劉利丹

2019年10月12日，由醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志社、健康報(bào)社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)、中國(guó)自然辯證法研究會(huì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》雜志社主辦，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院承辦的“醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床”第二屆全國(guó)學(xué)術(shù)研討會(huì)在長(zhǎng)春舉辦。2013年首屆“醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床”研討會(huì)上包括吳孟超、鐘南山等在內(nèi)的國(guó)內(nèi)12位醫(yī)學(xué)大家聯(lián)合簽署了《促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人性化的十點(diǎn)倡議》，數(shù)年來(lái)，倡議在廣大醫(yī)務(wù)工作者中影響日益廣泛，研討會(huì)精神和成果在進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文化方面取得了巨大成就。本次研討會(huì)，圍繞人性化醫(yī)療的意義以及新形勢(shì)下如何進(jìn)一步實(shí)踐和構(gòu)建人性化醫(yī)療等問(wèn)題展開討論。吉林大學(xué)副校長(zhǎng)、白求恩醫(yī)學(xué)部學(xué)部長(zhǎng)、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院院長(zhǎng)趙國(guó)慶教授，健康報(bào)社行業(yè)發(fā)展采編中心主編、人文文化采編部孟小捷主任，中國(guó)自然辯證法研究會(huì)副理事長(zhǎng)兼醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會(huì)理事長(zhǎng)張大慶教授，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)報(bào)刊出版管理部主任兼《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》雜志社王德社長(zhǎng)，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編、中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)主任委員趙明杰教授為研討會(huì)致辭，來(lái)自全國(guó)的100余名醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生、人文學(xué)者、醫(yī)學(xué)教育學(xué)者參加了討論，近四千人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直播形式觀看了本次會(huì)議。

1 人性化醫(yī)療的構(gòu)建

人性化醫(yī)療是從人的機(jī)體和精神心理的自然本性出發(fā)，是適應(yīng)人的自然本性需要而生，是人類的普遍追求，人性化醫(yī)療可以為醫(yī)生發(fā)揮聰明才智提供廣闊空間。醫(yī)學(xué)早期和人文關(guān)聯(lián)密切，隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，技術(shù)逐漸成為主導(dǎo)，技術(shù)主義、消費(fèi)主義日趨盛行，產(chǎn)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人文危機(jī)。隨著社會(huì)文明的進(jìn)步和發(fā)展，越來(lái)越多的人意識(shí)到，技術(shù)并不能解決所有的醫(yī)療問(wèn)題，在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型和醫(yī)改深入推進(jìn)的情形下，人性化醫(yī)療得到行業(yè)內(nèi)外越來(lái)越多人的認(rèn)同。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的態(tài)勢(shì)下，人性化醫(yī)療是滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療和健康需求、贏得社會(huì)認(rèn)同、緩和醫(yī)患矛盾的益藥良方。

