張來(lái)福，王孝輝，呂亞慶，黃素萍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；4.河南推拿職業(yè)學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

掌指骨骨折是骨科臨床常見病，如果未能及時(shí)、有效地處理，易出現(xiàn)手部功能障礙、畸形、腫脹等癥，影響患者手部的外觀、功能，降低生活質(zhì)量。如何恰當(dāng)治療骨折，促進(jìn)骨折愈合及手部功能的恢復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥及放射性損害，成為掌指骨骨折治療的關(guān)鍵。前期研究表明，超聲在診斷閉合性掌指骨骨折時(shí)具有較高的準(zhǔn)確率[1]。對(duì)于閉合性掌指骨骨折，筆者采用超聲引導(dǎo)下手法復(fù)位牽引托板固定術(shù)、閉合復(fù)位髓內(nèi)針(克氏針)固定術(shù)[2]兩種手術(shù)方案處理骨折，促進(jìn)骨折愈合，取得了較好效果，但在治療中也存在鍛煉時(shí)疼痛、僵硬等問(wèn)題。已有報(bào)道[3]采用平樂(lè)正骨外洗藥方進(jìn)行熏洗治療，同時(shí)指導(dǎo)患者功能鍛煉，效果良好。本研究采用超聲技術(shù)配合平樂(lè)正骨外洗藥治療閉合性掌指骨骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，以往無(wú)手部外傷或畸形史；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌指骨閉合骨折或Ⅰ度開放骨折；旋轉(zhuǎn)不良(螺旋形或?qū)ξ徊涣?；同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的掌指骨骨折；Ⅱ度以上開放掌指骨骨折；病理性或陳舊性掌指骨；依從性差不積極配合治療者；不宜麻醉或手術(shù)者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，在2016年3月—2018年12月期間，本組收納45例來(lái)我院就診患者，其中女24例，男21例，年齡18～60歲，中位數(shù)32歲。掌骨骨折31例，指骨骨折14例。根據(jù)受傷情況及患者意愿，16例行超聲引導(dǎo)下手法復(fù)位托板(石膏)固定術(shù)，29例行超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位髓內(nèi)針(克氏針)固定術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)中采用高頻超聲探頭，調(diào)節(jié)參數(shù)。將醫(yī)用消毒耦合劑涂抹探頭表面，用無(wú)菌手套包裹探頭，將探頭連接線放在無(wú)菌塑料薄膜內(nèi)。用無(wú)菌生理鹽水替代耦合劑涂在骨折部位掌面、背面和側(cè)面，在超聲引導(dǎo)下觀察骨折及軟組織受損情況。復(fù)位方法及固定方式如下：①手法復(fù)位托板牽引固定術(shù)[4]：選一托板，寬約前臂1/3，長(zhǎng)約前臂正中至手指以遠(yuǎn)5 cm，將患肢放在托板上，用膠布將襯墊固定在掌心及骨折處，患指用膠布固定并加用橡皮條持續(xù)牽引，在超聲引導(dǎo)下選用推擠提按等手法復(fù)位骨折，待超聲探頭提示強(qiáng)回聲連續(xù)恢復(fù)、臺(tái)階征消失時(shí)，表明復(fù)位成功，再將橡皮條固定在指端以遠(yuǎn)處的托板上，把托板固定牢固；②閉合復(fù)位微創(chuàng)固定術(shù)[5]：在牽引下同樣用推擠提按等手法復(fù)位骨折，可選用克氏針作為輔助翹撥骨折端，待探頭下顯示骨折復(fù)位良好時(shí)，用髓內(nèi)針(克氏針)固定。在以上兩種手術(shù)結(jié)束后，均需要檢查穩(wěn)定度，確認(rèn)固定牢固后X線透視，證實(shí)骨折復(fù)位是否良好。對(duì)骨折復(fù)位不滿意的患者，則選用手術(shù)切開復(fù)位。

1.2.2 熏洗方法 術(shù)后3周給予中藥熏洗，中藥熏洗方選自河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)內(nèi)部外洗方，藥物組成：珍珠透骨草、伸筋草各30 g，醋三棱、醋莪術(shù)、威靈仙、香加皮、海桐皮、千年健各20 g，白芷15 g，花椒、炒桃仁、紅花、艾葉、蘇木各10 g。將以上藥物置于容器內(nèi)，倒入3 000 mL水后浸泡1 h，待完全泡透后，先用武火煮沸，隨后再用文火繼續(xù)煎煮20～30 min。將藥液倒入容器內(nèi)，患肢置于藥液上方適當(dāng)高度處熏蒸，待藥液溫度至患者能承受時(shí)，將患手完全浸泡30 min。每日1劑，每天2～3次。在術(shù)后6周，熏洗的同時(shí)開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的主被動(dòng)功能鍛煉。中藥熏洗治療周期為4～6周。

