徐崧圓，應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210000)

產(chǎn)婦陰道分娩過(guò)程中24 h出血量≥500 mL或剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h出血量≥1 000 mL，稱為產(chǎn)后出血，產(chǎn)后24～48 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)期[1]。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致全世界孕產(chǎn)婦死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因之一，發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后出血的死亡率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。目前，產(chǎn)后出血仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率及圍生期子宮切除率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，但手術(shù)避免了絕大部分孕產(chǎn)婦的死亡。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的首要原因，各國(guó)針對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血制定的診療策略也基本一致[2-4]。我國(guó)制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》用來(lái)指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師正確預(yù)防和處理產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率和子宮切除率[5-6]。目前，臨床醫(yī)師積累了很多治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的經(jīng)驗(yàn)和方法，選擇正確的治療方法對(duì)保障母嬰生命安全具有重要意義。現(xiàn)就宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療方法的進(jìn)展予以綜述，以期為臨床工作提供幫助。

1 藥物治療

1.1催產(chǎn)素與卡貝縮宮素 催產(chǎn)素作為多個(gè)國(guó)家指南中用于治療產(chǎn)后出血的一線藥物，臨床應(yīng)用普遍，對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療安全有效[7]。催產(chǎn)素通過(guò)激活子宮平滑肌的催產(chǎn)素受體增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮張力，提高收縮頻率，從而達(dá)到止血效果[8-9]。催產(chǎn)素起效快，價(jià)格便宜，不良反應(yīng)少，半衰期僅3～4 min，作用時(shí)間相對(duì)較短，可多次使用。我國(guó)指南推薦用法為10～40 U催產(chǎn)素加入500～1 000 mL溶液中靜脈滴注或10 U肌內(nèi)注射，總劑量不超過(guò)40～60 U，超過(guò)60 U會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)(如水中毒、冠狀動(dòng)脈缺血、血壓升高等)[10]。催產(chǎn)素在體內(nèi)易被催產(chǎn)素酶滅活，因結(jié)合位點(diǎn)有限，當(dāng)藥物濃度飽和后，將無(wú)法促進(jìn)子宮收縮；且催產(chǎn)素對(duì)子宮下段的收縮作用欠佳，故建議與其他藥物配伍使用，利用不同作用機(jī)制促進(jìn)子宮收縮，通常強(qiáng)調(diào)第三產(chǎn)程催產(chǎn)素的合理應(yīng)用[11-12]。Mousa和Alfirevic[13]認(rèn)為，與米索前列醇相比，靜脈滴注催產(chǎn)素的治療效果更佳，且其治療原發(fā)性產(chǎn)后出血引起的不良反應(yīng)較少。

與催產(chǎn)素相比，卡貝縮宮素具有作用時(shí)間長(zhǎng)、止血迅速的優(yōu)點(diǎn)，也有指南推薦將其作為一線藥物，若大劑量使用催產(chǎn)素的治療效果不佳，則不建議使用卡貝縮宮素[14]。Chen等[15]對(duì)1 568例剖宮產(chǎn)患者胎兒娩出后靜脈推注10 U催產(chǎn)素或100 μg卡貝縮宮素，并監(jiān)測(cè)術(shù)后血紅蛋白和血細(xì)胞比容的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用卡貝縮宮素治療患者的失血量較使用催產(chǎn)素患者更少，且后續(xù)需要補(bǔ)充的宮縮劑的劑量和輸血量更低。Elbohoty等[16]對(duì)分別接受卡貝縮宮素、米索前列醇及催產(chǎn)素治療的3組剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，卡貝縮宮素組后續(xù)需要補(bǔ)充的宮縮劑少于催產(chǎn)素組和米索前列醇組；卡貝縮宮素減少出血量的作用與催產(chǎn)素相當(dāng)(RR=0.41，95%CI0.14～1.25)，且優(yōu)于米索前列醇組(RR=0.21，95%CI0.07～0.58)，以上結(jié)果表明，卡貝縮宮素的代謝慢、作用時(shí)間更長(zhǎng)、后續(xù)需要的維持劑量更低、使用其他促宮縮措施更少?？ㄘ惪s宮素引起心律失常、產(chǎn)后發(fā)熱等并發(fā)癥的概率較低，故認(rèn)為其安全性較傳統(tǒng)催產(chǎn)素更佳[17-18]。目前，催產(chǎn)素和卡貝縮宮素是最常用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血的安全有效的一線治療藥物。

