膠質(zhì)母細(xì)胞瘤免疫治療研究進(jìn)展

劉夢昱, 謝 飛, 張 鑫, 趙鵬翔,2*

1.北京工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)與生物工程學(xué)院, 北京 100124;2.北京工業(yè)大學(xué)激光工程研究院, 北京 100124

根據(jù)腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞與正常神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)的比較、在組織中的定位以及對各類腦部細(xì)胞的鑒定，腦膠質(zhì)瘤被認(rèn)為是一種原生于神經(jīng)膠質(zhì)祖細(xì)胞的顱內(nèi)腫瘤[1～3]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，該腫瘤包含了多種類型的癌細(xì)胞，如星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突狀膠質(zhì)細(xì)胞瘤和室管膜細(xì)胞瘤等[4,5]。只有很少一類的腦膠質(zhì)瘤可以直接通過手術(shù)切除治愈，而如成人彌散性膠質(zhì)瘤等大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤均對現(xiàn)今所有針對腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療手段表現(xiàn)出不同程度的耐藥性或抗性。其中，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma，GBM)具有極高的致死率且侵襲性極強，是最常見的原發(fā)性腦部腫瘤[6]。在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的治療后， GBM患者始終具有較差的預(yù)后，中位生存期僅為10～11個月[7]。由于GBM難以治愈且極易復(fù)發(fā)，使新的治療方法亟待研究。

惡性腫瘤患者的免疫系統(tǒng)普遍受到抑制，因此對于具有較強侵襲能力的腫瘤來說，這一特點使其成為治療的靶標(biāo)。同時惡性腫瘤患者的免疫系統(tǒng)在很大程度上也受到外部因素的影響，如化學(xué)療法、營養(yǎng)失調(diào)和類固醇的使用等。腫瘤的免疫治療是一種作用于癌癥患者免疫系統(tǒng)的組成部分的治療手段。其中，一部分腫瘤免疫治療由特定抗體組成，這些抗體能夠與癌細(xì)胞表達(dá)蛋白相結(jié)合并抑制其功能。其他腫瘤免疫治療還包括了疫苗及T細(xì)胞的接種。對于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的免疫治療來說，GBM始終是該療法的首要靶標(biāo)。

最早發(fā)現(xiàn)的腫瘤與免疫治療研究領(lǐng)域相關(guān)的現(xiàn)象是觀察到患者感染之后腫瘤可能會出現(xiàn)溶解的現(xiàn)象，該現(xiàn)象在進(jìn)展期胰腺癌的局部被首次發(fā)現(xiàn)[8]。1891年William等[9]根據(jù)這一現(xiàn)象展開治療，他們將失活的釀膿鏈球菌和粘質(zhì)沙雷氏菌注射在患者的腫瘤部位，通過誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)活化，使活性升高的免疫細(xì)胞攻擊腫瘤，同時對患者使用疫苗從而抑制腫瘤的生長。另外，使用卡介苗(Bacilluscalmette-guérin，BCG)對膀胱癌患者進(jìn)行治療也再次證明了免疫治療在腫瘤臨床治療中的價值[10]。雖然具有一定療效，但是這些早期非特異免疫治療的使用常會帶來無法預(yù)期的結(jié)果。如今，仍有使用基因編輯的活性細(xì)菌，如沙門氏菌，進(jìn)行相關(guān)腫瘤治療的研究[11]。在GBM中，將活性菌應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)口處以誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)的治療仍然存有極大地爭議。許多特異針對腫瘤的免疫治療不斷發(fā)展，這些治療方法不僅依賴于廣義的免疫反應(yīng)，還能夠針對靶標(biāo)抗原產(chǎn)生特異性免疫作用，該類手段在一些免疫原性較惡性的腫瘤如黑素瘤中的應(yīng)用，已被證明具有一定效果[12]。另外，早期研究發(fā)現(xiàn)從GBM腫瘤中能夠分離出淋巴細(xì)胞，以此為基礎(chǔ)，針對淋巴細(xì)胞對GBM患者治療作用的研究產(chǎn)生了大量具有爭議性的結(jié)果[13]。盡管沒有得到明確的研究結(jié)果，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的活性和特異性使淋巴細(xì)胞仍然成為重要的腫瘤免疫治療的研究靶點。

