胡世平，朱宏斌綜述，王東旭審校

作者單位：300142天津，解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院消化內(nèi)科[胡世平（醫(yī)學(xué)碩士）、朱宏斌、王東旭]

0 引 言

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）按最新羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為腸-腦互動(dòng)異常的一組心身疾病。其中包括了功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）、胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）、功能性便秘等6大類(lèi)33種疾病癥候群［1］。FGIDs患者常以腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐等癥狀來(lái)就診，近年來(lái)流行病學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GIDs患者經(jīng)常伴有睡眠障礙，如失眠或嗜睡等癥狀，各種癥狀其實(shí)是焦慮、抑郁等情緒變化的軀體化表現(xiàn)。雖然臨床流行病學(xué)資料顯示在消化門(mén)診中近60%患者為FGIDs，然而許多這類(lèi)疾病并未得到正確診斷和治療。因此，如何辨析FGIDs患者具有一定的挑戰(zhàn)性，亦有重要臨床意義。本文就FGIDs中睡眠障礙的流行病學(xué)資料、與焦慮抑郁的關(guān)系、風(fēng)險(xiǎn)因素、診治等作一綜述。

1 FGIDs中睡眠障礙的發(fā)生率

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外的研究者們開(kāi)始關(guān)注睡眠障礙在FGIDs發(fā)病中的作用。長(zhǎng)期的睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟軀體神經(jīng)敏感性改變，從而表現(xiàn)為腹痛、反流、惡心、便秘、腹瀉等，而這些反復(fù)發(fā)作的胃腸道綜合征又會(huì)反過(guò)來(lái)影響睡眠，導(dǎo)致入睡困難、睡眠中斷等。因此，睡眠障礙與FGIDs常共存，兩者關(guān)系密切。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）以及匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)估量表（Pittsburgh Sleep Quality Assessment Scale，PSQI）比較分析FGIDs患者與非FGIDs之間差異，結(jié)果顯示9616例接受調(diào)查對(duì)象中，符合FGDIs診斷標(biāo)準(zhǔn)患者1632例，F(xiàn)GDIs檢出率為16.97%；FGDIs患者SAS、SDS以及PSQI評(píng)分均顯著高于非FGDIs受試者，表明FGIDs患者多伴有不同程度的情緒、睡眠障礙［2］。另外一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示801例（87.1%）伴隨著不同程度的睡眠障礙；77例IBS患者中約有63例（81.8%）有睡眠障礙［3］。一項(xiàng)橫斷面研究采用羅馬Ⅲ問(wèn)卷和PSQI對(duì)170名醫(yī)師進(jìn)行分析，結(jié)果表明在過(guò)去6個(gè)月參與過(guò)24小時(shí)輪班工作的醫(yī)師中，48人（28.2%）患有FGIDs，其中IBS和FD的患病率分別為16.5%和17.1%，均高于普通人群，且伴有FGIDs的醫(yī)師其社會(huì)心理壓力更大［4］。因此，作為醫(yī)師更應(yīng)認(rèn)識(shí)到睡眠障礙和心理壓力在FGIDs發(fā)展中的作用。在國(guó)內(nèi)外關(guān)于睡眠障礙與FGIDs相關(guān)性的研究中，以FD、IBS、GERD與睡眠障礙的相關(guān)性研究居多。

