母嬰健康一直以來是全球關(guān)注的熱點問題。隨著我國二孩政策的開展，每年新生兒年分娩量也有所增加，目前每年約有1 600萬新生兒出生。伴隨著新生兒出生率增加，兒童死亡數(shù)和死亡率構(gòu)成比也有所變化。新生兒死亡率在5歲以下兒童死亡率中占比較高，且多發(fā)于偏遠農(nóng)村地區(qū)[1]。針對這一普遍存在的問題，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出在分娩過程中及出生后進行一系列基本的、低成本的新生兒保健服務(wù)，減少新生兒低體溫，降低22%的新生兒死亡率，保障新生兒健康[2]。在這一系列措施中，早期皮膚接觸顛覆了傳統(tǒng)的母嬰分離模式，使母嬰之間持續(xù)進行接觸；相較于其他新生兒保暖措施成本更低、更自然[3]。與此同時，新生兒皮膚接觸對產(chǎn)婦減緩疼痛[4]、母乳喂養(yǎng)開展[5]、減少新生兒疼痛[6]也有效果，同時可以減輕醫(yī)護工作者照護負擔(dān)[7]。新生兒皮膚接觸在全球范圍內(nèi)均有開展，在促進母嬰健康的同時，也存在各不相同的困境。我國目前尚無統(tǒng)一的操作規(guī)范，本研究旨在對全球新生兒皮膚接觸相關(guān)研究進展、存在問題進行回顧和整理，為我國新生兒皮膚接觸開展提供參考和借鑒。

1 新生兒皮膚接觸定義

Moore[4]在2016年的系統(tǒng)評價綜述中將新生兒早期皮膚接觸定義為：在新生兒出生時或出生后不久，使其裸露地趴在母親不著衣物的胸部進行接觸。WHO在其《新生兒早期保健口袋指南》[8]中對整個分娩流程進行了相關(guān)規(guī)范和建議，在皮膚接觸內(nèi)容上對部位的要求與Moore略有不同?！缎律鷥涸缙诒＝】诖改稀诽岢觯舨恍柽M行搶救和復(fù)蘇，在新生兒娩出后讓新生兒在母親裸露地胸部或腹部進行皮膚接觸，結(jié)束后再進行其他常規(guī)護理操作。

2 皮膚接觸方式

2.1 皮膚接觸操作方法

翟聰利等[9-10]根據(jù)所在醫(yī)院特色及國外文獻回顧，給出了相似的方式。在操作時進行以下步驟：新生兒娩出后仰臥放置于母親腹部，待臍帶搏動消失斷臍后俯臥位放置于產(chǎn)婦胸前，兒頭偏向一側(cè)；母親雙手環(huán)抱新生兒并加蓋包被，皮膚接觸90 min后再進行其他常規(guī)護理。目前，除正常分娩后皮膚接觸外，剖宮產(chǎn)術(shù)后的皮膚接觸在全球范圍內(nèi)也在逐漸開展[11-13]。對于條件允許的、進行局部麻醉下意識清醒的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可在新生兒娩出后將新生兒放置于母親胸前進行持續(xù)皮膚接觸，常由助產(chǎn)士單人監(jiān)測和陪同以確保新生兒的安全。除分娩后進行皮膚接觸，疼痛操作前也可進行皮膚接觸。Johnston[6]將疼痛操作前進行的皮膚接觸定義為：將穿著尿布的嬰兒直立抱于母親的乳房之間，以大約60°的角度在嬰兒和父母之間提供最大的皮膚間接觸，并使用毛毯包裹保暖。這一方式與早產(chǎn)兒袋鼠護理中的皮膚接觸較為相似[14]。大部分早產(chǎn)兒均可以進行袋鼠式護理。袋鼠式護理在皮膚接觸過程中，需將早產(chǎn)兒直立放置于母親雙乳間并使早產(chǎn)兒胸部母親胸部貼緊，同時使用支持帶固定。早產(chǎn)兒四肢擺為青蛙狀，頭部取輕度延伸位以保證通氣，保證母子的眼神交流。持續(xù)時間至少60 min。與出生后接受的皮膚接觸不同，在進行疼痛護理和袋鼠式護理皮膚接觸時，提供皮膚接觸的對象除母親外也可選擇父親等其他家庭成員[6,14]。

