）; the mean visual acuity value of the control group and the study group increased significantly at 6 months after surgery（t=4.289， 11.064， P<0.001）， visual field average The defect was significantly lower（t=7.444， 26.057， P<0.001）， and the mean visual acuity value of the study group was significantly higher than that of the control group at 6 months after surgery（t=2.015， P=0.046）. The average visual field defect was significantly lower than that of the control group. The control group，the difference was statistically significant（t=10.410， P<0.001）; within 6 months after surgery， the complication rate of the study group was 5.55%， which was significantly lower than 19.23% of the control group，the difference was statistically significant（χ2=4.604， P=0.032）. Conclusion Small incision Phaco combined with IOL implantation and angle separation is a safe and effective surgical procedure for the treatment of cataract and glaucoma. It can reduce intraocular pressure， improve postoperative visual acuity， improve visual function of patients， and have lower risk of postoperative complications.

[Key words] Small incision phacoemulsification; IOL implantation; Angle separation; Cataract; Glaucoma

白內(nèi)障與青光眼均為臨床常見致盲性眼病，可同時(shí)發(fā)生又相互影響，白內(nèi)障可引起房水外流受阻或下梁網(wǎng)阻塞導(dǎo)致眼壓升高后造成眼壓升高類青光眼，青光眼治療過程中也會(huì)加重白內(nèi)障進(jìn)展[1]。手術(shù)是治療白內(nèi)障并青光眼的主要方法，臨床常用手術(shù)方案為超聲乳化摘除術(shù)（phacoemulsification，Phaco）+人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入+小橫梁切除術(shù)，能夠有效降低患者眼壓，提高患者視力，手術(shù)效果得到臨床認(rèn)可，但存在術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)過程較長(zhǎng)等不足[2]。相關(guān)研究[3]顯示，應(yīng)用Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)治療白內(nèi)障并青光眼可有效解決患者視力及眼壓?jiǎn)栴}，減少手術(shù)復(fù)雜、存在更多并發(fā)癥的小梁切除術(shù)的應(yīng)用，改善患者預(yù)后。該研究2018年1—2019年1月采用小切口Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)治療47例（54眼）白內(nèi)障并原發(fā)性閉角青光眼，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

研究對(duì)象為方便選取該院收治的94例（106眼）白內(nèi)障并青光眼患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障并原發(fā)性閉角型青光眼符合第8版《眼科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);具有手術(shù)指征;術(shù)前最佳矯正視力≤0.5，眼底C/D≤0.6;術(shù)前經(jīng)房角鏡檢查顯示房角關(guān)閉≤270°;患眼無外傷史、外科手術(shù)史及其他眼部病變;降壓藥物治療下眼壓≤21 mmHg，瞳孔基本恢復(fù)正常;術(shù)前經(jīng)綜合治療后房角開放范圍<180°;對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性青光眼及其他類型青光眼;創(chuàng)傷性白內(nèi)障;存在其他眼部疾病;合并嚴(yán)重心腦血管疾病;合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙;存在糖尿病等全身性疾病;有手術(shù)禁忌證;有精神疾病史。入選研究患者均已簽署知情同意書，該研究符合醫(yī)學(xué)倫理道德，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。94例（106眼）患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對(duì)照組與研究組，各47例。對(duì)照組患眼52眼，男23例（26眼）、女24例（26眼）;年齡46～78歲，平均年齡（53.26±6.47）歲;病程18～60 d，平均病程（36.14±10.26）d;術(shù)前眼壓（39.26±9.52）mmHg;急性33例（37眼）、慢性14例（15眼）。研究組患眼54眼，男22例（24眼）、女25例（30眼）;年齡43～74歲，平均年齡（53.71±7.18）歲;病程20～60 d，平均（35.27±11.34）d;術(shù)前眼壓（38.73±8.49）mmHg;急性31例（36眼），慢性16例（18眼）。兩組性別、年齡、病程、術(shù)前平均眼壓、急慢性類型的臨床基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