1.1 FD中睡眠障礙的發(fā)生率 Kim等［5］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FD、IBS、FD-IBS疊加患者及對(duì)照組的睡眠障礙發(fā)病率分別為：25.8%、13.5%、36.0%和9.1%，表明FGIDs與睡眠障礙之間存在顯著的相關(guān)性，當(dāng)同時(shí)患有FD和IBS時(shí)，睡眠障礙更為明顯。Li等［6］研究結(jié)果顯示，F(xiàn)D患者PSQI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明FD患者的睡眠障礙發(fā)病率更高。Matsuzaki等［7］的研究也得到了同樣的結(jié)論，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)FD患者的工作效率更低，并且具有更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，就診于社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院門(mén)診的FD患者伴睡眠障礙分別達(dá)37.3%和44.0%，明顯高于健康對(duì)照組（24.0%）。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)主要癥狀特點(diǎn)、與癥狀相關(guān)的病理生理學(xué)機(jī)制以及癥狀的模式將FD分為餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome，PDS）和上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）兩個(gè)亞型［8］。Yamawaki等［9］通過(guò) PSQI評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在EPS、PDS、EPS-PDS重疊患者和健康志愿者中伴有睡眠障礙的患者比例分別為36.2%，35.4%，33.0%和19.0%，F(xiàn)D患者伴睡眠障礙的發(fā)病率顯著高于正常人群。Lacy等［10］評(píng)估了FD患者與健康志愿者之間睡眠障礙的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)FD患者中43%伴有入睡困難，64%伴有睡眠中斷等問(wèn)題，而對(duì)照組分別為28%，36%，表明FD患者更易伴發(fā)睡眠障礙；研究還發(fā)現(xiàn)FD患者睡眠障礙程度與FD癥狀嚴(yán)重程度成正相關(guān)，與輕度癥狀和對(duì)照組相比，中度和重度癥狀的FD患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)得分較高。以上研究均表明，F(xiàn)D患者的睡眠障礙發(fā)生率高于正常人群。

1.2 IBS中睡眠障礙的發(fā)生率 隨機(jī)選取的1362名初中、高中生進(jìn)行睡眠質(zhì)量（PSQI）及腸易激綜合征問(wèn)卷調(diào)查（Q-IBS），結(jié)果顯示：初高中生失眠主訴且PSQI證實(shí)睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率為34.29%，其中失眠人群中腸易激綜合征的發(fā)生率為19.70%，與無(wú)失眠主訴的學(xué)生相比，其發(fā)生IBS的OR值為1.92［11］。意大利比薩胃腸病學(xué)研究所一項(xiàng)研究表明：IBS癥狀的嚴(yán)重程度與睡眠障礙存在很強(qiáng)的相關(guān)性，睡眠質(zhì)量越差，腸易激癥狀越重［12］。Baniasadi等［13］發(fā)現(xiàn)62%的IBS患者睡眠質(zhì)量較差，且抑郁、焦慮和壓力對(duì)睡眠質(zhì)量有顯著影響。Sarah等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究比較了IBS、GERD、IBD、克羅恩?。–rohn′s disease，CD）患者及正常對(duì)照組（heathly control，HC）人群之間睡眠質(zhì)量的差異，結(jié)果顯示，IBS組報(bào)告睡眠質(zhì)量差的比率最高（72%），其次是CD（61%）、GERD（60%）、IBD（54%）和 HC（39%），IBS患者臨床失眠發(fā)生率最高（51%），其次是GERD（37%）、CD（35%）、IBD（27%）和HC（18%）。說(shuō)明在消化內(nèi)科門(mén)診就診的患者的睡眠質(zhì)量顯著低于正常人，且IBS患者睡眠障礙的發(fā)生率又顯著高于其他類(lèi)型FGIDs患者。

1.3 GERD中睡眠障礙的發(fā)生率 2016年美國(guó)紐約科學(xué)院年報(bào)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙在不同國(guó)家的GERD人群中發(fā)病率不同。美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面隊(duì)列研究通過(guò)PSQI調(diào)查患者的睡眠障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約有65.1%的GERD患者伴有睡眠障礙，而日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)僅有25.5%的GERD 患者伴有睡眠障礙［15］。On等［16］發(fā)現(xiàn) GERD與焦慮，抑郁和睡眠障礙之間存在顯著相關(guān)性，GERD患者中約有62.9%伴有睡眠障礙，對(duì)照組約為44.7%。余志金等［17］采用整群、分層、隨機(jī)抽樣法收集到61例GERD癥狀人群，用阿森斯睡眠障礙量表分析睡眠障礙與GERD之間的關(guān)系，結(jié)果顯示睡眠障礙在GERD患者和普通人群中的發(fā)生率分別為57.4%（35/61）和17.2%（21/122），GERD 組存在睡眠障礙比例高于普通人群組。