隨著免疫學(xué)、腫瘤學(xué)和分子生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展和多學(xué)科交叉分析研究使得腫瘤免疫治療在基礎(chǔ)和臨床研究中均取得了快速的發(fā)展。Sipuleucel-T是首個由美國FDA批準(zhǔn)的針對惡性腫瘤的免疫治療疫苗。與易普利姆瑪抗體相似，Sipuleucel-T是一類樹突細(xì)胞腫瘤疫苗，通過Sipuleucel-T人源多克隆抗體抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4分子(cytotoxic T-lymphocyte antigen-4, CTLA-4)。另外，其他基于免疫的治療方法還包括抑制程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)及其配體PD-L1，以及生物工程嵌合抗原受體T細(xì)胞，這些方法在針對實體瘤和白血病患者的治療中獲得了巨大的抗腫瘤療效[14,15]。同時，這些結(jié)果也促進(jìn)了神經(jīng)腫瘤治療領(lǐng)域的研究和發(fā)展。本文將對GBM的免疫治療現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)的綜述，詳細(xì)闡述免疫治療方法在臨床測試中的進(jìn)展，并針對該領(lǐng)域的治療前景進(jìn)行討論，以期為GBM的免疫治療研究提供參考。

1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫學(xué)概述

由于血腦屏障的存在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)曾經(jīng)被認(rèn)為是“免疫赦免”區(qū)。然而如今大量的研究證實了中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有活躍的免疫系統(tǒng)并受到嚴(yán)格的調(diào)控。已有研究表明室周器官能夠?qū)ν庵苎旱母腥厩闆r進(jìn)行監(jiān)察；另外通過受到血管中病原體相關(guān)分子的刺激，軟腦膜和脈絡(luò)叢等多血管區(qū)也能夠引起小膠質(zhì)細(xì)胞的活化從而活化免疫系統(tǒng)。這些小膠質(zhì)細(xì)胞集中分布在腦灰質(zhì)中，較少部分分布在白質(zhì)中。在受到感染后，小膠質(zhì)細(xì)胞能夠產(chǎn)生促炎癥分子，不僅如此，在消除神經(jīng)毒性碎片中小膠質(zhì)細(xì)胞也具有重要作用。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少淋巴管，普遍認(rèn)為免疫系統(tǒng)在其中的作用十分有限，而腦部的類淋巴系統(tǒng)能夠通過組織液將細(xì)胞廢物運輸至腦脊髓液將其從腦部移除。同時在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中也能夠檢測到處于活化形式的循環(huán)淋巴球，但無法檢測到T細(xì)胞[16]。對于腫瘤患者，由于其血腦屏障被破壞，滲透的淋巴球，特別是T細(xì)胞，在GBM患者中的數(shù)目顯著增加，這一現(xiàn)象表明免疫系統(tǒng)與腫瘤存在著重要的相互作用。腫瘤細(xì)胞具有多種策略以應(yīng)對免疫系統(tǒng)的攻擊，如下調(diào)主要組織相容性復(fù)合物的表達(dá)、增加CTLA-4、 PD-1、IL-10和 TGF-b的表達(dá)以及通過招募參與調(diào)控的T細(xì)胞進(jìn)入骨髓而使機體無法產(chǎn)生免疫應(yīng)答[17]。同時，腫瘤與血管的屏障也受到了抑制作用，由腫瘤形成的新生血管通常呈無組織形態(tài)，并且這些具有異常流體動力學(xué)以及未成熟周皮細(xì)胞的血管為淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫作用增加了更多的阻礙。另外，在小鼠實驗及臨床的觀察中發(fā)現(xiàn)紛亂的免疫系統(tǒng)使得針對腫瘤的免疫治療療效受到限制。這些發(fā)現(xiàn)均表明了大腦是一個免疫異常區(qū)域，同時腦部免疫微環(huán)境為GBM腫瘤免疫治療帶來了可能性。