1.1 人性化醫(yī)療是最高層次的醫(yī)學(xué)人文

“人性化醫(yī)療沒(méi)有特殊的、具體的、硬性成文的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，它以醫(yī)生仁愛(ài)之心為起點(diǎn)和終點(diǎn)，體現(xiàn)在醫(yī)生的主動(dòng)積極的一切努力中，表現(xiàn)為醫(yī)生對(duì)病人強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感，貫穿于醫(yī)療的全過(guò)程中?！薄夺t(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志名譽(yù)主編、編委會(huì)主任杜治政教授在主題報(bào)告中說(shuō)。杜教授將醫(yī)療實(shí)踐分為依照法律規(guī)定行醫(yī)、依照倫理規(guī)范行醫(yī)和人性化醫(yī)療三個(gè)層次，人性化醫(yī)療是最高層次的醫(yī)學(xué)人文，是醫(yī)師專業(yè)精神的集中體現(xiàn)和升華。他認(rèn)為，人性化醫(yī)療不是高消費(fèi)的豪華醫(yī)療，醫(yī)療是應(yīng)以生命尊嚴(yán)為基礎(chǔ)，醫(yī)生要有仁愛(ài)之心，盡力為病人解除痛苦，增進(jìn)健康，要敬畏生命，熱愛(ài)生命，尊重生命的尊嚴(yán)，重視醫(yī)療個(gè)體化差異，節(jié)制成本，重視照料，提供效益大。傷害小的人性化醫(yī)療。目前人性化醫(yī)療實(shí)踐中尚存在諸多難點(diǎn)和問(wèn)題：(1)如何面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。真正的人性化醫(yī)療，一定是充滿風(fēng)險(xiǎn)的，只有增加醫(yī)患雙方的互信，才能很好地面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療。(2)如何走出科學(xué)主義的怪圈。人性化醫(yī)療不能只限于科學(xué)，還需要非科學(xué)。不走出唯科學(xué)主義，很難有人性化的醫(yī)療。(3)醫(yī)生的權(quán)威與患者主體意識(shí)。人性化醫(yī)療更重要的在于患者真實(shí)情況的充分反映及其在醫(yī)療中的體驗(yàn)、感受、主觀期盼是否得到滿足。所以必須有患者主體意識(shí)的充分表達(dá)和醫(yī)生對(duì)其表達(dá)的充分理解，即醫(yī)生的權(quán)威與患者的主體意識(shí)的結(jié)合，才是人性化醫(yī)療的核心。(4)無(wú)節(jié)制醫(yī)療泛濫。人性化與非人性化醫(yī)療的一個(gè)重要分水嶺，就在于醫(yī)療過(guò)程中有無(wú)節(jié)制的醫(yī)療，其將患者當(dāng)作練功場(chǎng)、搖錢樹，就是沒(méi)有人性的醫(yī)療。(5)醫(yī)患雙方利益的平衡。這是人性化醫(yī)療最難點(diǎn)。醫(yī)院的營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)方針使許多人性化的醫(yī)療讓位于非人性化醫(yī)療；但也要強(qiáng)調(diào)人性化醫(yī)療并非免費(fèi)醫(yī)療。杜治政教授提出實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療的可行選擇是醫(yī)患共同決策。他認(rèn)為共同決策可以讓患者充分地表達(dá)本人的意愿，為人性化醫(yī)療提供了患者方面的基礎(chǔ)；讓醫(yī)生傾聽患者的訴說(shuō)，拉近情感距離，將醫(yī)生與患者置于平等地位，為人性化醫(yī)療提供了醫(yī)生方面的基礎(chǔ)；在共同決策中，醫(yī)生的權(quán)威和患者自主，各得其所，為人性化醫(yī)療創(chuàng)造了條件。

1.2 人性化醫(yī)療是系統(tǒng)性工程

上海中醫(yī)藥大學(xué)何裕民教授從事惡性腫瘤治療和研究四十余年，他強(qiáng)調(diào)，人性化醫(yī)療是個(gè)系統(tǒng)性工程，提出以人文關(guān)愛(ài)為核心的管理理念。醫(yī)學(xué)是一門不確定性科學(xué)，診治過(guò)程及結(jié)局往往帶有缺憾，需要人文關(guān)愛(ài)加以補(bǔ)救。對(duì)于慢性病的治療，人文關(guān)愛(ài)就更是不可或缺，甚或是決定成敗的關(guān)鍵性手段之一，只有人文和醫(yī)學(xué)兩者形成合力，才能更好地治療慢性疾病。惡性腫瘤形成與很多非生物學(xué)因素有關(guān)，治療關(guān)鍵不是高科技，不是新藥、新技術(shù)，而是讓患者參與自我管理，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在積極因素?；颊呱?，不僅需要醫(yī)療保障，更需要通過(guò)人文關(guān)愛(ài)和醫(yī)生、護(hù)士、家屬與患者本人配合，形成一個(gè)健康生活的共同體。同時(shí)，提高醫(yī)師的人文素養(yǎng)及實(shí)施人性化醫(yī)療，利于改善醫(yī)患關(guān)系，從而進(jìn)一步促進(jìn)疾病康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量。

以色列阿斯塔醫(yī)療聯(lián)盟(以下簡(jiǎn)稱“阿斯塔”)是以色列規(guī)模最大、技術(shù)最先進(jìn)的私人醫(yī)療服務(wù)中心，阿斯塔總院公共醫(yī)院服務(wù)和患者體驗(yàn)總監(jiān)Meytal Tamir介紹了以患者為中心，重視醫(yī)生與患者交流、重視共情能力的“阿斯塔”模式?！鞍⑺顾蹦Ｊ阶⒅匾匀藶楸荆t(yī)生通過(guò)交談、關(guān)懷服務(wù)等方法來(lái)增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)生的信任。

