肛瘺的MR影像學(xué)評(píng)估

宮 寧，胡志鵬，楊茂藝，謝明國(guó)（通訊作者）

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院 四川 成都 610075）

瘺管為兩個(gè)結(jié)構(gòu)、器官或器官與皮膚表面之間的異常鏈接。肛周瘺管是肛管與會(huì)陰皮膚之間的連接，它是慢性感染的過(guò)程，其患病率為0.01%，男女比例為2∶1。臨床常表現(xiàn)可見(jiàn)膿性分泌物和炎癥引起的局部疼痛。肛瘺的治療需要外科手術(shù)，而手術(shù)方式與其復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)，成功的肛瘺外科治療需要準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，包括原發(fā)性瘺道及繼發(fā)性瘺道或膿腫部位。此外，放射科醫(yī)師可以提供詳細(xì)的解剖學(xué)描述的瘺管和肛門(mén)括約肌復(fù)合體之間的關(guān)系，從而讓外科醫(yī)生選擇最佳的外科治療，顯著減少疾病的復(fù)發(fā)或可能繼發(fā)的術(shù)后改變，如大小便失禁等[1]。

1 直腸肛管解剖

肛管是由內(nèi)、外括約肌兩層肌肉組成的圓柱形結(jié)構(gòu)，內(nèi)括約肌由平滑肌組成，是直腸壁橫肌延續(xù)后增粗、變寬形成，其高度張力占肛管靜息態(tài)的85%，外括約肌由橫紋肌組成，它與恥骨直腸肌近端合并，外括約肌張力占靜息態(tài)的15%，盡管它對(duì)排便節(jié)制具有重要作用[2]。

部分切除內(nèi)括約肌，肛管張力降低，但仍可保持其肛管功能，但過(guò)度的外括約肌切除會(huì)導(dǎo)致失禁。兩括約肌由括約肌間隙分開(kāi)，其內(nèi)包含脂肪、乳暈組織和縱肌，其空間阻力低，瘺管和膿腫很容易由此擴(kuò)散。直腸恥骨肌圍繞在直腸、肛管交界區(qū)外的兩側(cè)和后側(cè)，呈U形牽引直腸肛管使之成角80°～90°，其收縮時(shí)幫助控制排便。

2 肛瘺MR分類

肛瘺應(yīng)用最廣泛的分類是由Parks等人提出的，根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系，將肛瘺分為四種類型：括約肌間型（45%）、經(jīng)括約肌型（30）、括約肌上型（20%）和括約肌外型（5%）。每種類型都可能發(fā)生多種變化，在感染過(guò)程中，新的膿腫可能沿著瘺道蔓延。Parks分類并未與MR相結(jié)合，后期有研究者[3]基于MR對(duì)肛瘺進(jìn)行了分級(jí)：（1）線性括約肌內(nèi)瘺；（2）括約肌內(nèi)瘺伴膿腫或繼發(fā)性瘺管；（3）非復(fù)雜性經(jīng)括約肌瘺；（4）經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)性坐骨直腸窩瘺管；（5）經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫。肛瘺的外科治療目的是根除瘺，并盡可能降低復(fù)發(fā)率和避免尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瘺管變得復(fù)雜是，治愈的機(jī)會(huì)大大減少，為了打破這一惡性循環(huán)，因此，在開(kāi)始治療之前，準(zhǔn)確的MR成像評(píng)估是至關(guān)重要的。

3 肛瘺MR表現(xiàn)

肛瘺的起源是內(nèi)口，常用“肛門(mén)時(shí)鐘”描述內(nèi)口的位置，大多數(shù)瘺管的內(nèi)孔位于齒狀線的后中線水平，即6點(diǎn)鐘位置，內(nèi)口的位置很難確定，由其是復(fù)雜型肛瘺的內(nèi)口更難以顯示清楚，對(duì)它位置的判斷一值是MR診斷上的重點(diǎn)與難點(diǎn)。Beets-Tan等[4]提出了正確推測(cè)內(nèi)口位置的標(biāo)準(zhǔn)，即估測(cè)位置與實(shí)際所在的位置在同一個(gè)肛管水平層面，即“肛門(mén)時(shí)鐘”指示的同一象限內(nèi)。有研究者分析后指出，對(duì)于內(nèi)口顯示不清時(shí)，括約肌內(nèi)面積最大的膿腔所在的位置往往就是內(nèi)口所在的位置。原發(fā)性瘺管為兩種上皮間的肉芽組織通道。在T2加權(quán)像呈高信號(hào)顯示，對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)像中，活動(dòng)的肉芽組織強(qiáng)化，瘺道內(nèi)的液體無(wú)強(qiáng)化，活動(dòng)區(qū)常被低位纖維壁所包圍，其厚度相對(duì)較厚，特別是在復(fù)發(fā)性患者中[5]。在感染加重時(shí)，可能導(dǎo)致從原發(fā)瘺管中分出新的分支瘺管，分支瘺管通常時(shí)復(fù)雜多條的，并伴隨著擴(kuò)散的膿腫形成。其往往發(fā)生在離原發(fā)瘺管幾厘米的地方，有時(shí)位于周?chē)M織深部而難以被檢出，分支瘺管的位置及數(shù)目使得手術(shù)治療更加復(fù)雜。

4 小結(jié)

MR成像已經(jīng)成為肛瘺術(shù)前評(píng)估的首選技術(shù)，具有快速、無(wú)創(chuàng)、高準(zhǔn)確度、高分辨率等多方面優(yōu)勢(shì)，MR可以明確瘺管的位置，與鄰近盆腔結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并區(qū)分識(shí)別處繼發(fā)的瘺或膿腫。因此，MR成像為外科診斷與治療提供了準(zhǔn)確的信息，從而降低肛瘺復(fù)發(fā)率，盡量保護(hù)肛管功能，避免大便失禁等繼發(fā)征象，具有重要指導(dǎo)意義。