神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診治進(jìn)展

王 盼，張靜萍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科，沈陽(yáng) 110001)

腦組織受頭皮、顱骨、腦膜、血腦屏障多重保護(hù)，其中血腦屏障限制大分子物質(zhì)通過(guò)，故正常情況下中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率低。但腦脊液缺少補(bǔ)體及抗體，吞噬細(xì)胞較少，又是良好的培養(yǎng)基，顱腦外傷或手術(shù)等操作導(dǎo)致屏障破壞使感染風(fēng)險(xiǎn)增大。顱腦術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染分為切口感染、器官感染、腔隙感染，后者主要是包括腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[1]。一般手術(shù)后30 d內(nèi)以及體內(nèi)植入人工材料/裝置術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，均屬于手術(shù)后感染。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道感染率為0.8%～8.9%[2-6]，我國(guó)顱腦手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率為2.6%[7]，與國(guó)外數(shù)據(jù)略有差異(北美發(fā)生率為2.2%，在歐洲發(fā)生率則高達(dá)5.7%)[8]。由于早期獲得病原學(xué)依據(jù)困難、依賴經(jīng)驗(yàn)性用藥、血腦屏障等因素，患者病死率和致殘率明顯增加，正嚴(yán)重威脅患者健康。一旦感染發(fā)生，如何有效控制感染、減少并發(fā)癥的發(fā)生始終受到高度重視，現(xiàn)就中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預(yù)防及診斷治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 危險(xiǎn)因素

1.1自身相關(guān)因素 高齡、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期住院、基礎(chǔ)疾病等自身相關(guān)因素與術(shù)后恢復(fù)及院感密切相關(guān)。糖尿病患者機(jī)體抵抗力降低，對(duì)炎癥反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合緩慢，高血糖有利于細(xì)菌繁殖，使感染風(fēng)險(xiǎn)增加5.79倍[4]。格拉斯哥昏迷評(píng)分<12分也被證實(shí)為顱內(nèi)感染相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,4]。

1.2住院治療相關(guān)因素

1.2.1手術(shù) 開(kāi)顱術(shù)后3～7 d是顱內(nèi)感染高發(fā)期[5-6]。幕下手術(shù)多需要顯微鏡，提高手術(shù)精度必然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加污染機(jī)會(huì)。周中清等[9]報(bào)道，顯微手術(shù)的顱內(nèi)感染率為5.1%(28/546)，非顯微手術(shù)的顱內(nèi)感染率為2.0%(9/445)。唐莎等[10]曾對(duì)432例手術(shù)后感染進(jìn)行臨床分析，手術(shù)時(shí)間≤4 h顱內(nèi)感染率為6.9%，而>4 h則感染率升至21.32%。顱腦開(kāi)放性外傷，污染傷口增加病原菌侵入機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)。清潔的手術(shù)切口通常很少感染，常與遺留的頭皮縫線、手術(shù)去骨瓣減壓時(shí)帽狀腱膜手術(shù)縫合不良相關(guān)，此時(shí)易出現(xiàn)腦脊液漏，腦脊液漏患者顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。

1.2.2侵入性操作 侵入性操作可破壞正常的防御屏障，神經(jīng)外科置管(導(dǎo)尿管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣)>28 d，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%。腦室外引流及腰大池引流感染的發(fā)生與留置時(shí)間相關(guān)，7 d時(shí)腦室外引流、腰大池引流相關(guān)性腦膜炎感染率增加分別為15.6倍及17.3倍；腦室外引流前12 d引流感染率逐漸增加，腰大池引流前13 d引流感染率逐漸增加，之后達(dá)相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[4]，這與外國(guó)報(bào)道的11 d相近[12]。Chen等[13]研究發(fā)現(xiàn)腦室外引流、腰大池引流及顱腦手術(shù)評(píng)估腦膜炎發(fā)展具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。