1.3 醫(yī)生人文勝任力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

人性化醫(yī)療的重要性已經(jīng)越來(lái)越被人們認(rèn)知和接受，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院王一方教授認(rèn)為加強(qiáng)培訓(xùn)和引導(dǎo)，提高醫(yī)生的人文勝任力是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療的重點(diǎn)。做一個(gè)好醫(yī)生不能缺少臨床人文勝任力，并且認(rèn)為醫(yī)學(xué)人文將成為醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)的軟實(shí)力與巧實(shí)力，是現(xiàn)代醫(yī)院成熟的標(biāo)志。王教授建議醫(yī)院可以從以下幾方面對(duì)醫(yī)生的人文素養(yǎng)和臨床人文勝任力進(jìn)行測(cè)評(píng)和認(rèn)證：習(xí)醫(yī)動(dòng)機(jī)與職業(yè)價(jià)值追求；共情能力；關(guān)懷能力；溝通藝術(shù)；利他情懷；敘事能力；職業(yè)反思能力；生命/健康教育與死亡輔導(dǎo)意識(shí)與藝術(shù)；人文閱讀水準(zhǔn)等。測(cè)評(píng)方式上可以采用問(wèn)卷測(cè)評(píng)、面試測(cè)評(píng)、標(biāo)準(zhǔn)化病人方式測(cè)評(píng)、專家訪談方式測(cè)評(píng)等。但王教授同時(shí)也強(qiáng)調(diào)目前的人文素養(yǎng)的測(cè)評(píng)、認(rèn)證工作仍存在測(cè)評(píng)和認(rèn)證的模式化、標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題。

張大慶教授報(bào)告中介紹了加拿大的醫(yī)生奧斯勒(William Osler)與臨床醫(yī)生人文素養(yǎng)養(yǎng)成的關(guān)系和淵源。奧斯勒既是美國(guó)的醫(yī)學(xué)之父，也是醫(yī)學(xué)人文的大家，今年是他去世一百周年，100年來(lái)關(guān)于奧斯勒的研究一直持續(xù)不斷，其當(dāng)代意義在于：強(qiáng)調(diào)科學(xué)與人文的融合，例如，“醫(yī)學(xué)是不確定性的科學(xué)，但是一門可能性的藝術(shù)。好的醫(yī)生去治療疾病，但是偉大的醫(yī)生是治療了一些患病的病人”。另外，他強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的形象問(wèn)題，醫(yī)生要有一個(gè)紳士和學(xué)者的形象，在講人文的時(shí)候還有其他各方面的修養(yǎng)。最后，他認(rèn)為醫(yī)生要培養(yǎng)精進(jìn)與淡定的風(fēng)格，猶豫不決只能增加患者的不安全感，失去對(duì)治療的信心。做一個(gè)高明的醫(yī)生要有廣泛的興趣愛(ài)好，同時(shí)，保持良好的心態(tài)與自我調(diào)整的能力有利于更好地消除職業(yè)倦怠。

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院黨委書記高繼成介紹了白求恩精神在中國(guó)、老白求恩醫(yī)科大學(xué)及吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院的傳承，提出首先要把白求恩精神與醫(yī)學(xué)人文教育結(jié)合起來(lái)，讓白求恩精神進(jìn)教材、進(jìn)課堂、進(jìn)頭腦。其次，把白求恩精神與臨床實(shí)踐工作結(jié)合起來(lái)，讓白求恩精神進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)臨床、進(jìn)病房。再次，把白求恩精神與醫(yī)療志愿服務(wù)結(jié)合起來(lái)，讓白求恩精神進(jìn)街區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社會(huì)。最后，把白求恩精神與校園文化建設(shè)結(jié)合起來(lái)，讓白求恩精神進(jìn)理念、進(jìn)文化、進(jìn)靈魂。

原中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)助理，原中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長(zhǎng)兼總編輯袁鐘教授說(shuō)：不確定的醫(yī)療與確定的良知實(shí)際上是學(xué)界一直都在思考的一個(gè)問(wèn)題。醫(yī)生看病，一定要告訴患者，“我不一定能治好你的病，但是我一定好好治你的病”。

2 人性化醫(yī)療的實(shí)踐

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)人性化醫(yī)療進(jìn)行了大量的探索和實(shí)踐，取得了大量的經(jīng)驗(yàn)與成果。如何以患者為中心，打造與時(shí)俱進(jìn)的人文服務(wù)模式，提高醫(yī)院、科室軟實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力，來(lái)自外科、ICU和安寧療護(hù)等不同領(lǐng)域的專家交流了各自工作中對(duì)人性化醫(yī)療的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。