研究患者術(shù)前均完成最佳矯正視力、眼壓、中央前房深度、前房角結(jié)構(gòu)、視野檢查等常規(guī)檢查;使用降眼壓藥物降低眼壓，控制眼壓≤30mmHg。術(shù)前3 d以0.5%左氧氟沙星滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20120036，5 mL：25 mg，按C18H20FN3O4計(jì)）局部點(diǎn)眼，4次/d;術(shù)前沖洗淚道，停用縮瞳劑，局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497，5 mL：妥布霉素15 mg;地塞米松5 mg）;術(shù)前30 min常規(guī)球后麻醉，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20110007，1 mL：托吡卡胺5 mg與鹽酸去氧腎上腺素5 mg）散瞳。對(duì)照組行小切口Phaco術(shù)聯(lián)合IOL植入及小梁切除術(shù)，研究組行小切口Phaco術(shù)聯(lián)合IOL植入及房角分離術(shù)。小切口Phaco術(shù)聯(lián)合IOL植入術(shù)：于3點(diǎn)位作一約3.00 mm的透明角膜切口，經(jīng)切口向前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，做直徑約5.0～6.0 mm的環(huán)形撕前膜囊，前囊下及皮質(zhì)內(nèi)注入平衡液，行囊膜下充分水分離，以超聲乳化儀行與原位超聲乳化吸除，吸出混濁的晶狀體核及大部分皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，撐開囊袋，植入折疊式后房型人工晶狀體并調(diào)整至囊袋正位，灌注抽吸前房及囊袋內(nèi)透明質(zhì)酸鈉。至此，對(duì)照組繼續(xù)行小梁切除術(shù)，作2.5 mm×1.5 mm小梁切除，切除并修整鞏膜周邊，縫合鞏膜，整復(fù)縫合結(jié)膜瓣，術(shù)畢。研究組行房角分離術(shù)，調(diào)整人工晶狀體至囊袋正位后以透明質(zhì)酸鈉注入虹膜根部行360°房角鈍性分離，以超聲乳化儀灌注/抽吸系統(tǒng)清除透明質(zhì)酸鈉，側(cè)切口注入復(fù)方氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020858，500 mL）恢復(fù)前房，切口水密處理，檢查切口有無滲漏，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3 ?觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的最佳矯正視力、平均眼壓、中央前房深度變化情況;監(jiān)測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的平均視敏度值、視野平均缺損情況;隨訪6個(gè)月，記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，數(shù)據(jù)均先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方法齊性檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)性分布且方差齊后，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?最佳矯正視力、平均眼內(nèi)壓及中央前房深度

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，兩組患者最佳在矯正視力、平均眼內(nèi)壓、中央前房深度較術(shù)前均得到明顯改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的最佳矯正視力、中央前房深度水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后1 d、1周的平均眼內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 ?視野情況

術(shù)后6個(gè)月，兩組平均視敏度值顯著升高（P<0.05），視野平均缺損顯著降低（P<0.05），且研究組術(shù)后6個(gè)月的平均視敏度值顯著高于對(duì)照組（P<0.05），視野平均缺損顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 ?術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 ? 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 ?討論

瞳孔阻滯或其他因素引起房角關(guān)閉后使房水流出受阻，眼壓升高是原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病的主要原因。晶狀體變化是引起瞳孔阻滯的重要原因，而白內(nèi)障發(fā)生過程中晶狀體體積逐漸膨脹增大，會(huì)引起瞳孔阻滯、房角關(guān)閉進(jìn)而誘發(fā)青光眼或加重青光眼嚴(yán)重程度，在青光眼治療過程中因術(shù)后眼內(nèi)環(huán)境的改變會(huì)加重白內(nèi)障[5]。白內(nèi)障與青光眼相互聯(lián)系、相互影響，白內(nèi)障是原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病不可忽視的一個(gè)因素。