2.2 皮膚接觸時機

出生后10 min內(nèi)進行的接觸是即刻皮膚接觸，而出生后10 min至24 h內(nèi)的皮膚接觸稱為早期皮膚接觸[4]。不論是即刻皮膚接觸還是早期皮膚接觸，相較于傳統(tǒng)的母嬰分離，在母乳喂養(yǎng)、新生兒體溫維持等方面均有較好效果[15-17]。Crenshaw[18]提出，生命的第1個小時是一個敏感的時期，常被稱為“黃金時刻”或“魔術(shù)小時”。與此契合，美國愛嬰?yún)f(xié)會提出應(yīng)重視出生后1 h內(nèi)的即刻持續(xù)皮膚接觸[19]。此外，國外研究者發(fā)現(xiàn)對住院新生兒疼痛操作前進行皮膚接觸可有效減輕新生兒疼痛[20-22]。Disher等[23]發(fā)現(xiàn)，在進行足跟注射或肌內(nèi)注射前進行10 min以上的皮膚接觸效果較好。

2.3 持續(xù)皮膚接觸時長

目前尚無高質(zhì)量指南規(guī)定持續(xù)皮膚接觸的具體時長[24]，因此在國內(nèi)外均存在皮膚接觸時間不統(tǒng)一狀況。多項研究推薦應(yīng)進行至少60 min的早期皮膚接觸[4，25]，WHO在其《新生兒早期保健口袋指南》提出可進行90 min皮膚接觸后、完成第1次母乳喂養(yǎng)再行常規(guī)護理操作,以顯示效果并加強早期嬰兒自我調(diào)節(jié)能力[8]。但Brimdyr等[26]研究者比較了不同皮膚接觸時長新生兒的心率、血氧飽和度、唾液皮質(zhì)醇水平，發(fā)現(xiàn)出生后進行超過60 min持續(xù)的皮膚接觸更有利于新生兒的心肺功能且可以減少新生兒早期壓力。Mukherje等[27]對陰道分娩的新生兒早期皮膚接觸現(xiàn)狀進行了橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)僅有20%的產(chǎn)婦進行了30 min以上的皮膚接觸。影響皮膚接觸時長的原因可能包括產(chǎn)婦無相關(guān)意識和知識(82.25%)、產(chǎn)后疲勞(8.00%)等。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院將新生兒出生1 h內(nèi)進行30 min的母嬰皮膚接觸作為操作常規(guī)，少數(shù)醫(yī)院將皮膚接觸延長至60 min[9]。國內(nèi)研究者對新生兒出生后進行30 min皮膚接觸與90 min皮膚接觸效果進行了對比，發(fā)現(xiàn)后者對維持新生兒體溫、增加新生兒安全感、促進母乳喂養(yǎng)效果更佳[9]。然而，新生兒皮膚接觸的最佳時長尚未明確[5]，且皮膚接觸90 min的理想狀態(tài)在不同地區(qū)不同規(guī)模的醫(yī)院短期內(nèi)難以統(tǒng)一。

3 皮膚接觸的優(yōu)勢

3.1 母乳喂養(yǎng)

WHO在母乳喂養(yǎng)指南中推薦通過進行早期的持續(xù)母嬰皮膚接觸以促進母乳喂養(yǎng)的開展[5]。即刻及早期皮膚接觸可改善出院后1個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)狀況，在一定程度上也可以改善6周至6個月的純母乳喂養(yǎng)率[5,28-29]。俄羅斯學(xué)者Bystrova等[30]在進行皮膚接觸對母乳喂養(yǎng)影響的調(diào)研中，在結(jié)局指標中納入了出生后2 h內(nèi)完成哺乳這一指標，但結(jié)果顯示進行皮膚接觸與否可能對其無影響。

3.2 新生兒健康

除促進母乳喂養(yǎng)外，皮膚接觸對于減少醫(yī)療干預(yù)、改善心肺功能、幫助新生兒體溫維持也有良好的效果。Luong等[17]進行了1項隨機對照試驗，對低出生體重兒(1 500～2 500 g)進行皮膚接觸，應(yīng)用心肺功能穩(wěn)定性來評估出生后6 h內(nèi)新生兒的健康狀況。結(jié)果顯示皮膚接觸組新生兒使用呼吸支持系統(tǒng)、靜脈輸液量及抗生素使用量明顯較少。Phillip等[31]研究表明，出生后的皮膚接觸可以增加新生兒葡萄糖穩(wěn)定性，減少新生兒啼哭次數(shù)，同時可以增加母親的信心，延長母乳喂養(yǎng)時間。Redsha等[32-33]提出，皮膚接觸是一種強大的迷走神經(jīng)興奮劑，通過感覺刺激如觸感、溫暖和氣味，使得產(chǎn)婦體內(nèi)釋放催產(chǎn)素。催產(chǎn)素導(dǎo)致皮膚溫度升高，幫助新生兒保暖，維持體溫穩(wěn)定。Christidis等[34]則使用紅外線進行熱成像，發(fā)現(xiàn)皮膚接觸與加熱器具有相同的效果，可以有效防止新生兒熱量的流失。