2.1 共情——重癥監(jiān)護(hù)的人性化溫情

與會(huì)者認(rèn)為人文關(guān)懷、精神撫慰、同情、責(zé)任往往比技術(shù)更重要。ICU患者病種復(fù)雜、病情危重、醫(yī)療花費(fèi)巨大，患者家屬情緒異常焦慮，易引發(fā)醫(yī)療糾紛，冰冷的ICU更需要人性化的溫度。北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科實(shí)行“危機(jī)早干預(yù)——全程無(wú)縫精細(xì)化管理模式”，主任么改琦介紹說(shuō)，診治過(guò)程中開展共情能力的建設(shè)，把生物人轉(zhuǎn)化成社會(huì)人對(duì)待，真正與患者進(jìn)行心靈上的溝通，進(jìn)入他的世界，去傾聽、去感受、去思考、去改進(jìn)。把“早干預(yù)”強(qiáng)化到臨床每個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，全程降低醫(yī)療危機(jī)發(fā)生。此模式過(guò)程中強(qiáng)調(diào)要從心理的層面關(guān)注患者，做到同心、同理、同感、同情，以真正在實(shí)踐中落實(shí)人文關(guān)懷。

為解決ICU患者轉(zhuǎn)出后出現(xiàn)的認(rèn)知、心理和生理方面心理功能障礙，即創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問(wèn)題，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院青遠(yuǎn)琴護(hù)士長(zhǎng)介紹了其所在醫(yī)院的人文實(shí)踐——書寫ICU日記，即由患者的家屬和朋友及志愿者書寫，記錄患者在ICU治療期間發(fā)生的重要事情及個(gè)體情感體驗(yàn)，將之命名為“溫暖簽字筆”。多年來(lái)，“溫暖簽字筆”有效緩解了患者及家屬的焦慮和抑郁，減少了新發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

2.2 以患者為中心——外科的人性化決策

醫(yī)療實(shí)踐表明，外科從來(lái)不缺少人性化醫(yī)療服務(wù)。90多歲的高齡胰腺癌患者，要不要冒險(xiǎn)手術(shù)？74歲骨折老人，同時(shí)合并腫瘤、潰瘍、血管瘤，要不要冒險(xiǎn)手術(shù)？32歲小伙發(fā)生車禍，病情危重，妻子已經(jīng)放棄，但還有一絲救治希望，要不要冒險(xiǎn)手術(shù)？上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科黃新余主任列舉了三個(gè)親身經(jīng)歷的案例，以病例為契入點(diǎn)，闡明醫(yī)生肩上責(zé)任重大，關(guān)系人的生命，不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，緊急關(guān)頭，更要敢于承擔(dān)，敢于為患者冒風(fēng)險(xiǎn)，在復(fù)雜、危急的外科治療中，以救治患者為出發(fā)點(diǎn)，以患者為中心決策，站在患者的角度思考，勤于溝通，爭(zhēng)取患者或家屬的理解和支持。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院在探索建立全新的醫(yī)療服務(wù)模式——“醫(yī)友式”醫(yī)患關(guān)系的過(guò)程中，建立了將愛(ài)心關(guān)懷與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療融為一體的“天壇模式”。乳腺科主任王丕琳教授說(shuō)，臨床實(shí)踐中，醫(yī)生要站在患者的角度思考，關(guān)注患者心理需求，加強(qiáng)診斷期、治療期、康復(fù)期心理干預(yù)，進(jìn)行教育認(rèn)知的重建，系統(tǒng)心理脫敏，選擇適當(dāng)?shù)母嬷绞?，?qiáng)化康復(fù)病友的示范作用，鼓勵(lì)患者參與治療決策，提供家庭醫(yī)療指導(dǎo)。實(shí)踐表明，“天壇模式”能有效拉近與患者的心理距離，緩解患者的心理問(wèn)題，并且能縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

民政部國(guó)家康復(fù)醫(yī)院矯形骨科、秦泗河矯形醫(yī)學(xué)研究院副院長(zhǎng)臧建成醫(yī)生所在科室在醫(yī)患同位的基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了因勢(shì)利導(dǎo)的“自然重建理念”，重在最大限度維護(hù)人體生態(tài)平衡,減少并發(fā)癥,與病人共情共策，以醫(yī)患交流墻、醫(yī)患聯(lián)歡會(huì)等形式加強(qiáng)醫(yī)患交流，化解患者的心理抑郁，提高患者的生活質(zhì)量，讓患者成為快樂(lè)的患者，醫(yī)生同樣能收獲快樂(lè)。

