黃倫浪 王玲 王溯源 尹偉婧 孫曾梅 李明霞 鄔云紅 郭彥宏

西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610000

骨質(zhì)疏松是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松的診斷需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、骨密度檢測、脆性骨折史等多方面綜合評估，其中雙能X線吸收檢測法(DXA)測定骨密度是目前骨質(zhì)疏松診斷的金標準。國際臨床測量協(xié)會(ISCD)提出DXA檢測的精確度評估是規(guī)范化臨床工作所必須的，只有達到可接受精度標準(腰椎LSC=5.3%，全髖LSC=5.0%，股骨頸LSC=6.9%)，臨床診斷、隨訪才能得到可信度較高的依據(jù)[2]。由于DXA檢測儀器成本較高且該檢查對操作人員有嚴格規(guī)范操作要求，使其較難在基層醫(yī)療中心及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)普及。世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風險預(yù)測工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)可根據(jù)患者的臨床危險因素建立模型，評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率，可較好地彌補上述不足。目前FRAX已經(jīng)被越來越多的國家采用作為診療骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)手段[3]，但目前尚缺少關(guān)于藏族骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用FRAX評估工具的相關(guān)報道。本研究旨在對藏、漢兩族患者行DXA檢查同時進行FRAX評估及DXA檢查，比較二者篩查出患者需治療狀況的差異，探討FRAX骨折風險預(yù)測工具應(yīng)用于藏族骨質(zhì)疏松患者的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017年9月至2017年10月期間在我院行DXA檢查的患者252例。納入標準：藏族、漢族患者，年齡>40歲。排除標準：髖部和脊椎的骨密度無法測量、無法分析者；體重超過骨密度檢查床負荷；語言溝通困難，不能理解問卷內(nèi)容。

1.2 方法

骨密度檢測在我院骨密度檢測中心進行，我院骨密度檢測中心為全國骨密度測量(DXA)質(zhì)量控制合格認證單位，骨密度儀為GE Lunar雙能X線骨密度儀，由接受專業(yè)培訓(xùn)的固定操作人員測量患者腰椎和髖部骨密度。骨質(zhì)疏松診斷標準：(1)患者存在髖部或椎體脆性骨折；(2)DXA測量的中軸骨骨密度T值≤-2.5；(3)-2.5

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)性分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布計量以中位數(shù)和四分間距位表示。組間比較獨立樣本t檢驗；診斷能力的評價指標用敏感性、特異性、Youden index表示。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

此次研究共納入128例藏族患者(男性49人，女性79人)，124例漢族患者(男性42人，女性82人)。藏族患者平均年齡(55.45±10.36)歲，漢族患者平均年齡(57.67±8.86)歲；藏族患者體質(zhì)量指數(shù)為(26.58±3.95)kg/m2，漢族患者體質(zhì)量指數(shù)為(24.42±3.14)kg/m2，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；藏族患者腰椎DXA T/Z值為-0.12±1.47，漢族患者腰椎DXA T/Z值為-0.95±1.24，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；藏族患者股骨頸DXA T/Z值為-0.11±1.11，漢族患者股骨頸DXA T/Z值為-0.89±1.07，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；藏族患者髖部DXA T/Z值為-0.28±1.12，漢族患者髖部DXA T/Z值為-0.81±1.12，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。藏族患者未來10年主要部位骨折概率(FRAX-M)為(4.41±5.44)%，漢族患者未來10年主要部位骨折概率為(4.68±5.00)%，藏族患者未來10年髖部骨折概率(FRAX-H)為(1.51±2.79)%，漢族患者未來10年髖部骨折概率為(1.46±2.50)%。

2.2 藏、漢兩族骨質(zhì)疏松和未來10年內(nèi)主要部位骨折概率與髖部骨折風險情況

根據(jù)DXA檢測結(jié)果結(jié)合患者脆性骨折史，將藏、漢兩族人群分為骨質(zhì)疏松癥組和骨量減少、骨量正常組。FRAX-M≥20%、FRAX-H≥3%定義為高骨折風險組；FRAX-M<20%、FRAX-H<3%定義為較低骨折風險組。藏、漢兩族FRAX評分結(jié)果為：藏族、漢族患者中主要部位高骨折風險者均為3人；藏族患者中髖部高骨折風險10人、漢族患者中髖部高骨折風險者9人(表1、2)。

表1FRAX對藏族高骨折風險患者的評估情況(例數(shù))

Table1Detection of high fracture risk using FRAX in Tibetans(case)

類別骨質(zhì)疏松骨量減少、骨量正常FRAX-M 高骨折風險30 較低骨折風險15110FRAX-H 高骨折風險1012 較低骨折風險898

表2FRAX對漢族需治療骨質(zhì)疏松患者的診斷能力(例數(shù))

Table2Detection of high fracture risk using FRAX in Han Chinese patients(case)

類別骨質(zhì)疏松骨量減少、骨量正常FRAX-M 高骨折風險30 較低骨折風險21100FRAX-H 高骨折風險98 較低骨折風險1592

2.3 藏漢兩族人群應(yīng)用FRAX評估的敏感性、特異性以及Youden index

以DXA診斷骨質(zhì)疏松作為金標準，以FRAX評估10年主要部位骨折風險(FRAX-M)高于20%，髖部骨折風險高于3%(FRAX-H)分別作為診斷標準，比較其靈敏度、特異度以及Youden index的差異。在藏族患者中，主要部位骨折風險≥20%時診斷敏感性為0.1667，特異性為1.0000，Youden index為 0.1667；髖部骨折風險≥3%時診斷敏感性為0.5556，特異性為0.8909，Youden index為0.4465。在漢族患者中，主要部位骨折風險≥20%時診斷敏感性為0.1250，特異性為1.0000，Youden index為0.1250，髖部骨折風險≥3%時診斷敏感性為0.3750，特異性為0.9200，Youden index為0.2950。

