吳炎陽，楊 嵐

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶404100)

葉桂，字天士，為清代著名醫(yī)家，就雜病之治，其深諳東垣《脾胃論》之要理，謂“內傷必取法乎東垣”[1]，在此基礎上，其結合自身臨床經驗提出了脾胃分治之論，并創(chuàng)胃陰學說，補充了李東垣《脾胃論》只詳于治脾而略于治胃的不足。此外，其于《臨證指南醫(yī)案》中首創(chuàng) “九竅不和，皆屬胃病”之論，此論點除參《黃帝內經》及《難經》中相關論述外，更受東垣“脾胃虛則九竅不通論”的啟發(fā)，現就結合其臨床醫(yī)案，略探葉天士治療“九竅不和”諸證對東垣理論的繼承和發(fā)展，以供同道采覽。

1 東垣論九竅不和

《靈樞·脈度》[2]言：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。五臟不和，則七竅不通。”即九竅乃上七竅與前后二陰之合稱。

對于九竅與脾胃的關系，東垣于《脾胃論》開篇即引《素問·陰陽應象大論篇》[2]中“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利”及《素問·通評虛實論篇》[2]“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳、目、口、鼻，俱為之病”加以闡釋，表明人體脾胃之氣的充盛是九竅通利的基礎，若“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[3]，此外東垣還特列“脾胃虛則九竅不通論”一篇，言：“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息。陽氣在于地下，乃能生化萬物……胃既受病，不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上行?！盵3]表明了脾氣得升，胃氣得降，也是九竅通利的必要條件，而胃氣被伐則是導致九竅不通的重要原因。

對于此類疾病的治療，東垣認為用藥上需“當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之……其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”[3]，遵循以“甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使，以酸味為之臣佐”[3]的用藥法則，同時兼以“瀉陰火以諸風藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也”[3]，九竅不和之治當以補脾益氣，恢復脾升胃降的生理功能為要，用藥上需重胃氣及脾陽之升運，常用參芪術草甘溫補氣，并配伍升柴等辛溫風藥鼓蕩升陽，以合脾喜甘、喜溫、喜升、喜燥之特性[4]，常用方有升陽散火湯、補中益氣湯、升陽益胃湯之屬。然而，東垣時處金元混戰(zhàn)之期，民眾多有饑困勞役，所治者以脾胃氣損傷者眾，提出了“胃之不足，惟濕物能滋養(yǎng)”[3]的觀點，對于降胃之法則未做出系統(tǒng)的論述，故在“九竅不和”諸證的治療上若僅只使用上述治法，對于今時酒食充裕之眾則難免有所舛誤。

2 葉天士對東垣理論的繼承與發(fā)展

由上可知，礙于時局，東垣在論述九竅病時則主要強調脾胃之氣的重要性，用藥多脾胃同治，雖于《脾胃論·陰陽升降論》中強調了脾升胃降之要義，但所立諸方仍多以升浮溫燥藥為主，至于降胃之法，則未有詳論，甚是可惜。而葉天士則承東垣之說，創(chuàng)“九竅不和，皆屬胃病”之論，并重胃之治，彌補了東垣所論之不詳，用藥遣方更脫其窠臼，獨具匠心，就其醫(yī)案，總結為以下幾點。

2.1 脾胃分治

葉氏認為，脾胃二臟雖同為土臟，但兩者功能各有側重，氣機有升降之別，“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”[1]，“太陰之土，得陽始運，陽明之土，得陰自安”[1]。臨床治療上應謹察其病機所在，不可一見有脾胃損傷之象，即妄投補脾升陽之品，脾病則服此可安，胃病者，則燥者愈燥，逆者更逆，恐有加重病情之憂，故治療上需各有側重，分而治之。有脾虛諸證者，葉氏則循東垣調理之法，以調理脾胃氣機、生發(fā)脾中陽氣為主，如“王五十，素有痰飲，陽氣已微，再加悒郁傷脾，脾胃運納之陽愈憊，致食下不化，食已欲瀉。夫脾胃為病，最詳東垣，當升降法中求之。(脾胃陽虛)人參，白術，羌活，防風，生益智，廣皮，炙草，木瓜?！盵1]而“胃為陽土，非陰柔不肯協(xié)和”[1]，對于胃陰不足者，葉氏則謹慎運用黃芪、白術、升麻等溫燥傷陰之品，治療以滋養(yǎng)胃陰為主，而兼有胃氣不降者，則以和降胃氣為主，如《卷四·便閉》[1]言：“江，……久病少餐，猶勉強支撐，兼以大便窒塞，泄氣不爽，坐談片刻，噯氣頻頻，平素痔瘡腸紅，未向安適。此脈癥，全是胃氣不降，腸中不通，腑失傳導變化之司?！h仿丹溪小溫中丸(蒼術、川芎、香附、神曲、針砂)?！狈街兄比≠|重下墜之針砂以降胃腸濁氣，使便閉得通。