1.2.3藥物使用 圍術(shù)期抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。研究報(bào)道預(yù)防性使用抗生素是防止腦膜炎的保護(hù)因子，能有效降低手術(shù)切口感染率[13-14]。Tenenbaum等[15]證實(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松)通過(guò)阻止緊密連接蛋白重組和降解來(lái)改善屏障功能，圍術(shù)期使用皮質(zhì)激素可能是術(shù)后腦膜炎的保護(hù)因素。但有前瞻性研究表示，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增加了術(shù)后腦膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]，大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用被認(rèn)為是感染的危險(xiǎn)因素[17]，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)顱內(nèi)感染的影響仍需要大樣本前瞻性研究來(lái)確定。

1.2.4術(shù)后管理 醫(yī)院環(huán)境中的細(xì)菌檢測(cè)率很高，主要細(xì)菌包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、非發(fā)酵菌(主要為鮑曼不動(dòng)桿菌)。大約30%的普通成人皮膚、呼吸道等部位存在致命性的葡萄球菌；不動(dòng)桿菌在健康人群中定植率>40%，而在住院患者中定植率為75%[18]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及病房的清潔消毒對(duì)預(yù)防感染的暴發(fā)流行至關(guān)重要。

2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床診斷思路

顱內(nèi)感染常發(fā)生在治療過(guò)程中，由于激素與抗菌藥物的應(yīng)用致使疾病的自然發(fā)生過(guò)程被干擾，故臨床表現(xiàn)多不典型，診斷更依賴于臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)切口感染時(shí)切口紅腫、疼痛、滲液、腦脊液漏；腦膜炎、腦室炎患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、神志改變、腦膜刺激征陽(yáng)性；腦膿腫、硬膜下/外膿腫起病多隱匿，首發(fā)癥狀可為癲癇發(fā)作[19]，頭痛、淡漠、激動(dòng)、人格改變等癥狀往往滯后于感染幾天至數(shù)周。

2.1腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化檢測(cè) 正常人腦脊液清澈，感染后肉眼觀渾濁，顱內(nèi)壓可增高，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為反映細(xì)菌載量的指標(biāo)[20]。細(xì)菌感染腦脊液細(xì)胞數(shù)>10×106/L，白蛋白水平明顯升高，葡萄糖下降。部分感染后細(xì)胞數(shù)不高，可能與抗生素應(yīng)用、感染處于早期(<72 h)相關(guān)。正常人腦脊液中乳酸水平為(1.7±0.9) mmol/L，乳酸水平升高有助診斷細(xì)菌性腦室炎和腦膜炎[19]，有Meta分析指出，腦脊液乳酸測(cè)定對(duì)診斷顱內(nèi)感染靈敏度及特異度分別為92%、88%[21]。

2.2涂片及培養(yǎng) 病原學(xué)診斷是顱內(nèi)感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的細(xì)菌革蘭染色及培養(yǎng)是最直接的證據(jù)。墨汁染色診斷隱球菌腦膜炎靈敏度為95%，準(zhǔn)確度為98%,特異度為100%,隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)是一種新型診斷方法，可以顯著提高診斷的特異度。需氧菌、厭氧菌和兼性菌感染可通過(guò)體外培養(yǎng)加生化鑒定予以診斷。但實(shí)際臨床上仍存在很高假陰性結(jié)果，這與抗生素預(yù)防性應(yīng)用、腦脊液細(xì)菌含量低、標(biāo)本采集及送檢不規(guī)范等相關(guān)[22]。

2.3細(xì)胞因子及免疫學(xué)標(biāo)志物 血液中C反應(yīng)蛋白、降鈣素原可作為診斷細(xì)菌感染及評(píng)價(jià)治療效果的標(biāo)志物，但腦脊液中降鈣素原升高對(duì)顱內(nèi)感染診斷幫助不大。肝素結(jié)合蛋白是一種多功能蛋白,屬于中性粒細(xì)胞的先天防御系統(tǒng)的一部分，具有殺菌和趨化特性,參與炎癥反應(yīng)和血管滲漏的調(diào)節(jié)。近年來(lái)腦脊液細(xì)胞因子對(duì)細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期診斷的檢測(cè)成為熱點(diǎn)，細(xì)菌性顱內(nèi)感染時(shí)腦脊液中α干擾素、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-8水平顯著升高[23]。腦脊液中免疫球蛋白升高無(wú)特異性，抗原有一定的臨床意義，真菌半乳甘露糖測(cè)定可檢測(cè)出血液或腦脊液曲霉菌抗原，是曲霉菌感染篩選指標(biāo)之一;真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原定量測(cè)定升高，提示真菌感染的可能，但不能區(qū)別菌種，并且假陽(yáng)性率高，故僅供臨床參考。

