何君梅，蘇 迅

隨著計劃生育政策變更，家庭二胎計劃大幅增加。高齡女性再次生育時，母嬰并發(fā)癥多，生育風(fēng)險加大。專家預(yù)測[2]，孕產(chǎn)婦遺傳性、妊娠期代謝性等疾病的發(fā)病率將增高，同時有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，再次妊娠時也加大子宮破裂的風(fēng)險[3]。孕婦在妊娠過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，對母親和胎兒都十分不利。高危產(chǎn)科（HROB）患者快速、高效的院前轉(zhuǎn)運，是降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵[4]。早在20世紀(jì)90年代[5]，研究顯示，任何胎齡的產(chǎn)科患者進行長距離空中轉(zhuǎn)運，均具有安全性和有效性。空運后送HROB患者最常見的病因[6]包括早產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)前出血、胎膜早破等，空運后送以其快速、舒適、受地理環(huán)境影響小等顯著優(yōu)勢，提高了院前急救效率，能為患者爭取寶貴的搶救時間。但是，與地面相比，空運后送受高度、低氧低壓、噪聲、振動等環(huán)境因素影響，給患者和護理工作也帶來一定的不利影響和困難。筆者參考國內(nèi)外相關(guān)資料，就飛行護士對HROB患者空運后送途中容易出現(xiàn)的常見護理問題及對策作一介紹。

1 轉(zhuǎn)運前的護理

1.1 常規(guī)注意事項 通常孕期＞34 w的HROB患者一般不采用空運后送，特殊情況下，護理人員應(yīng)攜帶嬰兒保溫箱以備后送分娩后使用。早產(chǎn)或胎膜早破的孕婦分娩后，視情況進行空運后送。HROB患者后送途中，由一名產(chǎn)科專業(yè)護理人員全程負(fù)責(zé)，觀察患者的情況，嚴(yán)格臥床休息；非臥床孕婦，在安全帶和小腹之間及臀部放置小枕頭，防止安全帶擠壓胎兒。

1.2 物品準(zhǔn)備 護理人員提前準(zhǔn)備通用產(chǎn)包、球形注射器、生命支持系統(tǒng)、氧氣及吸氧設(shè)備、多普勒超聲儀、脈搏血氧儀、圍簾、輸液泵、心電監(jiān)護儀、標(biāo)準(zhǔn)清單藥品。

1.3 評估與記錄 護理人員做好后送前的評估并記錄，了解患者目前情況，預(yù)測后送中可能出現(xiàn)的病情變化：（1）評估產(chǎn)婦生命體征、血氧飽和度、有無水腫；（2）預(yù)產(chǎn)期和孕周數(shù)，孕育史；（3）孕婦出現(xiàn)宮縮時，觀察開始和持續(xù)時間、頻率和收縮強度；（4）出現(xiàn)破膜時，注意破膜時間以及羊水的量、顏色和氣味；評估活動性出血情況；（5）后送過程中盡量不進行陰道檢查，可參考末次陰道檢查和宮頸情況；（6）分析尿蛋白和葡萄糖；（7）觀察胎心音（正常范圍：120～160次/min）及胎動情況，查看妊娠20 w以來相關(guān)記錄；（8）注意有無糖尿病、心臟病、癲癇、高血壓、頭痛、上腹痛、吸煙、酗酒和吸毒等病史。

2 空運后送護理常見問題及對策

2.1 警惕胎兒窘迫的發(fā)生 使用直升機后送過程中，隨著海拔高度的增加，機艙內(nèi)氧分壓隨之降低，胎盤獲氧的能力降低，易致胎兒宮內(nèi)缺氧；同時，由于HROB患者自身常伴有高血壓、心臟病、產(chǎn)前出血等并發(fā)癥，進一步增加了胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的可能性?？者\后送途中，孕婦通常采取左側(cè)臥位；平躺時，應(yīng)用枕頭抬高子宮位置，可緩解上腔靜脈壓力，減輕缺氧。飛行護士注意監(jiān)測孕婦的血氧飽和度,若血氧飽和度91%，立即給予氧氣吸入。供氧流量為飛行高度每升高1 km時，地面所需供氧量加0.5 L/min；每15 min監(jiān)測胎心一次，監(jiān)測胎動次數(shù)。同時注意對孕婦進行心理護理，降低焦慮的情緒[7]。

2.2 警惕胎盤早剝的發(fā)生 胎盤早剝通常有內(nèi)出血和外出血兩種類型,主要與血管病變、子宮靜脈壓突然升高、子宮異常或創(chuàng)傷有關(guān)。飛機振動、顛簸、氣壓增高等因素，都可增加胎盤早剝的發(fā)生率。出現(xiàn)胎盤早剝時，以挽救母體和胎兒的生命為主要治療目標(biāo)。首先應(yīng)確定出血類型，評估患者有無疼痛、出血的量及顏色?；颊卟扇≈邪寂P位,建立兩條靜脈通路，行輸液、吸氧、生命體征監(jiān)測。如有宮縮時，可觸診腹部，觀察宮縮強度及間歇期；未出現(xiàn)宮縮時，測量和記錄患者宮底高度、陰道出血等情況。患者出現(xiàn)休克時，可參考地面休克的管理，及時補充血容量、糾正休克。胎盤早剝屬于航空醫(yī)療中的緊急情況，應(yīng)及時與機組和上級管理部門溝通，盡快將孕婦轉(zhuǎn)移到具備相關(guān)醫(yī)療條件的地面醫(yī)院。

