張 鑫，王寶勝

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科，沈陽110004)

目前甲狀腺疾病尤其是甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，其在中國女性中居惡性腫瘤發(fā)病率第5位，且逐年上升[1]。女性患者對美容要求較高，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)遺留頸部瘢痕，無法滿足患者的美容要求。自Hüscher等[2]于1997年報(bào)道胸壁入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)以來，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)已有20余年，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)已成為安全、可行、美容效果較好的手術(shù)方式。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同，腔鏡甲狀腺手術(shù)也面臨著術(shù)后并發(fā)癥的問題，如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等以及其特有的隧道出血、皮下氣腫[3]。其中如何保護(hù)甲狀旁腺及其功能是手術(shù)中的難題，已經(jīng)有很多國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)對于操作熟練的甲狀腺?？漆t(yī)師，腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，并未增加術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[4-5],術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為1.6%～50%,術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為1.5%～4%[6],永久性甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致長期低鈣血癥，需要長期攝入維生素D和鈣劑，會(huì)降低患者生活質(zhì)量，并導(dǎo)致尿路結(jié)石概率增加[7]。理論上講，腔鏡甲狀腺手術(shù)因?yàn)榍荤R的放大作用，較開放手術(shù)更容易辨認(rèn)甲狀旁腺及其營養(yǎng)血管[8]，但是很多研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率與開放手術(shù)基本一致[9-10]。現(xiàn)對腔鏡甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的技巧及識(shí)別方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期對甲狀腺外科臨床醫(yī)師提供幫助。

1 甲狀旁腺的解剖位置及術(shù)中保護(hù)技巧

甲狀旁腺功能減退主要是由于術(shù)中甲狀旁腺誤切除或術(shù)后血運(yùn)不良導(dǎo)致，熟悉其解剖位置極為重要。人體通常有4個(gè)甲狀旁腺，形態(tài)多變，多呈棕黃色、扁橢圓形、黃豆大小，肉眼難以與淋巴結(jié)及脂肪組織區(qū)分。在胚胎發(fā)育，下降至甲狀腺側(cè)葉被膜的過程中，上甲狀旁腺下降路程較短，變異少；下甲狀旁腺下降路程較長，變異大，甚至可隨胸腺一起降入前縱隔或心包中[11]，因此甲狀旁腺在數(shù)量和位置上存在個(gè)體差異。腔鏡甲狀腺手術(shù)對術(shù)者要求更高，一定要有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握甲狀旁腺的解剖學(xué)特點(diǎn)。腔鏡甲狀腺手術(shù)入路較多，胸前入路是目前公認(rèn)的、首選的頸外途徑入路[3]，其中全乳暈入路美容效果最佳，與開放手術(shù)不同，其多為由下向上分離甲狀腺腺體，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處周圍2 cm范圍內(nèi)[12]。因其常有異位，因此在尋找下甲狀旁腺時(shí)一定不要急于求成，仔細(xì)探查所有可疑甲狀旁腺的組織，如常見位置未找到明確的下甲狀旁腺組織應(yīng)盡量保留胸腺組織。與開放手術(shù)相同，對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃切除的標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)檢查有無誤切的甲狀旁腺，對于快速冰凍證實(shí)的甲狀旁腺應(yīng)自體移植。上甲狀旁腺位置常恒定，多位于喉返神經(jīng)入喉附近的后方，甲狀腺腺葉背側(cè)環(huán)狀軟骨下緣水平，相對容易原位保留。腔鏡甲狀腺手術(shù)中暴露上甲狀旁腺的一個(gè)重要解剖標(biāo)志是Zuckerkandl結(jié)節(jié)，是甲狀腺側(cè)葉向后最突出的部分，呈結(jié)節(jié)狀；上甲狀旁腺與其解剖關(guān)系較為穩(wěn)定，一般位于Zuckerkandl結(jié)節(jié)的顱側(cè)5 mm范圍內(nèi)，在腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)中，可通過Zuckerkandl結(jié)節(jié)作為解剖標(biāo)志暴露并保護(hù)上甲狀旁腺。