2 結(jié)果

隨訪術(shù)后所有患者，時(shí)間為6～12個(gè)月，中位數(shù)為8個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示：所有患者骨折均愈合良好，愈合時(shí)間為6～12周，中位數(shù)為7周。熏洗2～4周后患肢疼痛、腫脹及功能受限等癥狀得到明顯的改善。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定，記錄手指關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion，TAM)和日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)，總TAM=(遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)+近指間關(guān)節(jié)+掌指關(guān)節(jié))總屈曲度-總欠伸度。ADL共10項(xiàng)，每項(xiàng)2分，完成良好：記2分，可以完成但動(dòng)作不太好：記1分，不能完成：記0分。標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)：總TAM>220°，屈伸活動(dòng)正常；良：總TAM為200°～220°，功能大于健手的75%；中：總TAM為180°～200°，功能大于健手的50%；差：總TAM小于180°，功能小于健手的50%。結(jié)果顯示：優(yōu)40例，良3例，中1例，差1例。

3 討論

掌指骨骨折作為骨科臨床常見病，若處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致手部并發(fā)癥，造成患者手部部分功能障礙。掌指骨骨折的治療目的是努力恢復(fù)患者手部功能，降低骨折對(duì)患者的影響。治療掌指骨的骨折應(yīng)盡可能滿足以下四個(gè)要求[7]：①骨折應(yīng)盡可能復(fù)位；②盡可能地?zé)o創(chuàng)或微創(chuàng)操作，減少破壞骨折端血供；③較為穩(wěn)定的固定；④盡早進(jìn)行功能鍛煉?，F(xiàn)有的治療方法主要有克氏針交叉固定、微型鋼板螺釘固定[8]，存在創(chuàng)傷大、放射線損害大等問(wèn)題，超聲無(wú)輻射，已廣泛用于骨折的診斷、治療。Neri等[9]認(rèn)為對(duì)于超過(guò)1 mm左右的骨折移位，超聲均可檢出。在前期的工作中，我們也發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下治療掌指骨骨折，不僅可以滿足微創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)操作以盡量減少骨折端血供的破壞的要求，而且可以較為全面地、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察骨折端，準(zhǔn)確觀察到復(fù)位后是否有軟組織嵌入，從而隨時(shí)調(diào)整斷端位置，直至復(fù)位滿意。有效地解決了在X線透視下閉合或者微創(chuàng)復(fù)位時(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確了解到骨折端是否有軟組織嵌入的問(wèn)題。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下復(fù)位，能極大降低病人及醫(yī)護(hù)人員受到的X線輻射。

在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中已有對(duì)傷科筋骨疾病的論述，“瘍醫(yī)”正屬此類。針對(duì)患肢腫痛，早在《素問(wèn)》一書中對(duì)于傷科證型已有記載：“氣傷痛，形傷腫?！倍鴮?duì)于臨床上傷科疾病，常常以氣血俱傷為多，故表現(xiàn)也為腫痛并見[10]。針對(duì)肢體僵硬，《理傷續(xù)斷方》中云：“損后中風(fēng)，手足萎痹，不能舉動(dòng)，筋脈乖張，攣縮不伸”[11]，意為：肢體受損會(huì)導(dǎo)致外邪趁虛侵襲人體，經(jīng)絡(luò)阻礙，氣機(jī)不通，從而會(huì)引起肌肉松軟無(wú)力或攣縮，加重功能障礙；同時(shí)肢體制動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，血瘀無(wú)法消散，亦會(huì)致筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯，也會(huì)加重肢體僵硬、腫痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肌肉自身?yè)p傷后產(chǎn)生的瘢痕、在骨折愈合過(guò)程中肌肉與骨折部位形成粘連是一個(gè)重要因素；另一原因則是在骨折愈合過(guò)程中，患肢需要制動(dòng)，造成關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動(dòng)減少，靜脈、淋巴流動(dòng)變慢，關(guān)節(jié)液分泌變少，故關(guān)節(jié)囊及韌帶會(huì)出現(xiàn)瘢痕、攣縮，活動(dòng)受限，進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)僵硬[12]。故對(duì)于掌指骨骨折患者，在骨折愈合過(guò)程中出現(xiàn)腫、痛、功能障礙，治宜舒筋通絡(luò)、活血止痛、疏利關(guān)節(jié)以恢復(fù)肢體功能。

中藥熏洗法作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色，可應(yīng)用于多數(shù)骨折的治療，具有促進(jìn)骨折愈合、減輕腫痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能的作用[13]。研究表明熏洗法可以通過(guò)溫?zé)嶙饔迷黾泳植拷M織溫度，促進(jìn)局部新陳代謝及毛細(xì)血管循環(huán)，加速藥物吸收，從而將藥物的作用發(fā)揮至最佳[14]。在平樂(lè)正骨外洗方中：重用醋莪術(shù)、醋三棱增強(qiáng)破血行氣止痛之功，配伍威靈仙、珍珠透骨草、伸筋草、千年健、香加皮、海桐皮同用可取壯筋骨、通經(jīng)絡(luò)、止痛，加入蘇木、艾葉、炒桃仁、紅花、花椒均可活血消腫、祛瘀止痛，白芷可消腫排膿止痛；以上合用可發(fā)揮調(diào)暢氣血、止痛消腫、舒筋活絡(luò)的功效。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行骨折復(fù)位，選用托板外固定或微創(chuàng)髓內(nèi)針(克氏針)內(nèi)固定，結(jié)合平樂(lè)正骨外洗藥方熏洗可有效減輕患者腫脹、疼痛等癥狀，改善手部肢體僵硬等體征，能有效加速肢體功能恢復(fù)，縮短治療周期，提高患者耐受性，值得臨床推廣應(yīng)用。