2.2 以通為用，尤重胃陰

補益脾胃或生發(fā)脾氣是李東垣治療九竅病證的基本治則[5]，治療多從補益脾胃陽氣兼以調理脾胃升降入手考慮，雖應用甘寒如石膏、知母、麥冬之類或苦寒如黃芩、黃柏、黃連之品通降胃氣，然其于升降之法中則更注重脾氣之升，治療上又多防寒藥礙中，故在用量上較小或多用酒制，對于胃氣上逆重者則稍顯不足。葉氏則補東垣降胃之法之未備，于臨證探索出了多種降胃方法，且十分注重調護胃陰，并在脾胃分治的基礎上提出“腑病以通為用”的觀點，觀其醫(yī)案，其所論治法主要為甘潤降胃、微通陽氣、苦辛泄降、通幽法四法。

葉氏《卷三·脾胃》[1]有胃陰虛者如“王，數年病傷不復，不饑不納，九竅不和，都屬胃病。陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗。麥冬一錢，火麻仁一錢半(炒)，炙甘草五分，生白芍二錢。臨服入青甘蔗漿一杯?！蔽戈柼撜呷纭跋?，脈右濡，臍上過寸有聚氣橫束，幾年來食難用飽，每三四日一更衣。夫九竅失和，都屬胃病。上脘部位為氣分，清陽失司。仿仲景微通陽氣為法。薤白，栝蔞汁，半夏，姜汁，川桂枝，鮮菖蒲。”[1]脾胃陽虛者如“姚，寒熱嘔吐，脅脹脘痹，大便干澀不暢，古云：九竅不和，都屬胃病。法當平肝木，安胃土。更常進人乳、姜汁，以益血潤燥宣通，午后議用大半夏湯?！盵1]又《卷四·便閉》[1]謂：“李三六，脈小弱，形瘦，腸風已久。年來食少便難，得噯噫泄氣，自覺爽釋。夫六腑通即為補，仿東垣通幽意。當歸、桃仁、紅花、郁李仁、冬葵子、柏子霜、蘆薈、松子肉、水熬膏?！鄙吓e四案，葉氏所謂“腑病以通為用”之意顯明昭彰，胃陽虛之治則考仲景之法微通陽氣，取薤白、桂枝、菖蒲之類，而剛燥升散之風藥則忌之；肝胃不和者多傷陰血，則需益血潤燥宣通；對于年老之人，葉氏則多慮其津虧血燥，故以活血養(yǎng)血、潤燥之劑為治，從而潤腸宣通，法取東垣通幽之意。

3 結語

“清陽出上竅，濁陰出下竅”[2]，“九竅不和”諸證與“清陽”“濁陰”的升降不調關系密切，其中脾胃則是其氣機升降的重要樞紐，若脾胃失常，則清濁不分，諸竅亦不得通利。對于“九竅不和”諸證之治，東垣則多用健脾升陽之法，使清陽之氣隨脾氣散精而至全身諸竅，并兼用小劑量苦寒、甘寒之品佐以降泄陰火，使九竅得到清氣濡養(yǎng)，不致壅塞，其用藥升中有降，而以升為主，雖包含降胃之意，惜其用藥仍忌諱使用降胃之品，故其對“降濁”之治則未有詳細論述，實為扼腕。而后世葉氏卻在東垣的基礎上進一步意識到了胃“以通為用，以降為順”“陽土喜柔，偏惡則燥”的重要性，其參照東垣“脾胃虛則九竅不通論”的觀點，提出了“九竅不和，皆屬胃病”，用臨床案例闡明了九竅不和與脾胃氣虛及胃陰不足所致氣機不暢均有相關，論其治法。葉氏還在東垣的基礎上提出了脾胃分治、以通為用，自成一家，不僅繼承了東垣升陽、通幽等治法，更提出甘潤降胃之法，補充了東垣“降濁”之不足，進一步補充完善了“九竅不和”諸證的治療方法，值得臨床進一步探索與研究。