原位保留血供良好的甲狀旁腺是術(shù)中最理想的情況，甲狀旁腺對血供變化敏感，內(nèi)鏡下可用剝離器輕壓可疑組織表面30 s左右，如顏色逐漸向棕黃色或淺褐色改變，其為甲狀旁腺的可能性較大[13]。很多情況下雖然原位保留了甲狀旁腺，但術(shù)后仍出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的癥狀，主要是因?yàn)槲醋⒁獗Ａ艏谞钆韵俚难?，甲狀旁腺供血血管脆弱，易受刺激發(fā)生痙攣、缺血[14]。上甲狀旁腺的血液供應(yīng)有3種來源，其中最主要的是甲狀腺上動(dòng)脈后支，下甲狀旁腺的血供主要來自甲狀腺下動(dòng)脈，由甲狀腺上、下動(dòng)脈在進(jìn)入甲狀腺組織前發(fā)出。精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在切除甲狀腺時(shí)，所有操作應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜行3級血管凝閉、離斷，盡量避免直接凝閉甲狀腺動(dòng)脈主干，有助于原位保留甲狀旁腺及其血供[15]。

術(shù)中如甲狀旁腺靜脈淤血變成紫黑色，需于被膜上刺破數(shù)針，將淤血放出減壓，如甲狀旁腺顏色蒼白，提示供血不足，需自體移植，可切碎后種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。但Kikumori等[16]認(rèn)為術(shù)中行甲狀旁腺自體移植并不能降低甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，因此術(shù)中原位保留顯得尤為重要，自體移植僅用于甲狀旁腺嚴(yán)重缺血或被誤切的患者。

2 高清影像系統(tǒng)的應(yīng)用及能量器械的使用技巧

腔鏡甲狀腺手術(shù)以精細(xì)操作為技術(shù)核心，手術(shù)視野的清晰對手術(shù)成功極為重要[17],因此高清影像系統(tǒng)必不可少，可以更好地還原手術(shù)視野，利于手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)將腔鏡設(shè)備各項(xiàng)參數(shù)包括銳化、色彩平衡、飽和度等調(diào)整到最佳狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道[18]，使用Storz專業(yè)圖像增強(qiáng)系統(tǒng)進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù),Storz專業(yè)圖像增強(qiáng)系統(tǒng)有Chroma、Clara、光譜A和光譜B四種模式，Chroma模式能增加圖像銳度，Clara模式能使圖像中的暗區(qū)更清晰，光譜A/B模式通過改變成像系統(tǒng)中的有效光譜響應(yīng)，從而在屏幕上觀察到黏膜表面血管更強(qiáng)的對比度，上述研究總結(jié)了腔鏡下甲狀旁腺的特點(diǎn)，半數(shù)以上的甲狀旁腺被脂肪包被，因此不能輕易將脂肪樣組織清除，扁平橢圓形或條形、紅色或深紅色以及表面血管密集是鏡下甲狀旁腺的特點(diǎn)，另外淤血也提示甲狀旁腺的可能。利用Storz專業(yè)圖像增強(qiáng)系統(tǒng)可以更輕松地區(qū)分甲狀旁腺與周圍組織，減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，由于缺少觸感，操作器械不如開放手術(shù)精細(xì)，手術(shù)空間狹小，操作困難，對術(shù)者及助手技術(shù)要求均較高，一般認(rèn)為對于有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺?？漆t(yī)師，經(jīng)過20例左右完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后,可安全度過這一手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[19]，建議條件允許使用腔鏡甲狀腺專用設(shè)備，如專用拉鉤、Minilap等，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[3]。其中Minilap在腔鏡甲狀腺手術(shù)中值得推廣，其具有4種不同功能的鉗口，直徑約2.3 mm，無需Trocar，尤其是清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，相對于普通鏡下器械優(yōu)勢明顯，可用于牽引甲狀旁腺進(jìn)行精細(xì)化的解剖。