2.4基因檢測(cè) 隨著分子生物學(xué)及信息學(xué)技術(shù)的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)診斷手段也從細(xì)胞水平發(fā)展到DNA分子水平。實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)是一種分子診斷技術(shù)，能地診斷出病原微生物[22,24]。常規(guī)的聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)僅對(duì)特定病原體進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)病原菌未明時(shí)，無(wú)法逐一探測(cè)每種可能的病原菌，亦不能對(duì)病原菌進(jìn)行分類，而限制性酶切片段多態(tài)性分析結(jié)合16S rRNA基因檢測(cè)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)在核酸水平上對(duì)細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定[25]。病原高通量基因檢測(cè)能快速檢測(cè)出致病微生物，但因?qū)嶒?yàn)條件要求高、費(fèi)用昂貴未廣泛應(yīng)用于臨床。

2.5影像學(xué)檢查 CT及磁共振成像可判斷硬膜外/下及顱內(nèi)膿腫的位置、數(shù)量、大小，而腦膜炎時(shí)可無(wú)特殊表現(xiàn)或僅顯示腦室擴(kuò)張、腦膜強(qiáng)化。結(jié)核性腦膜炎在CT和磁共振成像上表現(xiàn)為腦底部腦池模糊，軟腦膜增厚并出現(xiàn)明顯強(qiáng)化；隱球菌病灶多位于基底核和側(cè)腦室旁血管周圍間隙,表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化的囊性病灶或明顯強(qiáng)化的肉芽腫性病。腦膿腫單發(fā)或多發(fā)，CT及磁共振成像表現(xiàn)多樣性，多為近環(huán)形強(qiáng)化，中心為低密度影或高信號(hào)。

3 治 療

顱腦術(shù)后感染治療原則除了基礎(chǔ)的支持治療、對(duì)癥治療外，還應(yīng)包括有效的病原學(xué)治療。由于血腦屏障的存在和顱內(nèi)淋巴系統(tǒng)的缺如，建議選用易通過(guò)血腦屏障以及在腦脊液中藥物濃度較高的具有殺菌作用的抗生素。應(yīng)用甘露醇30 min后通透性相對(duì)升高,可選擇此時(shí)用藥，建議給予最大藥物劑量及長(zhǎng)療程，腦脊液中藥物濃度長(zhǎng)期超過(guò)最低殺菌濃度是治療成功的關(guān)鍵。炎癥減輕,血腦屏障的通透性也隨之降低,病情稍有好轉(zhuǎn)時(shí)不應(yīng)立即對(duì)藥物減量。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇需要考慮到當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)。低耐藥風(fēng)險(xiǎn)可經(jīng)驗(yàn)性選用苯唑西林+頭孢三代(頭孢曲松、頭孢噻肟)/頭孢四代(頭孢吡肟)，高耐藥風(fēng)險(xiǎn)治療方案萬(wàn)古霉素+頭孢三代/頭孢四代/美羅培南，萬(wàn)古霉素不敏感或不耐受時(shí)可改為利奈唑胺，頭孢類過(guò)敏或美羅培南有禁忌證時(shí)可改為氨曲南或環(huán)丙沙星。經(jīng)驗(yàn)性治療大于72 h無(wú)效時(shí)，考慮調(diào)整治療[17]。重癥及復(fù)雜感染可選擇聯(lián)合抗感染治療，在合理用藥的基礎(chǔ)上擬行個(gè)體化治療方案，可選擇鞘內(nèi)注射、腦室內(nèi)給藥，藥物進(jìn)入腦室后應(yīng)夾閉引流管15～60 min，向顱內(nèi)擴(kuò)散并提高局部藥物濃度[19]。

