劉大千，蔣 南，侯開波，薛 丹*

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院特診科，2.男科，遼寧 沈陽 110812)

男性原因(如靜脈曲張、隱睪等)在我國已婚夫婦不孕不育中占據(jù)近半數(shù)[1]，男性生殖系統(tǒng)炎癥可在某種程度上影響精液質(zhì)量而導(dǎo)致不育[2]。男性生殖系統(tǒng)炎癥可致精液中性粒細(xì)胞分泌精漿彈性蛋白酶(seminal plasma elastase， SPE)，過量的SPE刺激細(xì)胞生成活性氧自由基(reactive oxygen species， ROS)，進(jìn)而損傷精子細(xì)胞膜[3]；同時(shí)，炎癥反應(yīng)抑制相關(guān)附屬性腺的分泌功能，導(dǎo)致男性不育[4]。慢性精囊炎是導(dǎo)致男性不育的原因之一，但早期癥狀不明顯，極易被忽視[5]。目前臨床主要采用精液分析、精囊造影及穿刺活檢等方法并結(jié)合病史診斷慢性精囊炎，但精液分析診斷特異性低，造影具有輻射，穿刺活檢為有創(chuàng)性檢查[6]。本研究探討經(jīng)直腸超聲聯(lián)合SPE對慢性精囊炎致男性不育的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月于本院確診的慢性精囊炎致男性不育患者106例(不育組)，年齡23～40歲，平均(30.2±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：性生活正常，婚后未避孕而不育1年以上，參照文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)診斷慢性精囊炎；女方生育力檢查均無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重少弱精子癥、死精子癥；生殖器先天畸形、精道梗阻、睪丸萎縮；勃起功能障礙或逆行射精或不射精等；生殖激素5項(xiàng)指標(biāo)中任意一項(xiàng)存在異常；藥物未控制的細(xì)菌性前列腺炎，近期發(fā)熱；近3個(gè)月服用影響精囊、精子功能的藥物；精囊手術(shù)史；合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神疾病等。選擇近1年內(nèi)正常生育或致女方正常妊娠的健康男性志愿者106名為對照組，年齡22～41歲，平均(31.2±8.2)歲。記錄2組受試者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙史及酗酒史等基本資料。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Mindray DC-8型彩色超聲檢查儀，經(jīng)直腸探頭，頻率5 MHz/7.5 MHz。由同一名超聲科醫(yī)師完成所有超聲檢查。檢查時(shí)囑受試者取屈膝、曲髖左側(cè)臥位。于探頭表面置耦合劑，套避孕套，外涂耦合劑，緩緩插入肛門，分別對精囊進(jìn)行橫切面和縱切面掃查。選擇面積最大的精囊橫切面，在切面最寬處測量雙側(cè)精囊短徑及長徑(結(jié)果取平均值)，記錄腺管擴(kuò)張最寬處內(nèi)徑(腺管內(nèi)徑)。采用CDFI觀察精囊內(nèi)血流信號(hào)，分別選擇雙側(cè)精囊血流最豐富的切面，獲得連續(xù)3個(gè)均勻一致、穩(wěn)定、清晰的頻譜后凍結(jié)圖像，測量收縮期最大血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity, EDV)及阻力指數(shù)(resistance index, RI)。

1.3 SPE檢測 參照WHO《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》(第5版)要求采集精液標(biāo)本。采集精液前禁欲2～7天，排空小便，洗凈雙手和陰莖，以0.1 mg/ml苯扎溴銨消毒外尿道口，采用手淫法收集全部精液于干燥消毒的精液采集器內(nèi)。將精液標(biāo)本置于37℃恒溫箱，待其充分液化后離心取精漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測SPE水平，具體操作步驟參照試劑盒(深圳市博銳德生物科技有限公司)說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間年齡、BMI、SPE及精囊超聲參數(shù)的差異；采用χ2檢驗(yàn)比較兩組吸煙史、酗酒史之間的差異。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入Logistic回歸模型，分析慢性精囊炎致男性不育的影響因素。采用Pearson相關(guān)分析觀察SPE與精囊超聲參數(shù)之間的相關(guān)性。建立ROC曲線，分析SPE聯(lián)合精囊超聲參數(shù)對慢性精囊炎致男性不育的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間年齡、BMI、吸煙史及酗酒史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；不育組SPE水平高于對照組(P<0.001)。見表1。

2.1 精囊超聲參數(shù)比較 2組間精囊長徑及EDV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；不育組精囊短徑、腺管內(nèi)徑、PSV及RI均高于對照組(P均<0.01)。見表2及圖1、2。

2.2 慢性精囊炎致男性不育的影響因素 多因素分析結(jié)果顯示，精囊短徑、PSV、RI及SPE是慢性精囊炎致男性不育的影響因素(P均<0.05)。見表3。

表1 不育組與對照組間一般資料及SPE比較(n=106)

表2 不育組與對照組間精囊超聲參數(shù)比較(±s，n=106)

表2 不育組與對照組間精囊超聲參數(shù)比較(±s，n=106)

組別精囊短徑(cm)精囊長徑(cm)腺管內(nèi)徑(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI不育組1.46±0.483.75±0.752.25±1.146.61±1.793.96±0.670.63±0.15對照組0.82±0.073.69±0.611.72±0.625.96±1.323.83±1.050.57±0.18t值13.5800.6404.2003.0001.0702.640P值<0.0010.524<0.0010.0030.2840.009