腔鏡甲狀腺手術(shù)中，對能量器械的使用及術(shù)中抓持操作不規(guī)范均可能造成甲狀旁腺損傷，鉗夾旁腺時(shí)應(yīng)輕柔，避免長時(shí)間鉗夾同一位置，以減少對甲狀旁腺的損傷。腔鏡甲狀腺手術(shù)縫扎操作困難、費(fèi)時(shí)，超聲刀在手術(shù)中極為重要，手術(shù)過程中要避免超聲刀對甲狀旁腺的直接熱損傷，使用時(shí)超聲刀刀頭與甲狀旁腺的安全距離至少在5 mm以上，應(yīng)邊切邊凝邊分離，盡量減少出血，保持術(shù)野清晰，出血時(shí)應(yīng)看清出血點(diǎn)再使用超聲刀止血，避免盲目鉗夾造成損傷；另外在甲狀旁腺附近操作時(shí)，盡量讓工作刀頭遠(yuǎn)離，分次凝閉，減少連續(xù)使用時(shí)間，以防止刀頭溫度過高造成熱損傷，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)回流靜脈[20]。

3 納米碳負(fù)顯影技術(shù)的應(yīng)用

納米碳混懸注射液為納米級碳顆粒制成的混懸液，屬于第三代示蹤劑[21]。納米碳直徑大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，不進(jìn)入血管，但可以通過毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入淋巴管、淋巴結(jié)[22-23]，利用甲狀腺與甲狀旁腺淋巴引流途徑的差異，納米碳可以選擇性地使甲狀腺和淋巴結(jié)黑染[24]，而甲狀旁腺不黑染，即“負(fù)顯影”，進(jìn)而區(qū)分甲狀旁腺和淋巴結(jié)。這樣在術(shù)中就可以盡可能避免誤切甲狀旁腺，又可以提高淋巴結(jié)的檢出率，達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的目的。其具有顯影速度快，顯色率高，持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)。2015年發(fā)布的《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)》[15]認(rèn)為納米碳可用于甲狀腺手術(shù)，并且是安全的，推薦等級為A，即強(qiáng)烈推薦。

納米碳在腔鏡甲狀腺手術(shù)中已有很多應(yīng)用報(bào)道。葉軻等[25]的研究收集了2013—2015年126例腔鏡手術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌患者，分為納米碳組和亞甲藍(lán)組，通過對比研究發(fā)現(xiàn)納米碳組檢獲的淋巴結(jié)數(shù)高于亞甲藍(lán)組，認(rèn)為納米碳在腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)中有效地保護(hù)甲狀旁腺方面優(yōu)于亞甲藍(lán)，推薦臨床使用。楊曉暉等[22]研究顯示應(yīng)用納米碳的實(shí)驗(yàn)組標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)量多于對照組，甲狀旁腺切除的概率明顯低于對照組，也提示納米碳可以用于腔鏡下保護(hù)甲狀旁腺。2017年《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)》[3]中推薦使用淋巴結(jié)示蹤劑及甲狀旁腺負(fù)顯影，可以更好地辨認(rèn)淋巴結(jié)及甲狀旁腺，從而予以保護(hù)，推薦等級B。

納米碳在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用也有其局限性。腔鏡下用于操作的空間狹小深邃，鉗夾紗布按壓穿刺部位的操作相對考驗(yàn)技術(shù)。在注射完納米碳拔針時(shí)很可能因?yàn)樽⑸渖疃忍珳\且注射部位按壓不及時(shí)造成納米碳外溢，因此，應(yīng)在拔出針頭前就先及時(shí)按壓穿刺部位避免外溢[26]。納米碳若污染手術(shù)視野，會(huì)增加腔鏡下重要解剖結(jié)構(gòu)鑒別的難度，尤其是甲狀旁腺的供血?jiǎng)用}。此外，甲狀腺床中碳納米顆粒的殘留可以刺激免疫反應(yīng)，增加術(shù)后炎癥、水腫和粘連的嚴(yán)重程度，這種反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致靜脈阻塞，從而對甲狀旁腺造成負(fù)面影響。