3 討論

骨質(zhì)疏松的結(jié)局事件為骨折，好發(fā)部位有椎體、前臂、髖部、肩部、骨盆等。一旦上述骨折事件發(fā)生，不僅為患者帶來痛苦，增加患者殘疾風險、死亡風險，還增加家庭與社會的經(jīng)濟負擔。據(jù)預(yù)測，未來30年內(nèi)我國用于主要骨質(zhì)疏松性骨折的治療費用將逐漸增加，至2050年估計增加至1 630億元[4]。一項通過超聲骨量評估骨強度的研究提示，藏族、漢族女性絕經(jīng)前后骨強度變化、骨質(zhì)疏松檢出率無明顯差異[5]。另一項納入5 039例測定DXA骨密度對象的研究提示[6]，不同年齡層藏族患者骨量均低于漢族。上述均提示藏族骨質(zhì)疏松患者存在較高的骨質(zhì)疏松性骨折風險，但目前尚缺乏藏族骨折風險的相關(guān)研究。此次研究提示藏族患者平均DXA T/Z值水平高于漢族，但二者髖部骨折風險、主要部位骨折風險均無明顯區(qū)別。如以FRAX工具評估骨折風險干預(yù)閾值對于藏族患者進行臨床指導(dǎo)，使用未來10年髖部主要骨折風險≥3%為治療閾值時Youden index=0.4465，提示有較高的診斷意義。FRAX為WHO推薦應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者骨折風險評估工具，其評估不依賴于復(fù)雜昂貴的儀器設(shè)備，可通過臨床危險因素評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險，為臨床治療提供參考[1，7-8]。中國人群可使用的FRAX測評系統(tǒng)計算模型中還需要相應(yīng)地區(qū)的骨折患病率和人群病死率的流行病學資料[8]，考慮我國香港地區(qū)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松骨折等流行病學資料較為豐富，且近期香港地區(qū)研究提示，在不依賴于DXA骨密度測定的前提下，骨質(zhì)疏松危險因素人群使用FRAX診療骨質(zhì)疏松可帶來更高成本效益[9]，因此，此次研究中FRAX評估采用中國香港計算模型。

此次研究發(fā)現(xiàn)，以DXA結(jié)合脆性骨折史為診斷金標準，以主要部位骨折概率≥20%作為診斷標準時，在藏族患者中敏感性僅為16.67%，在漢族患者中敏感性僅為12.5%。以髖部骨折風險概率≥3%時，在藏族患者中敏感性為55.56%，在漢族患者中敏感性為37.5%，提示以FRAX骨折風險閾值，尤其是主要部位骨折風險閾值≥20%作為診治依據(jù)可能導(dǎo)致藏、漢兩族骨質(zhì)疏松癥患者的漏診，從而延誤治療。李燕云等[10]研究發(fā)現(xiàn)FRAX干預(yù)閾值在無錫地區(qū)的敏感性低至3.51%，但其研究未將骨量減少合并脆性骨折者納入骨質(zhì)疏松診斷人群，同時觀察對象為醫(yī)院職工體檢人群，而FRAX推薦臨床應(yīng)用人群為骨質(zhì)疏松危險因素人群，因此導(dǎo)致診斷敏感性明顯偏低。常帥等[11]納入了3 021例北京地區(qū)中老年人群研究發(fā)現(xiàn)，利用FRAX工具可有效評估其骨折風險，提出FRAX評估工具在骨質(zhì)疏松診斷、治療及預(yù)后等方面有良好的臨床應(yīng)用價值。Su等[12]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合跌倒因素與FRAX可提高中國老年男性主要部位骨折風險的預(yù)測能力，提示今后可通過建立跌倒與骨折風險相關(guān)模型，聯(lián)合FRAX評估工具提高臨床骨質(zhì)疏松骨折風險預(yù)測能力，彌補上述不足。Nakatoh等[13]研究發(fā)現(xiàn)，相較于5年一次的骨質(zhì)疏松常規(guī)篩查，將FRAX納入常規(guī)體檢并針對骨折高風險人群安排進一步?？茩z查，可提高骨質(zhì)疏松檢出率，同時患者隨訪及治療依從性較高。此次研究發(fā)現(xiàn)FRAX在評估藏族、漢族患者髖部及主要骨折部位骨折風險時，特異性較高，以主要部位骨折概率≥20%作為診斷標準，在藏、漢兩族患者中特異性均為100%；以髖部骨折風險概率≥3%，在藏族患者中特異性為89.09%，在漢族患者中特異性為92%，提示當臨床醫(yī)生通過FRAX評估出高骨折風險(FRAX-M≥20%，F(xiàn)RAX-H≥3%)患者時，如無診療條件，應(yīng)積極將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行及時診療。

綜上所述，F(xiàn)RAX評估工具對藏族患者有較好的臨床評估效能，雖然目前尚無針對藏族人群的FRAX干預(yù)閾值，但使用未來10年髖部主要骨折風險≥3%為治療閾值有較高的臨床價值。在部分貧困藏區(qū)，當臨床醫(yī)生通過FRAX評估出高骨折風險時，建議積極將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行及時診療。