目前臨床主要采用手術(shù)方法治療白內(nèi)障、青光眼及白內(nèi)障并青光眼，相較于手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥較多、需多種或多次手術(shù)干預(yù)的經(jīng)典Phaco+IOL植入+小梁切除術(shù)眼外引流手術(shù)方案，有學(xué)者[6]主張Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)作為房角關(guān)閉未超過180°的白內(nèi)障并青光眼患者的首選手術(shù)方案。隨著Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)手術(shù)方案的提出與應(yīng)用，石妍等[7]與戴兵等[8]均比較了不同術(shù)式治療白內(nèi)障并青光眼的療效，都顯示了Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)手術(shù)方案在房角關(guān)閉未超過180°患者中具有良好療效及獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后6個(gè)月平均最佳矯正視力達(dá)0.610，指出該手術(shù)方案操作較簡(jiǎn)單、治療時(shí)間短、創(chuàng)傷小，可較好控制術(shù)后眼壓手術(shù)并發(fā)癥較少，僅為10.00%。也有學(xué)者[9]指出，針對(duì)房角關(guān)閉范圍較大且預(yù)計(jì)術(shù)后眼壓控制不佳的患者也可在征得患者同意后行Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)治療，術(shù)后眼壓未得到有效緩解后考慮加用藥物控制眼壓，若應(yīng)用藥物仍不能控制眼壓再考慮行抗青光眼濾過性手術(shù)，以此避免行小梁切除術(shù)?；诖耍撗芯窟M(jìn)一步采用小切口Phaco手術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、降低感染發(fā)生率。該研究結(jié)果顯示，行小切口Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)的研究組患者最佳矯正視力、平均眼內(nèi)壓、中央前房深度、平均視敏度值、視野平均缺損情況均明顯優(yōu)于行Phaco+IOL植入+小梁切除術(shù)的對(duì)照組，且聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，僅為5.55%，顯示了小切口Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)在白內(nèi)障并青光眼中的良好效果，能夠有效控制術(shù)后眼壓，提高患者視力，改善中央前房深度與視野狀況，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。尹曉艷等[10]對(duì)白內(nèi)障并青光眼患者行小切口Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)的研究結(jié)果顯示，相較于Phaco+IOL植入+小梁切除術(shù)，患者通過小切口Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)可有效降低眼壓，獲得更好的視力恢復(fù)水平及更為理想的中央前房深度，患者術(shù)后6個(gè)月平均最佳矯正視力為0.689，與該研究結(jié)果一致，且患者并發(fā)癥僅為3.33%，與該研究患者并發(fā)癥發(fā)生率相近。分析原因：小切口Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)通過封閉系統(tǒng)下進(jìn)行的Phaco+IOL植入術(shù)中灌注壓會(huì)使原來粘連關(guān)閉的房角開放，吸除患者膨脹的晶狀體解除瞳孔阻滯及晶狀體虹膜隔后移加深前房均可使房角開放，控制術(shù)后眼壓正常，再行房角分離可使Phaco+IOL植入術(shù)后仍未分離的房角在粘彈劑的作用下進(jìn)行機(jī)械分離，恢復(fù)小梁功能，能保留角膜緣手術(shù)區(qū)域進(jìn)而避免瘢痕形成，為再手術(shù)提供良好的眼內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而可達(dá)到使關(guān)閉房角再開放、減少手術(shù)不良反應(yīng)的目的[11]，且該研究手術(shù)方案采取小切口，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小。

綜上所述，行小切口Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)治療白內(nèi)障并青光眼可促進(jìn)患者視力改善、靜滴眼壓、保護(hù)視功能、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全有效，但白內(nèi)障并青光眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者病情差異較大，臨床中應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、眼內(nèi)環(huán)境等嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇合適術(shù)式進(jìn)行治療。

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（收稿日期：2019-09-10）