3.1革蘭陽(yáng)性菌治療 最常見(jiàn)的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，這與它為皮膚定植菌群及標(biāo)本污染相關(guān)[19]；其次是金黃色葡萄球菌、腸球菌等。中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)顯示金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為67.6%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌為69.7%，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥。萬(wàn)古霉素分子量大，不能透過(guò)正常的血腦屏障，單純的靜脈給藥很難達(dá)到最低殺菌濃度。術(shù)后或腦膜炎炎癥期血腦屏障開(kāi)放，藥物透過(guò)率無(wú)法預(yù)測(cè)，可輔助腦室內(nèi)或鞘內(nèi)用藥，使腦脊液中萬(wàn)古霉素達(dá)到有效濃度，更快清除細(xì)菌[26]，但鞘內(nèi)注射、腦室注射的毒性和不良反應(yīng)存在爭(zhēng)議，如意識(shí)減退，頭痛延長(zhǎng)，耳毒性和化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，目前仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)來(lái)將這種不良反應(yīng)與特定的萬(wàn)古霉素腦脊液濃度相關(guān)聯(lián)[27]。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)細(xì)菌性腦膜炎指南推薦根據(jù)腦室大小及基于腦室引流量來(lái)評(píng)估腦室或鞘內(nèi)給藥劑量及頻率[19]，但目前我國(guó)藥典上萬(wàn)古霉素并未給出鞘內(nèi)給藥這一途徑。盡管存在這些挑戰(zhàn)，腦室內(nèi)抗生素應(yīng)用仍然是在對(duì)傳統(tǒng)療法無(wú)反應(yīng)的嚴(yán)重腦膜炎病例中新的治療選擇。耐甲氧西林葡萄球菌感染目標(biāo)治療為萬(wàn)古霉素，若出現(xiàn)耐藥或不敏感時(shí)可調(diào)整為利奈唑胺。利奈唑胺在腦脊液中的藥物濃度高于最低抑菌濃度，對(duì)陽(yáng)性球菌治療效果良好，若利福平、氨芐西林敏感可據(jù)藥敏給藥[17]。

3.2革蘭陰性菌抗感染治療 革蘭陰性菌感染率逐漸上升，2005—2014年CHINET腦脊液分離菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)顯示凝固酶陰性葡萄球菌44.0%(2 350/5 340)，革蘭陰性菌38.5%(2 055/5 340)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌13.6%，肺炎克雷伯菌5.7%[28]。與國(guó)外相關(guān)報(bào)道革蘭陰性菌主要為不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌相同[2,29-30]，碳青霉烯耐藥腸桿菌科感染也逐漸被報(bào)道。亞胺培南及頭孢哌酮舒巴坦對(duì)革蘭陰性菌有很好的抗菌作用，但亞胺培南不宜透過(guò)血腦屏障且易造成驚厥，而美羅培南血腦屏障穿透強(qiáng)，對(duì)中樞及腎毒性低，仍然是多重耐藥革蘭陰性菌顱內(nèi)感染的首選藥。美羅培南每6小時(shí)1 g和每8小時(shí)2 g的給藥方案提供了比每8小時(shí)1 g腦脊液滲透程度更高,較高劑量和較短給藥間隔更有助于清除病原體[31]。鮑曼不動(dòng)桿菌具有天然多重耐藥及高度獲得性耐藥，對(duì)抗生素敏感度普遍較低。2014年CHINET顯示多黏菌素B耐藥率(0.2%)最低，對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率達(dá)30%以上，對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，美羅培南的耐藥率高達(dá)70%[28]。替加環(huán)素是米諾環(huán)素的衍生物，體外研究表明替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有良好的抗菌活性，但FDA適應(yīng)證暫未包括顱內(nèi)感染[32]。常規(guī)劑量的替加環(huán)素雖有一定的腦脊液穿透性，但達(dá)不到有效的治療濃度，盡管如此，仍有報(bào)道治療成功的病例[33]。多黏菌素被認(rèn)為是多耐藥革蘭陰性菌的最后一種抗生素，但潛在的腎毒性限制其應(yīng)用，研究報(bào)道其發(fā)生率為30%～60%[34-36]。多黏菌素靜脈給藥聯(lián)合鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)給藥被認(rèn)為是治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染較有效的方法，已有較多的報(bào)道[37-38]，被桑福德抗微生物治療指南推薦。單用碳青霉烯類藥物或氨基糖苷類藥物成為疑似多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者經(jīng)驗(yàn)性治療的參考標(biāo)準(zhǔn)[39-40]，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌株的出現(xiàn)表明，這種經(jīng)驗(yàn)性治療多耐藥病原體感染的方法需要重新評(píng)估。邱炳輝等[41]提出MDRAB顱內(nèi)感染基于美羅培南的聯(lián)合治療和XDRAB基于多黏菌素或替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉的治療能提高治愈率。