2 GBM的免疫抑制機制

多年來GBM作為惡性腫瘤相關(guān)的免疫抑制模型被深入研究。雖然在GBM患者的循環(huán)系統(tǒng)中能夠檢測到腫瘤細(xì)胞，但是GBM很少會轉(zhuǎn)移至顱外區(qū)。許多理論認(rèn)為產(chǎn)生該現(xiàn)象的原因是腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞很難在腦外部生存，或者由于腫瘤發(fā)展速度過快限制了腫瘤細(xì)胞在腦外部區(qū)域增殖的時間。盡管如此，GBM患者及GBM嚙齒動物模型仍然表明其受損的細(xì)胞免疫使得體內(nèi)的免疫系統(tǒng)受到了抑制。另外與其他腫瘤相比，GBM中存在著滲透入腦部的T細(xì)胞且具有較少的體細(xì)胞突變，雖然沒有明確的證據(jù)表明GBM患者中增加的感染率與免疫抑制有直接關(guān)系，但是這些腫瘤的生長的確受到局部和全身免疫系統(tǒng)的影響[18]。雖然GBM中免疫作用機制尚未明確，但是由腫瘤內(nèi)在因素及宿主對來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤抗原產(chǎn)生的免疫應(yīng)答起到重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)黑素瘤細(xì)胞能夠表達(dá)一種新生的腫瘤抗原，將該抗原植入小鼠腦部后，特異性免疫腫瘤抗原的T細(xì)胞被高度抑制，甚至當(dāng)未被抑制的T細(xì)胞在外周淋巴組織中再次遇到該種腫瘤抗原后，T細(xì)胞也無法產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子以發(fā)揮免疫作用[19]。但該研究也發(fā)現(xiàn)在小鼠的皮下或肺部腫瘤中的大部分免疫功能仍能夠保存下來[19]。有理論認(rèn)為腦部腫瘤相關(guān)的免疫抑制受到轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)的調(diào)控。研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤微環(huán)境中，能夠檢測到小膠質(zhì)細(xì)胞分泌的TGF-β。同時，與患有皮下腫瘤或非腦部腫瘤的小鼠相比，患有腦部腫瘤小鼠的血清中能夠檢測到較高水平的TGF-β。雖然通過藥物抑制TGF-β 信號通路能夠部分解除小鼠體內(nèi)的免疫抑制，但是仍然無法延長患有腦部腫瘤小鼠的生存期[19]。同時對組織自身骨髓細(xì)胞的研究表明遷移的骨髓細(xì)胞對GBM相關(guān)產(chǎn)生的免疫抑制具有重要作用。Bloch等[20]發(fā)現(xiàn)從GBM患者外周血分離的巨噬細(xì)胞中能夠檢測到高水平的PD-L1，作為PD-1的配體，PD-L1能夠限制T細(xì)胞的免疫活性。相應(yīng)的，將這些巨噬細(xì)胞與同一GBM患者來源的T細(xì)胞進(jìn)行共培養(yǎng)后，這些T細(xì)胞的活性也受到了抑制[21]。最新研究發(fā)現(xiàn)GBM通過誘導(dǎo)T細(xì)胞中的鞘氨醇-1-磷酸鹽受體1(sphingosine 1-phosphate receptor 1, S1P1)表達(dá)的下調(diào)引起循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)T細(xì)胞進(jìn)入骨髓而導(dǎo)致免疫功能受到抑制[22,23]。

GBM免疫抑制相關(guān)的腫瘤內(nèi)在因素主要包括能夠抑制免疫應(yīng)答的信號通路產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)GBM腫瘤細(xì)胞能夠通過表達(dá)吲哚胺2,3-脫氧酶催化色氨酸分解代謝成犬尿素，該代謝通路與T細(xì)胞的免疫耐受以及免疫抑制相關(guān)[24]。也有研究發(fā)現(xiàn)在GBM腫瘤細(xì)胞中，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcrip-tion 3, STAT3)參與抑制了免疫細(xì)胞的活性[25]，并發(fā)現(xiàn)人GBM樣品中STAT3的表達(dá)會受到所有腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞中IL-10的調(diào)控[25]。另外，研究發(fā)現(xiàn)可溶性因子如TGF-β、IL-10以及前列腺素等，在GBM患者體內(nèi)具有調(diào)控免疫抑制的作用[26]。值得注意的是，GBM中的小膠質(zhì)細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于浸潤到腦部的T細(xì)胞，同時這些腫瘤微環(huán)境中少量的T細(xì)胞與其他類型腫瘤中的T細(xì)胞也具有顯著的區(qū)別，如黑素瘤和肺癌等[27]。也有部分研究結(jié)果表明，GBM相關(guān)的骨髓細(xì)胞呈M2型免疫表型，該表型的骨髓細(xì)胞處于免疫抑制狀態(tài)，同時其他動物模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血中的髓系細(xì)胞是引起免疫應(yīng)答的必要條件[22]。因此，在未來的GBM免疫治療中骨髓細(xì)胞成為重要的靶點。