1.2麥角新堿與卡前列素氨丁三醇 麥角新堿屬于半合成麥角生物堿，可刺激子宮平滑肌產(chǎn)生興奮作用，使子宮肌層收縮，對(duì)子宮下段收縮作用較好，現(xiàn)已重新應(yīng)用于臨床。麥角新堿可對(duì)宮頸、子宮下段產(chǎn)生較為持久的作用，研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中額外肌內(nèi)注射0.25 mg麥角新堿較單純靜脈應(yīng)用10 U催產(chǎn)素的產(chǎn)后出血發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；且惡心嘔吐、血壓升高等不良反應(yīng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性和有效性高[19]。Koen等[20]對(duì)單純應(yīng)用催產(chǎn)素(對(duì)照組)與催產(chǎn)素聯(lián)合麥角新堿(研究組)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的研究發(fā)現(xiàn)，研究組的輸血率低于對(duì)照組(P=0.01；RR=2.78，95%CI1.21～6.4)，故建議使用麥角新堿預(yù)防計(jì)劃剖宮產(chǎn)患者的產(chǎn)后出血。比較米索前列醇、麥角新堿、催產(chǎn)素預(yù)防產(chǎn)后出血作用的Meta分析證實(shí)，麥角新堿組的產(chǎn)后出血發(fā)生率低于米索前列醇組；但產(chǎn)后出血嚴(yán)重時(shí)，三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.2%比0.76%,RR=1.55，95%CI0.78～3.07，P=0.21)[21]。

卡前列素氨丁三醇含有天然的前列腺素F2α和氨丁三醇。與傳統(tǒng)前列腺素相比，卡前列素氨丁三醇助宮縮效果更好，并可抑制15-羥脫氫酶的滅活，延長(zhǎng)作用時(shí)間，可有效持久地刺激包括宮頸和子宮下段肌層在內(nèi)的全子宮肌層收縮，增強(qiáng)宮縮幅度和頻率[22]?？ㄇ傲兴匕倍∪疾粌H可糾正宮縮乏力性產(chǎn)后出血，還可壓迫開(kāi)放的胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血的血竇，促進(jìn)宮腔內(nèi)開(kāi)放的血管及血竇閉合，從而快速止血，但目前作用原理尚不清楚?？ㄇ傲兴匕倍∪伎纱偈寡“寰奂谔ケP(pán)剝離面受損的血管內(nèi)皮處，刺激多種血管活性物質(zhì)釋放，增強(qiáng)血管收縮，促進(jìn)血栓形成，加速自然止血過(guò)程。有學(xué)者認(rèn)為，胎肩娩出后立即肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇125 μg，可有效縮短第三產(chǎn)程的時(shí)間，減少失血量(P<0.01)，主要不良反應(yīng)為腹瀉，偶有惡心、嘔吐等[23-24]。由于瘢痕子宮分娩量的增多，子宮下段瘢痕處肌纖維收縮差導(dǎo)致的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，卡前列素氨丁三醇成為預(yù)防瘢痕子宮產(chǎn)后出血較為理想的藥物。高?；颊呖芍苯討?yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防產(chǎn)后出血，及早使用效果更佳?？ㄇ傲兴匕倍∪紝?duì)心、腦血管的影響較小，對(duì)患有妊娠期高血壓疾病的患者而言，卡前列素氨丁三醇較麥角新堿更安全。

1.3米索前列醇與卡前列甲酯 米索前列醇是前列腺素E的衍生物，主要用于治療產(chǎn)后出血和引產(chǎn)，一般使用劑量為0.2～0.6 mg口服、舌下含服或直腸給藥。米索前列醇易吸收、起效快、使用方便、不引起血壓升高、不增加心血管系統(tǒng)負(fù)荷，給藥15 min內(nèi)可達(dá)到血藥濃度峰值；米索前列醇的血漿半衰期表現(xiàn)為雙相，對(duì)產(chǎn)后出血(尤其是產(chǎn)后2 h的產(chǎn)后出血)更有效，但不良反應(yīng)(如惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng))較多，禁用于青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)[25-26]。采用米索前列醇預(yù)防原發(fā)性產(chǎn)后出血的試驗(yàn)研究表明，第三產(chǎn)程直腸內(nèi)使用800 μg米索前列醇與肌內(nèi)注射10 U催產(chǎn)素的作用效果相似，可減少后期外科手術(shù)干預(yù)[27]。另有研究認(rèn)為，米索前列醇易引起母體不良事件(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心等)，通過(guò)人多藥耐藥相關(guān)蛋白MRP4和SLCO1B1基因轉(zhuǎn)運(yùn)穿過(guò)血腦屏障，故安全性尚不明確[28-29]。米索前列醇價(jià)格低廉，給藥途徑相對(duì)簡(jiǎn)便，可作為應(yīng)急替代藥物。