3.3 產(chǎn)婦健康

皮膚接觸對產(chǎn)婦的影響主要包括提高分娩體驗感、滿足感，減少產(chǎn)后壓力和焦慮。Armbrust等[35]在德國開展了Charite剖宮產(chǎn)并探索其效果。相較于傳統(tǒng)形式的擇期剖宮產(chǎn)，該術(shù)式在嬰兒娩出后由專人助產(chǎn)士的看護，在母親胸前與母親進行1 h以上的持續(xù)皮膚接觸。結(jié)果顯示這一術(shù)式提供了更好的分娩體驗感，且具有更高的母乳喂養(yǎng)率。此外，Porges[36]提出，催產(chǎn)素的釋放和調(diào)節(jié)可以改善內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)心理-神經(jīng)-激素之間反應(yīng)，減少產(chǎn)婦壓力。Dalbye等[37]對20名院內(nèi)分娩并進行皮膚接觸的產(chǎn)婦進行了現(xiàn)象學(xué)研究，采用訪談法探索新生兒出生后皮膚接觸相關(guān)經(jīng)驗。結(jié)果顯示，產(chǎn)婦進行皮膚接觸可增加母嬰之間的親密度，滿足母親的期望。Norouzi等[38]對90名剖宮產(chǎn)史再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進行了1項隨機對照試驗，將產(chǎn)婦分為袋鼠式護理組、全程播放音樂的袋鼠式護理組及對照組，6 h后比較產(chǎn)婦疼痛及心理焦慮的差異。結(jié)果提示，進行袋鼠式護理的組別產(chǎn)婦焦慮得分低于對照組。這一結(jié)論與Pados[39]在新生兒重癥監(jiān)護室中進行的袋鼠式護理的研究結(jié)論相似。

4 開展皮膚接觸的障礙因素和促進因素

新生兒皮膚接觸具有促進新生兒健康、產(chǎn)婦恢復(fù)、母乳喂養(yǎng)等優(yōu)點，已在全球開展了廣泛的實踐。在實際實施過程中，研究者也發(fā)現(xiàn)了一些障礙因素。Mbalinda等[7]采用焦點小組和個人訪談法對產(chǎn)后進行1 h持續(xù)皮膚接觸的障礙因素及促進因素進行了分析。結(jié)果顯示，障礙因素包括資金支持短缺、病房間轉(zhuǎn)運無法繼續(xù)進行皮膚接觸、特殊人群(如青少年或者心理疾病病人)產(chǎn)婦不愿進行接觸等。促進因素則包括減少臨床工作量、降低產(chǎn)婦縫合疼痛等。為方便臨床落實和檢驗新生兒皮膚接觸，Brimdyr等[26]為促進皮膚接觸實踐的開展開發(fā)了算法工具。該研究運用健康兒童項目的皮膚接觸實施算法，結(jié)合Robson產(chǎn)科分類標準、3個國家和地區(qū)的皮膚接觸實踐參數(shù)、Widstr?m的9個階段標準制作了相關(guān)工具，來評價出生后1 h的持續(xù)皮膚接觸效果，并提出具有針對性的改進意義。

在全球范圍內(nèi)，相較于正常分娩新生兒皮膚接觸，剖宮產(chǎn)后新生兒皮膚接觸開展較晚，目前仍處于探索階段。Balatero等[40]運用訪談法對產(chǎn)科護士進行了半結(jié)構(gòu)化訪談，探索在剖宮產(chǎn)術(shù)后進行新生兒皮膚接觸的障礙因素。結(jié)果顯示，團隊對于皮膚接觸不重視、無相關(guān)政策、操作規(guī)程支持、不同區(qū)域的做法無法統(tǒng)一、護士人力資源短缺等因素都可能阻礙剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒皮膚接觸的開展。

5 啟示與展望

新生兒皮膚接觸對促進母嬰健康和母乳喂養(yǎng)、減輕臨床工作壓力均有著積極作用。目前全球范圍內(nèi)正積極推進正常分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)后的新生兒皮膚接觸。然而，在皮膚接觸持續(xù)時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚接觸具體方式等方面還沒有更高證據(jù)等級的建議。此外，在開展皮膚接觸的同時，需要提前考量和克服障礙因素。如提供專項資金支持、發(fā)布共識性的操作規(guī)程或指南、增加團隊認知和重視度，以便于新生兒皮膚接觸的推行和落實。