腫瘤的免疫治療中，在利用骨髓細(xì)胞等產(chǎn)生抗腫瘤的免疫應(yīng)答的同時，需要減少或中和免疫抑制分子的生物活性并且輔以佐劑治療。如今，促進(jìn)GBM患者產(chǎn)生抗腫瘤免疫應(yīng)答治療的關(guān)鍵在于免疫檢查點抑制劑的研究，并且針對骨髓相關(guān)治療使用免疫檢查點抑制劑的同時，仍需要聯(lián)合其他治療手段。由于GBM患者在接收手術(shù)切除腫瘤之后使用皮質(zhì)固醇類及化學(xué)藥物進(jìn)行治療后產(chǎn)生免疫抑制，且GBM具有獨特的免疫抑制特性，因此針對GBM患者所采取的大多數(shù)免疫治療均需要考慮這些特點從而增加了治療的難度。雖然現(xiàn)行的免疫治療手段針對腫瘤抗原的作用十分有限，但是對于誘導(dǎo)個體產(chǎn)生抗腫瘤的免疫應(yīng)答是有效的。

3 GBM疫苗的研究現(xiàn)狀

免疫治療方法可以分為主動治療和被動治療[28]。被動治療涉及腫瘤抗原的抗體或針對靶向藥的免疫偶聯(lián)物。主動治療主要包括使用疫苗以刺激患者自身的免疫系統(tǒng)。同時，這些免疫治療還包括基于細(xì)胞或以非細(xì)胞為基礎(chǔ)的疫苗。下文對GBM免疫治療中出現(xiàn)的相關(guān)疫苗研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。

3.1 肽段疫苗

免疫治療中，通常通過人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)A2分型結(jié)合肽段來促使蛋白質(zhì)短序列對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生作用。HLA-A2是最常見的人類白細(xì)胞抗原分型，同時為了使其作用的范圍更廣，將HLA-A2抗原與其他I類HLA結(jié)合，使能夠接受肽段作用的人口覆蓋率達(dá)到70%[29]。如今肽段疫苗的靶點蛋白主要包括受體型酪氨酸蛋白磷酸酶Z1(receptor-type tyrosine-protein phosphatase zeta，PTPRZ1)、蛋白轉(zhuǎn)運蛋白Sec61亞基G(protein transport protein Sec61 subunit gamma，SEC61G)、腱生蛋白C(tenascin C，TNC)以及表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor，EGFR)[30]。研究發(fā)現(xiàn)近33%的GBM患者中出現(xiàn)EGFR的活性變體EGFRvIII[31]，該變體也是GBM患者的不良預(yù)后指標(biāo)。該類疫苗的二期臨床試驗中，對具有EGFRvIII變體的GBM患者注射靶向肽段疫苗，隨后對接受治療 的GBM患者的免疫原性、無進(jìn)展生存期和總生存期進(jìn)行監(jiān)測。18位患者的檢測結(jié)果顯示，注射疫苗患者的中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為14.2個月和26個月，而作為對照組的患者，其中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為6.3個月和15個月，注射疫苗后能夠顯著增加GBM患者的無進(jìn)展生存期及總生存期，該結(jié)果表明該類疫苗具有良好的發(fā)展前景[32]。

根據(jù)2016年WHO的分類，具有IDH突變的腦膠質(zhì)瘤為主要的腦膠質(zhì)瘤亞型，而以IDH1為靶點的肽段疫苗已進(jìn)入臨床試驗階段。Schumacher等[33]使用具有轉(zhuǎn)基因人源主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)I類和 II類分子的小鼠模型進(jìn)行研究，該類小鼠中能夠表達(dá)IDH1-R132H來源的突變，實驗中Schumacher等闡述了CD4陽性的輔助性T細(xì)胞調(diào)控該類小鼠的免疫應(yīng)答機制。隨后的研究使用IDH-R132H突變肽段疫苗開展了兩項一期臨床試驗。其中，NOA-16臨床實驗中將該肽段疫苗進(jìn)行皮下注射并局部聯(lián)合咪喹莫特使用。咪喹莫特為TLR7激動劑，能夠活化骨髓細(xì)胞。而另一臨床試驗將肽段疫苗與佐劑GM-CSF和油佐劑Montanide ISA-51結(jié)合使用。雖然結(jié)果尚待分析，但是這些實驗為IDH突變的腦膠質(zhì)瘤患者提供了新的治療手段。