卡前列甲酯是前列腺素F2α的衍生物，性質(zhì)較穩(wěn)定，能較好地促進(jìn)子宮平滑肌收縮，且選擇性較高，半衰期較催產(chǎn)素更長(zhǎng)，可更穩(wěn)定地發(fā)揮止血作用?？ㄇ傲屑柞サ挠盟幏椒ê?jiǎn)便多樣，可舌下含服、直腸給藥、陰道給藥等，通過(guò)增加胞質(zhì)Ca2+濃度促進(jìn)催產(chǎn)素分泌，幫助胎盤(pán)剝離。有研究證明，卡前列甲酯可有效促進(jìn)子宮收縮，并延長(zhǎng)子宮收縮時(shí)間，減少失血量[30]?？ㄇ傲屑柞ミ€可促進(jìn)膀胱及腸道平滑肌的興奮，更適用于尿潴留和排氣晚的患者，可降低術(shù)后腹脹、腸粘連及腸麻痹的風(fēng)險(xiǎn)，但可引起子宮收縮痛、發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)，需引起臨床工作者的重視。

其他國(guó)家指南提及的相關(guān)止血藥物還包括氨甲環(huán)酸、垂體后葉素，在出血與創(chuàng)傷有關(guān)時(shí)，且宮縮劑止血失敗時(shí)使用[13]。此外，國(guó)內(nèi)外還有少量關(guān)于鈣劑、益母草注射液等用于治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的相關(guān)報(bào)道，但還需要更多的研究證實(shí)。

2 補(bǔ)液、輸血及手法按摩

當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，盲目的補(bǔ)液和輸血可能會(huì)進(jìn)一步加重血液丟失，使酸中毒更為嚴(yán)重。根據(jù)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院指南對(duì)1 038例嚴(yán)重產(chǎn)后出血女性進(jìn)行補(bǔ)液治療，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間的相關(guān)隊(duì)列研究表明，產(chǎn)后嚴(yán)重出血患者輸注大量晶體會(huì)導(dǎo)致血液稀釋，進(jìn)一步惡化凝血功能[31-32]。因此，在宮縮乏力性產(chǎn)后出血搶救過(guò)程中，優(yōu)化患者血液管理，及時(shí)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和外科概念，維持血紅蛋白濃度，優(yōu)化止血，可以盡量減少失血，改善患者的治療效果，及早發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，對(duì)減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生有重要意義[33-34]。急性輸血期應(yīng)晶體膠體同時(shí)輸注，晶體和膠體的輸注比例為3∶1～2∶1，并注意患者保溫和記錄尿量，若失血量過(guò)多，必要時(shí)可輸血[4]。Greenawalt和Zernell[35]認(rèn)為，同種異體輸血存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，孕婦易受到紅細(xì)胞抗原致敏的影響，故建議采取自體輸血，不僅可預(yù)防過(guò)敏，還避免了傳染病的感染，目前自體輸血已得到認(rèn)可并逐步開(kāi)展。

進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，臨床醫(yī)師要積極處理第三產(chǎn)程，合理運(yùn)用藥物配合手法按摩才能取得較好治療效果[36-37]。Saccone等[38]的Meta分析認(rèn)為，手法按摩并不能預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中的產(chǎn)后出血。一般不推薦術(shù)中預(yù)防性按摩子宮，但發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦宮縮較差，子宮輪廓不清時(shí)，應(yīng)首先行手法按摩，多數(shù)情況下能改善癥狀。手法按摩分為子宮按摩或壓迫法，可經(jīng)腹或經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間由宮縮效果決定，一般持續(xù)至子宮能保持收縮狀態(tài)為止，兩種方法可配合序貫使用，在出血較多時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行，并反復(fù)評(píng)估子宮收縮情況和患者一般狀況，若手法按摩實(shí)施后子宮仍收縮不良，出血量無(wú)明顯減少，則需及時(shí)改用宮腔紗條填塞等其他保守治療方法進(jìn)行止血。