以上研究結(jié)果均表明睡眠障礙與FGIDs存在相關(guān)性。然而不同的研究中FGIDs伴睡眠障礙的發(fā)病率卻不盡相同，可能與不同研究采用的研究方法及納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，除此之外，納入人群的種族、所處的環(huán)境、生活習(xí)俗、社會(huì)環(huán)境和衛(wèi)生條件及早期生活事件等因素均可能導(dǎo)致FGIDs患者睡眠障礙發(fā)病率的改變。

2 FGIDs中睡眠障礙與抑郁焦慮

以往的研究結(jié)果表明，失眠和焦慮是抑郁癥的主要伴隨和殘留癥狀，無(wú)情緒癥狀但有失眠則強(qiáng)烈預(yù)示抑郁復(fù)發(fā)，尤其是抑郁癥已痊愈但殘留癥狀以失眠癥狀為主的患者［18］。Wichniak 等［19］認(rèn)為睡眠紊亂是抑郁癥的生物標(biāo)記，睡眠異常與抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均有關(guān)。抑郁通常表現(xiàn)為抑郁心境、無(wú)快樂(lè)感、自卑自責(zé)、無(wú)價(jià)值感、罪惡感、自殺觀念等，焦慮通常表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)憂(yōu)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、震顫）、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促等，兩者均伴隨一些軀體癥狀如睡眠障礙、食欲改變、消化系統(tǒng)癥狀、各種疼痛等。因此，功能性胃腸病中的睡眠障礙可能是焦慮、抑郁的軀體表現(xiàn)形式［20-22］。古巧燕等［23］研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)睡眠障礙組相比，睡眠障礙組的焦慮發(fā)病率和抑郁發(fā)病率均顯著升高，生理功能、活力、精神健康、總體健康的維度評(píng)分均顯著降低。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，F(xiàn)D患者中約有87%伴有睡眠障礙，95%伴有情緒障礙；IBS患者中約有82%伴有睡眠障礙，96%伴有情緒障礙［3］。Kim等［5］則發(fā)現(xiàn)FD、IBS和FD-FBS重疊患者與健康人相比抑郁和焦慮評(píng)分明顯增高。Bouchoucha等［24］的研究表明FGIDs患者的睡眠障礙越嚴(yán)重，其焦慮、抑郁也越嚴(yán)重。以上研究均表明，睡眠障礙FGIDs患者常伴焦慮、抑郁情緒，其睡眠障礙的產(chǎn)生可能與焦慮、抑郁情緒有關(guān)，但其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。因此，在臨床實(shí)踐中，睡眠障礙的表現(xiàn)將有助于預(yù)測(cè)與FGIDs相關(guān)的心理障礙。

3 FGIDs中睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)因素

2017年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）《成人慢性失眠藥物治療臨床實(shí)踐指南》中曾指出：失眠障礙的診斷并不能排除其他障礙的存在，原發(fā)性和共病性失眠可以共存，軀體狀況和疾病、精神疾病和藥物均可以導(dǎo)致慢性失眠［25］。Wu等［26］從中國(guó)5個(gè)地區(qū)選取了3600名18～80歲的個(gè)體，白天嗜睡（exeessive daytime sleepiness，EDS）采用Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）進(jìn)行測(cè)量，GERD和其他FGIDs分別采用反流病問(wèn)卷和羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示其中644人有EDS。研究還發(fā)現(xiàn)EDS與潰瘍樣消化不良、腹瀉為主的IBS、交替IBS、功能性便秘和GERD顯著相關(guān)，不同類(lèi)型FGIDs伴發(fā)睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)不同，且隨FGIDs數(shù)量的增加，EDS的風(fēng)險(xiǎn)增加。Bouchoucha等［24］的研究發(fā)現(xiàn)女性FGIDs患者更易伴有睡眠障礙，然而并非所有類(lèi)型的FGIDs都會(huì)引起睡眠障礙，只有某些類(lèi)型的FGIDs如胸痛、上腹部疼痛綜合征、IBS伴便秘、腹瀉、腹脹、大便失禁、便秘等會(huì)伴隨睡眠障礙，且焦慮抑郁也與FGIDs患者睡眠障礙有關(guān)。Lei等［27］則發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與女性、老年人、教育水平較低、收縮壓較高、血清高密度脂蛋白水平較高以及功能性消化不良和IBS的患病率較高有關(guān)，伴有睡眠障礙的患者也有更多的抑郁、焦慮、更嚴(yán)重的胃腸道反流疾病癥狀和更高的非糜爛性反流疾病患病率。因此，F(xiàn)GIDs患者的睡眠障礙可受到癥狀嚴(yán)重程度、性別、年齡、受教育水平、精神障礙及FGIDs重疊數(shù)量的影響，即消化道癥狀越嚴(yán)重、女性、高齡、教育水平低、有顯著抑郁或焦慮、重疊多種FGIDs癥狀，其發(fā)生睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