4 近紅外熒光成像正顯影技術(shù)的應(yīng)用

近紅外熒光成像(near-infrared light，NIR)聯(lián)合靜脈注射吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)技術(shù)在內(nèi)鏡很多領(lǐng)域都有應(yīng)用。ICG是一種惰性的、水溶性的、與血漿蛋白結(jié)合的試劑，也是第一個(gè)被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于臨床的熒光劑，它的半衰期為3～5 min，并通過膽汁排泄[27]。ICG在NIR照射下可以產(chǎn)生熒光，從而達(dá)到可視化組織或血管的目的[28]。NIR/ICG有不同的臨床用途，如評價(jià)肝膽、結(jié)直腸手術(shù)的皮瓣灌注情況及各種腫瘤手術(shù)前哨淋巴結(jié)的辨認(rèn)[29-30]。NIR/ICG技術(shù)已在開放式甲狀腺手術(shù)中使用，通過注射特定濃度的ICG，在特定時(shí)間給予NIR照射，可以使甲狀旁腺顯示出熒光，從而辨別甲狀旁腺，其效果是肯定的。但該技術(shù)在腔鏡甲狀腺術(shù)中的應(yīng)用并不多見。

Yu等[31]在經(jīng)雙腋乳入路達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中整合了“螢火蟲技術(shù)”，即術(shù)中注射ICG聯(lián)合NIR照射顯影來有效地識(shí)別甲狀旁腺，尤其是對于識(shí)別困難的下甲狀旁腺,研究中ICG組的甲狀旁腺誤切率明顯低于對照組。螢火蟲技術(shù)還有其他優(yōu)點(diǎn)，如能幫助術(shù)者觀察甲狀旁腺的血管結(jié)構(gòu)，如果甲狀旁腺的血流受損，腺體的ICG熒光時(shí)間會(huì)延長。由于ICG的清除時(shí)間短，可以在一側(cè)甲狀腺葉ICG清除后迅速注射對側(cè)甲狀腺葉，尋找對側(cè)的甲狀旁腺，從而縮短時(shí)間。該技術(shù)要求手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，合理使用超聲刀等能量設(shè)備，避免手術(shù)野出血，進(jìn)而避免ICG溢出到手術(shù)區(qū)域造成污染。

也有研究在腔鏡手術(shù)中利用甲狀旁腺的自體熒光結(jié)合NIR/ICG技術(shù)來保護(hù)甲狀旁腺。人類甲狀腺和甲狀旁腺具有可探測的自體熒光[32]，且甲狀旁腺的熒光強(qiáng)度始終大于甲狀腺和其他所有頸部組織，特別是甲狀旁腺熒光較甲狀腺組織熒光強(qiáng)度高2～11倍，峰值熒光發(fā)生在820～830 nm[27]。這種甲狀旁腺的近紅外自發(fā)熒光可能是由鈣敏感受體引起的[33-34]。Alesina等[28]在頸部腔鏡手術(shù)中首次使用NIR，甲狀旁腺因內(nèi)源性自體熒光而顯影，之后再注射ICG，在INR引導(dǎo)下進(jìn)行甲狀旁腺血管灌注評估，可檢測到甲狀旁腺熒光自體顯影，且效果良好，能很好地識(shí)別出甲狀旁腺，并且可以評估保留的甲狀旁腺血供是否良好。

雖然NIR技術(shù)對于甲狀旁腺的辨認(rèn)效果肯定，但目前費(fèi)用較高，需要特殊的腔鏡設(shè)備，且仍沒有可以客觀量化熒光強(qiáng)度的指標(biāo)，術(shù)中只能通過術(shù)者來主觀判斷甲狀旁腺的顯影情況，目前應(yīng)用仍然受限，但發(fā)展前景可觀。

5 小 結(jié)

目前腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺惡性腫瘤的治療仍有一定爭議[35]，隨著對腔鏡甲狀腺手術(shù)水平的進(jìn)步，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷更新[36-37]。但與開放手術(shù)相同，術(shù)后甲狀旁腺功能減退仍是困擾外科醫(yī)師的難題[38-39]，對于術(shù)者來說，扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)是前提，除熟悉甲狀旁腺的位置及變異外，還需掌握腔鏡下甲狀旁腺的特點(diǎn)及原位保留的技巧，腔鏡甲狀腺手術(shù)的風(fēng)格應(yīng)該精細(xì)化，并且合理選擇腔鏡器械如高清影像系統(tǒng)、鏡下拉鉤等，掌握能量器械的使用技巧，避免熱損傷。另外近年來出現(xiàn)的甲狀旁腺正負(fù)顯影技術(shù)、近紅外熒光成像正顯影技術(shù)等有助于術(shù)者更輕松地尋找甲狀旁腺，值得改進(jìn)和推廣應(yīng)用。