3 宮腔紗條填塞

宮腔紗條填塞的應(yīng)用歷史悠久，剖宮產(chǎn)和陰道分娩均可使用，對(duì)操作人員技術(shù)要求較高。宮腔紗條填塞的應(yīng)不留空隙，緊致均勻，動(dòng)作輕柔緩慢，將無(wú)菌紗條從子宮底部開(kāi)始按照由上至下的方式進(jìn)行填塞，注意不能將紗條縫合至子宮，術(shù)后需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、宮底高度、陰道流血量等，紗條于術(shù)后24～48 h內(nèi)取出，術(shù)中需開(kāi)放靜脈通路、備血、應(yīng)用促宮縮藥物及手法按摩宮底，充分做好再次搶救準(zhǔn)備。Makosso等[39]對(duì)法國(guó)3 913例產(chǎn)后出血患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，接受宮腔紗條填塞患者的止血效果顯著，有效避免了后續(xù)外科手術(shù)操作，轉(zhuǎn)移至上級(jí)醫(yī)院的過(guò)程也更為安全。但宮腔紗條填塞可能引起產(chǎn)褥感染發(fā)病率升高，造成醫(yī)源性感染等，Guo等[40]的研究認(rèn)為，與宮腔球囊填塞相比，紗條填塞止血效果更佳，且不增加術(shù)后出血和產(chǎn)褥期感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。宮腔紗條填塞對(duì)技術(shù)人員水平的要求較高，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員完成，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作，確保操作安全有效。美國(guó)助產(chǎn)士學(xué)院通過(guò)骨盆模擬器等模型模擬子宮紗條填塞及球囊放置等培訓(xùn)課程訓(xùn)練助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)后出血的緊急應(yīng)對(duì)治療技術(shù)，培訓(xùn)效果較好[41]。

4 宮腔球囊填塞

宮腔球囊填塞原理與紗條填塞類似，但較紗條填塞更簡(jiǎn)單快速，對(duì)操作人員的技術(shù)水平要求相對(duì)較低。宮腔球囊填塞適用于陰道分娩后宮縮藥物使用效果欠佳、難治性宮縮乏力或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)以及手術(shù)前的臨時(shí)止血。Bakri球囊填塞是最常用的宮腔球囊填塞方法，在專用球囊缺乏的情況下也可使用Foley導(dǎo)尿管和三腔胃管等進(jìn)行臨時(shí)替代，止血效果同樣明顯，放置24～48 h后取出，取出球囊時(shí)步驟與宮腔紗條取出術(shù)類似，操作應(yīng)輕柔，緩慢放空球囊內(nèi)液體后輕輕拉出，術(shù)后也應(yīng)嚴(yán)密觀察患者一般情況，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防產(chǎn)褥感染。對(duì)472例Bakri球囊填塞治療產(chǎn)后出血患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，Bakri球囊填塞治療的成功率為91.65%，可有效減少剖宮產(chǎn)及陰道分娩的出血量，早期使用Bakri球囊填塞可明顯減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的出血量[42]。宮腔球囊填塞前出血量<1 000 mL的產(chǎn)后出血患者運(yùn)用Bakri球囊填塞止血法的成功率為100%[43]。不同種類球囊填塞的治療效果相似。對(duì)治療繼發(fā)于陰道分娩的宮縮乏力性產(chǎn)后出血的裝有安全套的Foley導(dǎo)管與Bakri球囊進(jìn)行比較的研究發(fā)現(xiàn)，兩種球囊在減少出血量方面無(wú)明顯差異，但Bakri球囊起效更快，止血所需時(shí)間更少[44]。應(yīng)盡量選擇Bakri球囊進(jìn)行填塞，如無(wú)法獲取Bakri球囊，可暫用Foley導(dǎo)管或三腔胃管等替代，治療應(yīng)盡快進(jìn)行，病情進(jìn)展再行填塞的壓迫效果不佳。針對(duì)合并宮頸機(jī)能不全的患者，需配合宮頸環(huán)扎術(shù)，否則球囊易從陰道滑脫，止血效果不佳，且易誘發(fā)感染。