在多種惡性腫瘤包括腦膠質(zhì)瘤中均能檢測到端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)表達(dá)水平的增加。同時在GBM中TERT啟動子具有極高的突變發(fā)生率[34]。基于這些發(fā)現(xiàn)，在胰腺癌患者中，通過轉(zhuǎn)染樹突狀細(xì)胞過表達(dá)TERT生產(chǎn)疫苗并作用于TERT抗原的治療已進(jìn)行了臨床測試，其中已有一位患者展現(xiàn)了良好的治療效果[35]。而針對GBM患者使用基于TERT肽段疫苗的免疫治療臨床應(yīng)用仍尚待研究。

近年來，使用多種肽段的疫苗治療研究已逐漸開始進(jìn)行，與單一肽段腫瘤疫苗相比，多肽疫苗的使用更加復(fù)雜，因此臨床研究進(jìn)展較為緩慢。其中，IMA-950是一種含有11種腫瘤相關(guān)肽段和合成型乙型肝炎病毒標(biāo)記肽IMAHBV-001的多肽疫苗。一期臨床實驗結(jié)果表明，雖然只有兩例病例報道了劑量限制的毒性作用與疫苗有潛在的關(guān)系，但生存曲線數(shù)據(jù)并無顯著性變化[36]。

3.2 熱休克蛋白疫苗

熱休克蛋白(heat-shock protein，HSP)是一類分子伴侶，能夠通過幫助蛋白折疊和細(xì)胞內(nèi)定位來提高蛋白質(zhì)的穩(wěn)定性[37]。如缺氧、炎癥及氧化應(yīng)激等不良的環(huán)境，能夠誘導(dǎo)HSP的活化[38]。而持續(xù)暴露在這樣不良環(huán)境中的新生腫瘤細(xì)胞可以依靠活化的HSP來保持細(xì)胞活性。針對12名復(fù)發(fā)的GBM患者開展了HSP疫苗的一期研究，結(jié)果證實了疫苗的安全性，并通過對患者活檢進(jìn)行淋巴細(xì)胞浸潤表達(dá)的IFN-g檢測和鑒定，結(jié)果表明注射疫苗之后干擾素-g(interferon-g，IFN-g)產(chǎn)物的測定結(jié)果說明了外周白細(xì)胞對HSP-96肽產(chǎn)生了免疫應(yīng)答。同時，通過疫苗產(chǎn)生了免疫應(yīng)答患者的中位總生存期提高至47周，而無免疫應(yīng)答患者的中位生存期僅為16周[39]。在隨后的二期臨床試驗中，對41名經(jīng)過了手術(shù)切除再復(fù)發(fā)的GBM患者注射了HSPPPC-96疫苗。該群患者無進(jìn)展生存期的中位生存時間為19.1周，總生存期的中位生存時間為42.6周，結(jié)果表明注射疫苗患者的無進(jìn)展生存期及總生存期均得到了顯著性的延長，同時二期臨床試驗也再次驗證了疫苗的安全性[40]。

3.3 自體疫苗

自體疫苗技術(shù)依賴于患者自身的免疫系統(tǒng)，該技術(shù)以將患者自身的腫瘤細(xì)胞經(jīng)過編輯再引入的方式進(jìn)行間接的體外修飾。從而使患者的免疫系統(tǒng)，特別是其中的T淋巴細(xì)胞，受到這些修飾后腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原的刺激。同時，腫瘤細(xì)胞也能通過輻照或者病毒編輯而增加細(xì)胞自身的免疫原性或者降低其逃避免疫系統(tǒng)的能力[18,41,42]。有研究將新城雞瘟病毒(newcastle disease virus, NDV)與自體腫瘤聯(lián)合作為疫苗使用，該病毒能夠在腫瘤細(xì)胞中選擇性復(fù)制并使腫瘤細(xì)胞具有免疫原性[43]。研究中23名GBM患者手術(shù)切除腫瘤后使用無毒的NDV進(jìn)行治療。同時設(shè)立未使用NDV治療的患者作為對照組。與對照組相比，接受NDV治療的GBM患者無進(jìn)展生存期和總生存期的中位時間均得到提高[44]。也有研究使用自體同源福爾馬林固定腫瘤疫苗(autologous formalin-fixed tumor vaccines，AFTV)對GBM患者進(jìn)行治療，該疫苗使用固定的腫瘤組織刺激機體以增加T細(xì)胞對腫瘤抗原的敏感性。在一期/二期臨床實驗中，22名新被診斷的GBM患者經(jīng)過手術(shù)切除后接受AFTV聯(lián)合放射治療，其無進(jìn)展生存期及總生存期均得到延長[45]。