2.3 警惕子癇的發(fā)生 妊娠高血壓病(HDP)是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，包括子癇前期、子癇，通常發(fā)生在妊娠后期[8]。2005年，WHO估計，通過適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健和及時的院前急救，可避免90%以上孕產(chǎn)婦死亡[9]。子癇前期是HROB患者空運后送常見的并發(fā)癥。機上噪音和振動往往影響孕婦休息，造成孕婦緊張及焦慮的情緒，引起孕婦疲勞，增加了先兆子癇和子癇患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險[10]。后送途中，對子癇前期患者及時給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜及合理的擴容，以防止子癇的發(fā)生。如患者出現(xiàn)抽搐發(fā)作或伴有昏迷，護士應(yīng)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理使用硫酸鎂等藥物控制抽搐，糾正缺氧及酸中毒，密切觀察病情變化。

2.4 硫酸鎂的用藥安全 硫酸鎂是治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物，使用時應(yīng)重點關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)[11]。護士全程密切監(jiān)測孕婦血壓、呼吸、出入量情況和深腱反射、尿蛋白和葡萄糖。對比前期檢查的數(shù)據(jù)，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，防止出現(xiàn)充血性心力衰竭、肺水腫、敗血癥、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)膝反射減弱或消失，脈搏＜60/min，收縮壓＜90 mmHg，尿量＜30 ml/h，嗜睡、胸痛、言語不清或呼吸＜12次/min時，警惕硫酸鎂中毒。應(yīng)立即停止硫酸鎂靜脈滴注，使用心電監(jiān)護并給予10%葡萄糖酸鈣溶液（通常為1 g）緩慢靜脈推注（時間＞3 min）。靜脈推注過程中，注意觀察患者心率變化，防止出現(xiàn)心律不齊、心動過緩或心臟驟停等情況。通知醫(yī)療組長和機長，盡快轉(zhuǎn)移到能處理情況的地面醫(yī)院。

2.5 警惕子宮破裂的發(fā)生 HROB患者如有瘢痕子宮、剖腹產(chǎn)史、初次分娩外力損傷等，均易導(dǎo)致子宮破裂?；颊叱Ｍ话l(fā)嚴(yán)重、持續(xù)的腹痛，可伴有肩、胸部疼痛，宮縮突然消失或頻率、強度增加。子宮破裂的位置和范圍影響出血程度和并發(fā)癥的發(fā)生，大量出血進入腹膜腔，將危及孕婦和胎兒的生命。護士觀察到孕婦可能出現(xiàn)子宮破裂時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)調(diào)機組人員，盡快將患者轉(zhuǎn)運到最近可以處理的地面醫(yī)院。

2.6 警惕胎膜早破（PROM）致早產(chǎn)的發(fā)生（PTL） 研究顯示，早產(chǎn)是HROB患者空運后送途中最常見并發(fā)癥[12]。高空飛行時，空氣濕度降低，易致孕婦脫水，誘發(fā)早產(chǎn)。硝苯地平作為一種抑制宮縮藥，在空運后送中可抑制和延遲早產(chǎn)的發(fā)生，患者可遵醫(yī)囑口服硝苯地平[13]。機上一般不進行陰道檢查，若出現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生進行相關(guān)操作。傾聽患者的主訴，若出現(xiàn)不穩(wěn)定或產(chǎn)程活躍，應(yīng)立即采用左側(cè)臥位。監(jiān)測和記錄生命體征、血氧飽和度、胎心；給予高流量氧氣吸入，維持孕產(chǎn)婦血氧飽和度≥98%。遵醫(yī)囑進行保胎治療，可使用特布他林、硫酸鎂靜滴或肌注；靜脈滴注林格液時，滴速為125 ml/h。對意外分娩者使用圍簾保護其隱私，盡量減少移動患者。護士快速準(zhǔn)備接產(chǎn)的物品和設(shè)備，充分做好早產(chǎn)兒保暖及復(fù)蘇的準(zhǔn)備，提高早產(chǎn)兒的存活率。

2.7 空運后送心理護理 直升機和固定翼飛機后送患者過程中，患者體內(nèi)兒茶酚胺水平變化，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性心理，這是由于患者對疾病知識的缺乏及擔(dān)心身體是否能夠承受飛機的轉(zhuǎn)運等所致[14]。這種負(fù)性心理與疾病之間形成負(fù)反饋，對病情造成不利影響。空中轉(zhuǎn)運過程中，由于噪音的影響，飛行護士可通過非語言溝通為主（溫和的目光、體態(tài)用語、手語以及適度撫摩）來增加患者的信任，減輕患者心理壓力，保證患者在后送途中的病情平穩(wěn)。

綜上所述，HROB患者往往病情變化迅速，并發(fā)癥多，安全、及時、高效的院前空中轉(zhuǎn)運可降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高孕婦及胎兒的生存率?？者\后送護理人員不僅應(yīng)具備扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的護理技能，還應(yīng)進行針對性的培訓(xùn)，了解空運后送途中以及飛機上各項注意事項，發(fā)現(xiàn)任何問題及時與醫(yī)生和機組人員溝通，確保成功的轉(zhuǎn)運。