2.3 尊重——臨終照顧的人性化關(guān)懷

隨著惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高、老齡化程度的加劇，安寧療護(hù)逐漸將成為國(guó)家健康系統(tǒng)的重點(diǎn)，是我國(guó)人性化醫(yī)療實(shí)踐涉及較為直接的領(lǐng)域?！八ダ稀笔且环N疾病嗎？該如何去有效的應(yīng)對(duì)？醫(yī)生能游刃有余地和患病的親朋討論關(guān)于“疾病、衰老以及死亡”的話題嗎？如何看待“疾病、衰老、死亡與尊嚴(yán)”之間的關(guān)系？鄭州市第九人民醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)、河南首家姑息(緩和)治療暨安寧療護(hù)中心創(chuàng)建人及專業(yè)負(fù)責(zé)人李玲院長(zhǎng)借用歐美的安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，即一是要做到關(guān)心，二是要傾聽，三是不要不理會(huì)，四是轉(zhuǎn)移注意力，五是要鼓勵(lì)病人主動(dòng)求助，分享了鄭州市癌痛治療中心的實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)，主張安寧療護(hù)更應(yīng)該關(guān)心患者活得好不好，要尊重患者的選擇，尊重患者家屬的選擇，要尊重生命和疾病的進(jìn)程，人文素養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)共同支撐，進(jìn)行有尊嚴(yán)的醫(yī)療、護(hù)理和診療決策，從而達(dá)到促進(jìn)健康老化、積極老化和尊嚴(yán)辭世的臨床目的。

中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)調(diào)研部常務(wù)副主任施永興教授認(rèn)為安寧療護(hù)的目的是減少無(wú)效治療，提高患者和家屬的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)離不開人文關(guān)懷，要用中醫(yī)哲學(xué)思維，構(gòu)建中國(guó)的本土化的安寧。

另外，在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)介紹中，北京積水潭醫(yī)院燒傷科副主任醫(yī)師周光峰醫(yī)生還提出，上級(jí)的新政策是宏觀的，而醫(yī)院在執(zhí)行過(guò)程中往往搞一刀切，不求有功，但求無(wú)過(guò)，只注重形式。所以對(duì)醫(yī)生個(gè)人來(lái)說(shuō)，一定要有倫理的底線，做有意義的變通。

3 循證醫(yī)學(xué)與人性化醫(yī)療

循證醫(yī)學(xué)是一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法，是將最優(yōu)的證據(jù)、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和患者的意愿三者完美結(jié)合以制定出治療措施，醫(yī)生技能、患者意愿和最佳證據(jù)是三個(gè)必不可少的要素。隨著各種指南的制定，逐漸出現(xiàn)了過(guò)分依賴循證醫(yī)學(xué)和指南的現(xiàn)象，很多人開始質(zhì)疑循證醫(yī)學(xué)。趙明杰教授認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)本身是自然科學(xué)的研究方法，是沒(méi)有人文屬性的，但醫(yī)生在臨床實(shí)踐中使用循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中如何能夠做到人性化醫(yī)療是值得臨床醫(yī)生探討的，而且當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)的三個(gè)要素發(fā)展不均衡，特別是在生物醫(yī)學(xué)模式下，更重視最優(yōu)證據(jù)和臨床醫(yī)生的專業(yè)技能，而忽略了患者的意愿。在這種背景下，循證醫(yī)療中如何體現(xiàn)人性化醫(yī)療，二者如何協(xié)同發(fā)展？此次研討會(huì)的“循證醫(yī)學(xué)與人性化醫(yī)療”沙龍活動(dòng)中，專家們就此展開討論。

(1)循證醫(yī)學(xué)將以當(dāng)前可得的最佳證據(jù)為決策依據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)為技術(shù)保證、患者的利益和需求為醫(yī)療的最高目標(biāo)規(guī)定為臨床醫(yī)學(xué)的“三原則”。在實(shí)踐中，是否真正體現(xiàn)了“三原則”，忽略了哪些方面，原因是什么？