3.4 樹突狀細(xì)胞疫苗

近年來腫瘤免疫治療的大量研究表明，樹突狀細(xì)胞在起始免疫應(yīng)答、誘導(dǎo)免疫以及破壞免疫耐受等方面發(fā)揮著重要的作用，因而成為了重要的腫瘤免疫治療細(xì)胞工具。樹突狀疫苗也越來越受到關(guān)注。樹突細(xì)胞疫苗通常在獲取GBM患者自身的樹突狀細(xì)胞后，使用手術(shù)切除分離得到的腦膠質(zhì)瘤抗原進(jìn)行刺激，從而獲得樹突細(xì)胞疫苗。并且由于GBM腫瘤內(nèi)部具有高度異質(zhì)性，樹突狀細(xì)胞疫苗可能受到多重抗原刺激從而針對GBM發(fā)揮更強的免疫效果[46]。樹突狀細(xì)胞疫苗Sipuleucel-T通過樹突狀細(xì)胞與融合蛋白 PA2024 在體外共孵化獲得，并已開始在轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療中使用，治療結(jié)果表明經(jīng)過該疫苗注射，患者的平均存活時間能夠延長超過4個月[47]。DCVax-L是另一種針對GBM的樹突狀細(xì)胞疫苗，該疫苗的一期臨床實驗中，23名GBM患者手術(shù)切除腫瘤后使用從外周血單核細(xì)胞分離的自體樹突狀細(xì)胞免疫原性溶解產(chǎn)物進(jìn)行治療。另外在制備成溶解產(chǎn)物之前，還對這些GBM患者使用了粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子和IL-4作為樹突狀細(xì)胞的補充。結(jié)果表明該疫苗的安全性較好、副作用小且沒有發(fā)現(xiàn)劑量限制毒性作用，進(jìn)行治療后GBM患者無進(jìn)展生存期及總生存期的中位生存時間分別為15.9個月和31.4個月[48]。最新的臨床三期實驗結(jié)果表明，使用DCVax-L疫苗進(jìn)行瘤內(nèi)注射的GBM患者的存活率顯著增加，其中大約20%～30%患者比接受標(biāo)準(zhǔn)治療患者的生存期延長了2～3倍[49]。除此之外，ICT-107樹突狀細(xì)胞疫苗也被應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤腫瘤干細(xì)胞的靶標(biāo)治療。腦膠質(zhì)瘤腫瘤干細(xì)胞是患者在放化療中產(chǎn)生治療耐受的重要根源。在該疫苗的臨床一期試驗中，17名新診斷的GBM患者接受了ICT-107樹突狀疫苗聯(lián)合腫瘤干細(xì)胞的抗原治療。結(jié)果表明治療后GBM患者無進(jìn)展生存期及總生存期的中位時間分別為16.9個月及38.4個月，其中5名患者在二次切除后發(fā)現(xiàn)其腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物CD133陽性細(xì)胞數(shù)顯著減少[50]。ICT-107疫苗隨后的臨床二期試驗結(jié)果表明使用疫苗治療的患者總生存時間得到一定提高[51]。ICT-107 疫苗的臨床三期試驗正在進(jìn)行中。與ICT-107疫苗相似，另一針對腦膠質(zhì)瘤腫瘤干細(xì)胞的樹突狀細(xì)胞疫苗ICT-121的靶點為CD133陽性腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞，如今正在針對該疫苗進(jìn)行臨床研究。