表3 慢性精囊炎致男性不育多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 男性不育患者，34歲，經(jīng)直腸超聲精囊聲像圖 A.精囊長徑3.80 cm，精囊短徑1.70 cm，腺管內(nèi)徑3.50 mm； B.精囊血流PSV 7.93 cm/s，EDV 2.84 cm/s，RI 0.64 圖2 對照組受試者，男，30歲，經(jīng)直腸超聲精囊聲像圖 A.精囊長徑3.60 cm，精囊短徑1.10 cm，腺管內(nèi)徑 1.90 mm； B.精囊血流PSV 5.29 cm/s，EDV 2.35 cm/s，RI 0.56

2.3 SPE與PSV、RI、精囊短徑的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，不育組SPE與PSV、RI、精囊短徑均呈正相關(guān)(r=0.732，P<0.001；r=0.647，P=0.004；r=0.526，P=0.007)。

2.4 SPE分別聯(lián)合PSV、RI、精囊短徑對慢性精囊炎致男性不育的診斷效能 ROC結(jié)果提示，SPE聯(lián)合PSV、RI、精囊短徑均可用于診斷慢性精囊炎致男性不育(P均<0.05)，其中以SPE聯(lián)合PSV的AUC最大為0.73。見表4、圖3。

3 討論

精囊能夠?yàn)檫\(yùn)送和儲(chǔ)存精子提供載體和營養(yǎng)物質(zhì)[8]。精囊發(fā)生炎癥時(shí)，炎性因子影響精子的活動(dòng)環(huán)境而致男性不育，提示早期診斷及干預(yù)精囊炎性疾病對預(yù)防男性不育十分重要。經(jīng)直腸超聲能直觀、清晰顯示精囊直徑、形態(tài)、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流信號(hào)等，可用于診斷精囊炎[9]；但單純經(jīng)直腸超聲檢查對精囊炎的診斷效能不高，尤其對尚未出現(xiàn)臨床癥狀的慢性精囊炎。

SPE是診斷男性不育的傳統(tǒng)指標(biāo)之一[10]。正常情況下，SPE在精漿中均勻分布；生殖系統(tǒng)發(fā)生炎癥時(shí)，中性粒細(xì)胞釋放SPE發(fā)揮抗感染作用，但過量的SPE刺激細(xì)胞生成 ROS，進(jìn)而損傷精子細(xì)胞膜，造成男性不育[11]。Zorn等[12]發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染可致精囊炎患者精液中白細(xì)胞數(shù)量顯著升高，白細(xì)胞釋放SPE發(fā)揮抗菌作用，導(dǎo)致精液中SPE水平與白細(xì)胞數(shù)量及細(xì)菌培養(yǎng)陽性率呈顯著正相關(guān)；但目前關(guān)于SPE對慢性精囊炎致男性不育的診斷價(jià)值少見報(bào)道。本研究中慢性精囊炎致男性不育患者SPE水平顯著高于對照組(P<0.001)，提示SPE水平升高可能輔助診斷慢性精囊炎致男性不育，但鑒于前列腺炎、附睪炎、生殖系統(tǒng)腫瘤等均可能使SPE水平升高，單獨(dú)檢測SPE對診斷慢性精囊炎致男性不育的特異性不高。

表4 SPE分別聯(lián)合PSV、RI、精囊短徑診斷慢性精囊炎致男性不育的ROC曲線分析結(jié)果

注：SPE閾值為987.00 ng/ml，PSV閾值為6.35 cm/s，RI閾值為0.61，精囊短徑閾值為1.27 cm

圖3 SPE分別聯(lián)合PSV、RI及精囊短徑診斷慢性精囊炎致男性不育的ROC曲線

本研究中經(jīng)直腸超聲結(jié)果顯示，不育組精囊短徑、腺管內(nèi)徑、PSV及RI均高于對照組(P均<0.01)，而2組精囊長徑及EDV無明顯差別(P均>0.05)。分析其原因：精囊炎的主要病理表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、脫屑及腺管擴(kuò)張，使腺管內(nèi)徑和精囊短徑均有所增加；經(jīng)直腸超聲掃查難以完整顯示精囊長徑，卻較易完整顯示精囊短徑；炎癥反應(yīng)可刺激精囊血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管收縮因子如內(nèi)皮素1、血栓素A2等，且SPE能夠刺激過量ROS生成，ROS滅活作為血管舒張因子的一氧化氮，促進(jìn)精囊血管收縮，導(dǎo)致血管阻力增加[13]。進(jìn)一步行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示精囊短徑、PSV、RI及SPE均為慢性精囊炎致男性不育的獨(dú)立影響因素，其中PSV(優(yōu)勢比=1.284)、SPE(優(yōu)勢比=1.088)的影響程度較高，提示PSV及SPE具有較強(qiáng)的診斷慢性精囊炎致男性不育的潛力。繪制SPE聯(lián)合精囊短徑、PSV、RI診斷男性不育的ROC曲線，結(jié)果顯示PSV聯(lián)合SPE的AUC最高，精囊短徑聯(lián)合SPE的AUC最低，進(jìn)一步證實(shí)PSV聯(lián)合SPE可作為診斷慢性精囊炎致男性不育的重要參考依據(jù)。

本研究的不足之處：樣本量小，納入研究的影響因素較少；PSV、RI等相關(guān)超聲參數(shù)的測量結(jié)果易受超聲科醫(yī)生操作水平及超聲設(shè)備的影響。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲聯(lián)合SPE對慢性精囊炎致男性不育具有一定臨床診斷價(jià)值，以SPE聯(lián)合PSV的診斷效能最高。