5 B-Lynch縫合

B- Lynch縫合技術(shù)又稱背帶式子宮縫合法或子宮捆綁術(shù)，由英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院首次報(bào)道，后期經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、止血成功率高、相對(duì)安全，并可保留子宮及后期生育能力，已廣泛應(yīng)用。B-Lynch縫合術(shù)的具體操作為：將子宮體移出患者腹腔，術(shù)者適當(dāng)按摩子宮，采用可吸收縫線于子宮切口下方右側(cè)中外1/3處進(jìn)針，整個(gè)過(guò)程縫合過(guò)程均需穿透子宮，于子宮上部切口出針，將縫線拉至宮底距宮角約4 cm處，并向子宮后方折返至左側(cè)子宮骶骨韌帶上方，從左到右、自外向內(nèi)斜行進(jìn)針，在右側(cè)后壁縫合；對(duì)側(cè)亦相應(yīng)操作，操作過(guò)程應(yīng)防止縫線拉斷和切割子宮表面，術(shù)后按壓子宮，無(wú)出血?jiǎng)t表明手術(shù)成功。

B-Lynch縫合通過(guò)縫線對(duì)子宮血管及肌肉的垂直壓迫作用阻斷部分子宮動(dòng)脈血流，使子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)，從而關(guān)閉血竇；還能阻止子宮側(cè)緣卵巢動(dòng)脈分支的血流，達(dá)到止血目的。B-Lynch縫合的不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用較普遍。但1例因剖宮產(chǎn)術(shù)中運(yùn)用B-Lynch縫合和血管結(jié)扎導(dǎo)致術(shù)后兩個(gè)月子宮前壁缺血壞死的病例表明，B-Lynch縫合可造成子宮前壁缺血壞死粘連，導(dǎo)致極為罕見(jiàn)的子宮頸瘺[45]。除經(jīng)典B-Lynch縫合法外，還衍生出了改良雙B-Lynch縫合法，即通過(guò)添加第2條B-Lynch縫合線來(lái)降低子宮切除術(shù)率和(或)子宮動(dòng)脈結(jié)扎率[46]。改良八字B-Lynch縫合法、Hayman改良縫合法、Pereira改良縫合法、Nausicaa 壓縮縫合法等新手術(shù)方式運(yùn)用時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，可供參考的病例不多，爭(zhēng)論較多，還需更多臨床資料的完善[47-49]。

6 盆腔血管結(jié)扎術(shù)

經(jīng)上述保守治療均不能取得明顯效果的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，應(yīng)根據(jù)出血的病因和嚴(yán)重程度調(diào)整治療手段。對(duì)于一般情況較好、生命體征穩(wěn)定的產(chǎn)婦，可采用盆腔血管結(jié)扎術(shù)。對(duì)于難以糾正的宮縮乏力產(chǎn)婦，推薦5步血管結(jié)扎法，結(jié)扎應(yīng)逐步遞進(jìn)操作，依次結(jié)扎單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支(操作簡(jiǎn)單，且風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)80%的產(chǎn)后出血患者有效)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支、單側(cè)卵巢子宮血管吻合支、雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支，因涉及卵巢門(mén)附近的結(jié)扎，后期可能存在術(shù)后卵巢衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[50]。對(duì)1例因子宮血管結(jié)扎導(dǎo)致術(shù)后子宮壞死、高熱、敗血癥病例的研究認(rèn)為，結(jié)扎盆腔血管需強(qiáng)調(diào)保留子宮血運(yùn)的重要性[51]。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)也是一種應(yīng)用廣泛的有效的一線技術(shù)，但對(duì)操作者的要求較高[52-54]。Wang等[55]認(rèn)為，急診雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血效果較好，可及時(shí)挽救生命，應(yīng)在緊急時(shí)盡早進(jìn)行。盆腔血管結(jié)扎術(shù)較B-Lynch縫合術(shù)的技術(shù)要求高，盆腔出血量較大時(shí)，解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，對(duì)既往有手術(shù)史且盆腔粘連嚴(yán)重分離困難患者，術(shù)者手術(shù)難度更大。結(jié)扎血管前需仔細(xì)辨認(rèn)盆底結(jié)構(gòu)，切勿誤傷其他血管神經(jīng)，尤其是髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血，延誤救治。