錦州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)教研室業(yè)務(wù)指導(dǎo)主任張錦英教授認(rèn)為科學(xué)的證據(jù)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，三者相結(jié)合才真正做到循證。雖然現(xiàn)在醫(yī)生、醫(yī)院都在按照循證醫(yī)學(xué)去做，但在實(shí)踐中還是忽略了一些方面：第一，現(xiàn)在醫(yī)生基本上都是以科學(xué)依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)為主體，如只能根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果才能決定是否需要手術(shù)。第二，忽視經(jīng)驗(yàn)。臨床上有科學(xué)的內(nèi)容，也有很多非科學(xué)的內(nèi)容，這些可能就需要臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。第三，忽略了疾病譜的改變。目前疾病譜不是傳染性疾病，而是慢性病。慢性病很難找到最佳的科學(xué)證據(jù)。第四，患者被動(dòng)的主動(dòng)決策?，F(xiàn)在多數(shù)情況下患者還是在醫(yī)生的引導(dǎo)或者誘導(dǎo)下做出決策，即被動(dòng)的主動(dòng)決策。第五，忽略了人文也具有治療作用。第六，就是醫(yī)學(xué)的目的不清。 忽略這些問(wèn)題的原因有：技術(shù)主體論、醫(yī)學(xué)技術(shù)的資本化等。

(2)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)三位一體，尤其強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)，最佳證據(jù)是一個(gè)群體化標(biāo)準(zhǔn)，其是否與個(gè)體化醫(yī)療相矛盾，群體化標(biāo)準(zhǔn)能否用于個(gè)體化醫(yī)療？

周光峰醫(yī)生認(rèn)為要保持動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)來(lái)看這個(gè)問(wèn)題，任何一個(gè)患者都是具有個(gè)體化性質(zhì)的單體，不能盲目地停留在舊的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)上，應(yīng)該提倡循證醫(yī)學(xué)；但又不能太冒進(jìn)，過(guò)分尋求創(chuàng)新，如患者本來(lái)按照正常的途徑治療就很好，這個(gè)時(shí)候就沒(méi)有必要擴(kuò)大新方法的適應(yīng)證。所以對(duì)個(gè)體化醫(yī)療，不能太拘泥于陳舊的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

(3)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)的最優(yōu)化、過(guò)度化，這是否是過(guò)度診療的根源？

循證醫(yī)療不是過(guò)度醫(yī)療的根源，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟急重癥中心主任劉俊教授說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)可以幫助醫(yī)生更好地規(guī)范診斷、治療和預(yù)防疾病，對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了積極的作用。雖然循證醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)的過(guò)程中，其來(lái)源的藥品或器械公司追求利益或者部分醫(yī)生在某些利益的驅(qū)動(dòng)下打著循證醫(yī)學(xué)的幌子，做一些過(guò)度醫(yī)療行為，但循證醫(yī)學(xué)是規(guī)范的，不能認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化證據(jù)的要求導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。而人文素質(zhì)高的醫(yī)生，按照倫理的要求，可以減少和杜絕這種利益驅(qū)動(dòng)的過(guò)度醫(yī)療行為。

(4)“依據(jù)最好的證據(jù)為患者治病”是循證醫(yī)學(xué)的核心，但目前沒(méi)有正確合理的答案說(shuō)明什么才是最好的證據(jù)，什么樣的療效評(píng)價(jià)體系才是完善的，所以許多臨床療效無(wú)法進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)且證據(jù)缺乏說(shuō)服力。在這種情況下，如何體現(xiàn)人性化醫(yī)療？

黃新余主任認(rèn)為現(xiàn)在的指南和醫(yī)生的診斷治療行為，都是按照循證醫(yī)學(xué)來(lái)做的。循證醫(yī)學(xué)當(dāng)中一個(gè)很重要的研究是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。但實(shí)際上RCT研究還有很多缺陷，不能解決臨床上的所有問(wèn)題。第一，很多RCT研究文獻(xiàn)，不同的地方做出來(lái)的結(jié)論是完全矛盾的。因?yàn)椴煌娜巳?、不同的方法，?duì)結(jié)果有很大的干擾。第二，RCT研究有非常嚴(yán)格的限定標(biāo)準(zhǔn)，使參加研究的個(gè)體只占整個(gè)群體數(shù)量的5%左右，且將學(xué)者對(duì)RCT研究和真實(shí)世界研究結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種研究得出的結(jié)論差異很大，可見RCT研究很難得出百分之百確切的結(jié)論。第三，即使RCT研究代表了真實(shí)世界研究，但用于臨床工作中還會(huì)有問(wèn)題，因?yàn)槊總€(gè)個(gè)體都有他的特殊性，即共性和個(gè)性的問(wèn)題。對(duì)于個(gè)體治療，他認(rèn)為，第一，還是要不斷地進(jìn)行臨床研究，找到更多、更好的診療方法，第二，醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)還是非常有用的，第三，人性化醫(yī)療，沒(méi)有真正的最好的方法時(shí)，跟病人和家屬溝通交流就非常重要了。

(5)循證醫(yī)學(xué)本身是自然科學(xué)的思維方法與研究方法，能否體現(xiàn)人性化醫(yī)療?