2005—2014年CHINET腦脊液分離菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)顯示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的檢出率為53.4%，大腸埃希菌的檢出率為61.7%，對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南的敏感率仍較高(83.3%～95.9%)[28]。肺炎克雷伯桿菌目標(biāo)治療美羅培南，也可選用頭孢吡肟；銅綠假單胞菌、大腸埃希菌推薦目標(biāo)治療頭孢他啶或頭孢吡肟，可選環(huán)丙沙星或美羅培南[17]。碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍保持最強(qiáng)活性，腸桿菌屬多屬于多重耐藥菌，需聯(lián)合用藥，可選擇三/四代頭孢聯(lián)合氨基糖苷類(阿米卡星、異帕米星)[19]，治療療程建議腦脊液正常后1周或降階梯治療。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶時(shí)可用美羅培南或含酶抑制劑的頭孢類抗菌藥聯(lián)合氨基糖苷類，泛耐藥的銅綠假單胞菌可選擇基于多黏菌素的聯(lián)合治療。

3.3真菌治療 醫(yī)院獲得性顱內(nèi)真菌感染相對(duì)罕見(jiàn)，有統(tǒng)計(jì)顯示顱腦術(shù)后真菌感染率為7.13%(44/617)[7]?，F(xiàn)已知對(duì)人體致病的真菌有200余種，而侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)的真菌為20余種，新型隱球菌最常見(jiàn)，其次為曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等，還有相對(duì)少見(jiàn)酵母菌、奴卡菌及組織胞質(zhì)菌。隱球菌及白色念珠菌往往引起彌漫性感染(腦膜炎)，而曲霉多引起膿腫或肉芽腫。2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出顱內(nèi)隱球菌病誘導(dǎo)治療宜選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，如無(wú)法耐受者可選氟康唑治療；鞏固和維持治療宜選氟康唑。曲霉病宜選伏立康唑，兩性霉素B及其含脂制劑。念珠菌感染初始治療推薦兩性霉素,可加用氟胞嘧啶,起效后建議改為氟康唑作為降階梯治療。必要時(shí)可將兩性霉素B溶解后通過(guò)腦室植入物通路直接腦室內(nèi)給藥[42]。

4 小 結(jié)

耐藥菌的出現(xiàn)，使得顱內(nèi)感染的診治變得更加復(fù)雜，其歸因病死率可達(dá)15%～30%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此臨床上應(yīng)遵循預(yù)防為主的原則，采取相應(yīng)的措施將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。例如：術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素[5]，使血液中藥物濃度在切開(kāi)皮膚時(shí)達(dá)到高峰狀態(tài)；手術(shù)時(shí)間>4 h,術(shù)中追加一次抗生素；術(shù)中及術(shù)后換藥、更換引流管嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)密縫合防止腦脊液漏，縮短手術(shù)時(shí)間；盡量減少各種引流管的放置或縮短置管時(shí)間，如需引流可采用經(jīng)皮下隧道式放置腦室引流管或改為腰大池引流。

鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院獲得性感染的主要致病菌，廣譜抗菌藥物上的合理應(yīng)用，是減少和延緩耐藥不動(dòng)桿菌出現(xiàn)的關(guān)鍵。同時(shí)需要注意阻斷其傳播途徑，強(qiáng)化手衛(wèi)生，加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒。對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的易感患者更應(yīng)該密切關(guān)注和預(yù)防性處理，一旦出現(xiàn)感染相關(guān)的癥狀及體征，應(yīng)及時(shí)采用綜合治療措施。在明確病原學(xué)同時(shí)，掌握醫(yī)院流行病學(xué)及耐藥情況，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，在藥敏結(jié)果回報(bào)后選擇合適的時(shí)機(jī)決定是否調(diào)整為敏感藥物治療，以期降低致殘率和病死率。