3.5 以病毒蛋白為基礎(chǔ)的疫苗

大量研究表明能夠在90%～100%的GBM中發(fā)現(xiàn)人源巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)及其核酸[52]。雖然CMV在GBM的發(fā)病機理及進(jìn)展中的作用仍在研究，但由于該類抗原在腫瘤細(xì)胞中廣泛存在、而在正常組織周圍無法被檢測到的特點，使其在免疫治療中的作用受到關(guān)注[53]。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，接受DCVax-L疫苗治療的患者體內(nèi)產(chǎn)生了特異性抗CMV細(xì)胞毒性T細(xì)胞免疫應(yīng)答[54]。已有研究在少數(shù)GBM患者中開展了以CMV為靶標(biāo)的免疫治療。有研究表明復(fù)發(fā)的GBM患者在接受CMV特異性T細(xì)胞與TMZ聯(lián)合治療后，無腫瘤進(jìn)展期長達(dá)17個月[55]。Reap等[56]隨后發(fā)現(xiàn)樹突狀細(xì)胞疫苗對增強CMV特異性T細(xì)胞的功能具有重要作用。研究中22名GBM患者隨機接受含有CMV pp65特異性T細(xì)胞的樹突狀細(xì)胞及CMV疫苗或生理鹽水注射。與生理鹽水注射的對照組相比，接受疫苗治療的患者其CMV特異性CD8 T細(xì)胞均對IFN-γ、TNF-α和CCL3抗原顯示陽性反應(yīng)。同時，這些增加的CD8 T細(xì)胞的患者的總生存期也得到了提高。最近的研究中Batich等[57]分析了11位GBM患者在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量TMZ和放療后繼續(xù)接受加強劑量的TMZ聯(lián)合CMV pp65和樹突狀細(xì)胞疫苗的治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受疫苗注射后，患者體內(nèi)CMV pp65的免疫應(yīng)答顯著提高，同時患者的無進(jìn)展生存期和總生存期均得到了提高，其中4名患者的無進(jìn)展生存期達(dá)到了59～64個月。

4 T細(xì)胞治療

嵌合抗原受體T細(xì)胞療法(CART療法)在治療血液腫瘤方面獲得了快速的發(fā)展，近年來也有研究將基因編輯改造的T細(xì)胞療法應(yīng)用于GBM的免疫治療中。CART療法通過融合胞外結(jié)合域與T細(xì)胞受體的胞內(nèi)信號結(jié)構(gòu)域形成嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor，CAR)，活化T淋巴細(xì)胞使其能夠特異性識別腫瘤相關(guān)抗原再經(jīng)大量擴增后輸送到患者體內(nèi)[58]。CAR T細(xì)胞的活化不依賴于MHC，因此可以不受HLAⅠ類分子的下調(diào)或腫瘤為逃避T細(xì)胞的識別而產(chǎn)生的抗原缺乏的影響[59]。同時由于經(jīng)過改造，該類細(xì)胞能夠通過血管壁遷移進(jìn)入實體瘤并召集更多的免疫應(yīng)答組分而發(fā)揮更強大的作用[60]。CAR作為腦膠質(zhì)瘤特異性抗原，包括了HER2、IL-13Ra2以及EGFRvⅢ抗原，在體內(nèi)模型中具有潛在的抗腫瘤活性[61]。值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)在GBM患者中CAR促進(jìn)產(chǎn)生HER2抗體的同時還能夠識別CD133陽性的腫瘤干細(xì)胞群，這一發(fā)現(xiàn)能夠促進(jìn)針對腫瘤復(fù)發(fā)的治療研究[62]。隨著越來越多的研究發(fā)現(xiàn)促使CART細(xì)胞療法應(yīng)用于更多的GBM臨床治療中。

5 展望

免疫治療無疑是腫瘤治療的一場革命。在多種類型的腫瘤中使用免疫治療均發(fā)現(xiàn)了其具有良好的療效，特別是免疫檢查點抑制劑以及CART細(xì)胞療法的應(yīng)用。但是，免疫治療并不適用于所有的腫瘤治療，甚至在已經(jīng)通過免疫治療產(chǎn)生免疫應(yīng)答的患者體內(nèi)會發(fā)生無法產(chǎn)生持續(xù)效果的現(xiàn)象。但是已有大量研究證明了免疫治療對GBM的療效，并且臨床研究表明一些免疫治療手段已趨于成熟。早期的研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)GBM為免疫抑制腫瘤，因此如今通過聯(lián)合多種治療手段旨在激活GBM腫瘤的免疫能力的相關(guān)研究已發(fā)展出了多種免疫治療手段?，F(xiàn)今，免疫治療已成為GBM患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，這些不斷更新的臨床及實驗結(jié)果也為未來治愈GBM開拓了新的研究思路并帶來了希望。