4 FGIDs中睡眠障礙診斷與治療

目前比較公認(rèn)的評(píng)估睡眠質(zhì)量的方法是PSQI，主要包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個(gè)成分。每個(gè)成分按0～3分計(jì)算，累計(jì)得分為總分，總分范圍為0～21分，PSQI總分≥8分，表示存在睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。目前評(píng)估精神狀態(tài)也是通過(guò)各種量表來(lái)實(shí)現(xiàn)，如漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等。

由于FGIDs中的睡眠障礙受本身的癥狀及精神狀態(tài)相互作用的影響，因此要改善其睡眠質(zhì)量，不僅要治療其消化系統(tǒng)癥狀，還要從其精神狀態(tài)方面入手。首先要做的就是取得患者的信任，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。然后讓患者認(rèn)識(shí)到FGIDs中的睡眠障礙與焦慮、抑郁之間的關(guān)系，并且向患者解釋為何要抗焦慮、抑郁藥以及各種藥物的不良反應(yīng)。最后通過(guò)聯(lián)合使用抗抑郁、焦慮藥物與消化道藥物減輕或消除患者的癥狀，恢復(fù)其社會(huì)功能，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上常用的抗焦慮抑郁藥包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑、5-羥色胺再攝取抑制劑等。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)阿米替林能夠改善FD癥狀并提高睡眠相關(guān)的生活質(zhì)量，但艾司西酞普蘭對(duì)比安慰劑無(wú)明顯效果［28-29］。然而王閃等［30］的研究確表明，艾司西酞普蘭能夠改善FD患者的消化不良癥狀、睡眠障礙、抑郁癥狀，但不能改善其焦慮癥狀。Hojo等［31］通過(guò)抗抑郁藥治療FD療效的系統(tǒng)回顧Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)具有抗焦慮和抗抑郁作用的精神藥物對(duì)緩解FD癥狀有效，而僅具有抗抑郁作用的精神藥物則無(wú)效。黛力新是三環(huán)類(lèi)抗焦慮抑郁復(fù)合制劑，能夠調(diào)節(jié)FGIDs患者5-HT遞質(zhì)水平，降低內(nèi)臟敏感性，同時(shí)也能抗焦慮/抑郁，改善FGIDs患者心境。已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明黛力新既可改善FD患者睡眠，也可提高FD療效，改善情緒障礙［32-33］。因此，以上研究均表明，我們可通過(guò)應(yīng)用抗抑郁、焦慮藥物來(lái)治療睡眠障礙從而改善FGIDs癥狀。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，F(xiàn)GIDs與睡眠障礙密切相關(guān)，F(xiàn)GIDs患者多伴有睡眠障礙，且睡眠障礙的程度與FGIDs癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且伴有睡眠障礙的FGIDs患者更易并發(fā)焦慮、抑郁等精神癥狀。在FGIDs癥狀較為嚴(yán)重、女性、老年人、受教育水平低及伴有精神障礙的患者中，睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于正常人。面對(duì)FGIDs，不能單純行癥狀治療，要積極關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量及情緒障礙，可以給予抗焦慮、抑郁治療，能總體提高治療效果。