7 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種介入治療手段，在急診產(chǎn)科出血的治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用[56]。對(duì)生命體征平穩(wěn)的經(jīng)各種保守治療無(wú)效的難治性產(chǎn)后出血患者，可考慮行導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)[57]。對(duì)生命體征不穩(wěn)定、合并其他臟器出血、彌散性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重肝、腎功能不全及造影劑過(guò)敏患者則不能行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)常經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管造影，術(shù)者辨清血管解剖，通過(guò)造影選擇部位并檢測(cè)病灶，對(duì)成功止血非常重要[58-61]。Pelage等[62]建議，在無(wú)微導(dǎo)管的情況下，使用吸收性明膠海綿拭子(而非吸收性明膠海綿漿或粉末)選擇性栓塞子宮動(dòng)脈的效果良好，特別是陰道分娩失敗發(fā)生宮頸出血、宮頸陰道撕裂、陰道血腫等，且手術(shù)修復(fù)失敗或手術(shù)不可行時(shí)，可行動(dòng)脈栓塞治療宮縮乏力。有研究認(rèn)為，導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)的成功率高；并隨訪術(shù)后患者的月經(jīng)情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不影響月經(jīng)來(lái)潮及生育能力，患者無(wú)月經(jīng)周期及經(jīng)量改變，故認(rèn)為導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)安全有效，子宮保留率高，不僅減少了患者的失血量，還縮短了手術(shù)和住院時(shí)間[63-65]。

對(duì)于有介入條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮急診介入手術(shù)，但手術(shù)對(duì)操作者技術(shù)水平要求較高，需在較短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確尋找到出血點(diǎn)，并將其栓塞，需要各科室互相配合，在手術(shù)準(zhǔn)備期間做好補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥處理，也可暫時(shí)性放置球囊填塞止血，待栓塞手術(shù)結(jié)束病情穩(wěn)定后取出。

8 子宮切除術(shù)

圍生期子宮切除術(shù)是搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者生命的重要治療手段，但應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[66]。子宮切除術(shù)是所有保守治療無(wú)效后為挽救產(chǎn)婦生命的最終舉措，分為全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)，通常行次全子宮切除術(shù)，如出現(xiàn)胎盤(pán)植入至宮頸、子宮破裂撕裂至宮頸難以修復(fù)等情況，仍需行全子宮切除術(shù)。圍生期子宮切除的常見(jiàn)原因有難治性宮縮乏力、胎盤(pán)植入、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口延裂嚴(yán)重等。子宮切除時(shí)需鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，避免損傷輸尿管。對(duì)比保留子宮的保守手術(shù)和子宮切除術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的隊(duì)列分析顯示，子宮保留手術(shù)與孕產(chǎn)婦死亡無(wú)明顯相關(guān)性(RR=2.3，95%CI1.38～3.93；P=0.001 5)，與術(shù)后感染無(wú)明顯相關(guān)性(RR=1.96，95%CI1.1～3.49；P=0.0215)；而子宮切除術(shù)治療頑固性產(chǎn)后出血較保守手術(shù)更安全。醫(yī)療條件有限時(shí)，子宮切除術(shù)仍是難治性產(chǎn)后出血的首選治療方法，需更謹(jǐn)慎地選擇保留子宮，盡量避免不良結(jié)局的發(fā)生[67]。

子宮切除可對(duì)患者身心造成不良影響，故不能盲目確定手術(shù)，應(yīng)全方面考慮患者和醫(yī)療條件等多方面因素，最終做出合理選擇，同時(shí)應(yīng)注意不能貽誤治療時(shí)機(jī)。宮縮乏力性產(chǎn)后出血保守治療無(wú)效繼發(fā)凝血功能障礙后，再行子宮切除止血的效果不佳[68]。故對(duì)產(chǎn)后出血患者，應(yīng)及時(shí)反復(fù)評(píng)估病情，充分醫(yī)患溝通，避免喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

9 小 結(jié)

宮縮乏力性產(chǎn)后出血是臨床最常見(jiàn)的產(chǎn)后出血原因，盡早識(shí)別、早期干預(yù)可減少難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生，避免彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭的發(fā)生。宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)指南，遵循“先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)”的原則，及時(shí)使用一線促宮縮藥物，配合手法按摩進(jìn)行止血，如子宮下段收縮欠佳可加用麥角新堿、卡前列素氨丁三醇等藥物[6]。搶救時(shí)需各科室協(xié)同配合的多學(xué)科合作，保證患者氣道通暢，建立靜脈通路，合理補(bǔ)液，及時(shí)提供血制品，條件允許可采用孕期自體血儲(chǔ)備后進(jìn)行回輸，降低傳染病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[69]。患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，可根據(jù)情況合理采用宮腔紗條填塞、宮腔球囊填塞、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎術(shù)等保留子宮的保守治療，同時(shí)及時(shí)反復(fù)評(píng)估患者病情，正確把握子宮切除時(shí)機(jī)，切勿一味追求保留子宮而喪失寶貴的搶救機(jī)會(huì)。