李玲院長(zhǎng)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)雖然充滿了各種遺憾和不確定的因素，存在著很大問(wèn)題，如過(guò)于依賴大數(shù)據(jù)，過(guò)于強(qiáng)調(diào)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)等，但它仍是目前來(lái)說(shuō)較為成熟和規(guī)范的框架與體系。她認(rèn)為最好的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式是循證醫(yī)學(xué)加上綜合的人文素養(yǎng)。對(duì)于醫(yī)生而言，首先還是應(yīng)該具有循證醫(yī)學(xué)的能力，但同時(shí)也要不斷提升綜合的人文素養(yǎng)。人文素養(yǎng)是需要后天不斷學(xué)習(xí)、積累和實(shí)踐的，事實(shí)上人文素養(yǎng)除了要有一顆仁慈的心之外，醫(yī)生的人文服務(wù)也是有標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的，如壞消息的告知流程等，只有通過(guò)職業(yè)的素養(yǎng)和職業(yè)的精神提供職業(yè)化的服務(wù)，才能將人性化醫(yī)療貫穿在醫(yī)生的思想當(dāng)中。

(6)循證醫(yī)學(xué)用自然科學(xué)的方法尋求醫(yī)療的真，在這一過(guò)程中，能否保證醫(yī)療的善？

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科高宇飛主任回答說(shuō)：首先，醫(yī)療的“真”可以理解為真相、真理，但實(shí)際醫(yī)療中的真未必是真的“真”，可能會(huì)隨著技術(shù)手段和時(shí)代的變化而發(fā)生改變，所以我們只會(huì)離真相越來(lái)越近，但永遠(yuǎn)達(dá)不到這個(gè)“真”。循證醫(yī)學(xué)去探究的這個(gè)“真”，應(yīng)該是一種科學(xué)主義。醫(yī)療的“善”是一個(gè)很主觀的過(guò)程，如對(duì)于臨終患者來(lái)講，讓他安詳?shù)馗惺芩劳隹赡芫褪且环N“善”,對(duì)于腫瘤外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，“善”就應(yīng)該是讓患者通過(guò)手術(shù)能夠回歸社會(huì)，而不是將腫瘤作為“戰(zhàn)利品”?！罢妗笔鞘侄危吧啤笔悄康?。循證醫(yī)學(xué)可能會(huì)有它的局限性，但循證醫(yī)學(xué)的初衷應(yīng)該是向善的，只不過(guò)在發(fā)展過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)偏差，產(chǎn)生爭(zhēng)議。這種情況下，人性化醫(yī)療恰好可以輔助循證醫(yī)學(xué)，從而實(shí)現(xiàn)治療中的“真”和“善”。

科技主義盛行下，循證醫(yī)學(xué)發(fā)展不均衡，過(guò)分強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、證據(jù)化，忽視個(gè)體差異和感受。人性化醫(yī)療需要更關(guān)注患者個(gè)體化差異，其本質(zhì)對(duì)患者生存狀態(tài)的關(guān)懷，個(gè)體感受的肯定和尊嚴(yán)的尊重。強(qiáng)調(diào)人性化醫(yī)療對(duì)循證醫(yī)學(xué)的積極作用，有利于循證醫(yī)學(xué)完善和發(fā)展，有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，融洽醫(yī)患關(guān)系。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)的最終目的是治愈和健康，醫(yī)學(xué)工作者一直為此目標(biāo)而不斷的努力。在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，我們?nèi)匀挥性S多疾病沒(méi)有治愈的答案，醫(yī)護(hù)工作者要把“以疾病為中心”的觀念轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”上來(lái)，常懷仁慈之心，關(guān)愛(ài)患者，傾聽患者的疾苦，常常去幫助,總是去安慰，踐行人性化醫(yī)療，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。