老年髖部骨折的多學科處理

王馭愷

2018年10月，在上海召開的首屆上海第六人民醫(yī)院骨科國際論壇上，世界脆性骨折聯(lián)盟(FFN)前主席、意大利羅馬圣安德里亞醫(yī)院老年科Paolo Falaschi教授應邀作“老年髖部骨折的多學科處理”專題報告，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)以及國際通用的臨床指南，從臨床醫(yī)生的視角系統(tǒng)地闡述了以最優(yōu)化和最有效的方法處理老年髖部骨折的指導原則，反響很好?，F(xiàn)經(jīng)Falaschi教授同意，將其演講內(nèi)容整理成文，與從事老年髖部骨折診治的臨床同道們分享。

老年患者骨質(zhì)疏松，骨骼脆性增加，低能量損傷可能引起髖部骨折。隨著人均壽命的增長和社會的老齡化，老年髖部骨折發(fā)生率明顯增加。老年髖部骨折后果嚴重，無論對患者自己，還是患者家庭，甚至整個社會，影響都不容小覷。50%的老年患者在骨折后發(fā)生失能，生活完全無法自理；25%的老年患者在日常生活中需要額外的看護與照料[1]；髖部骨折后，患者健側(cè)股骨在傷后1年內(nèi)發(fā)生骨折的可能性比沒有發(fā)生髖部骨折時高2～3倍[2]；高達80%的老年髖部骨折患者無法恢復受傷前的獨立生活能力；髖部骨折后老年患者的死亡率增加了25%[3]。在社會層面，老年髖部骨折對于衛(wèi)生經(jīng)濟的負擔也在逐年升高。意大利1項為期4年的衛(wèi)生經(jīng)濟研究對急性心肌梗塞與老年髖部骨折的整體治療費用進行了比較，2002年意大利注冊的65歲以上老年人中，72 575例急性心肌梗塞患者治療總費用為10億6千萬美元，而80 804例髖部骨折患者的治療總費用達到10億7千5百萬美元，兩者費用相當，髖部骨折產(chǎn)生的直接費用更加高昂，并且有繼續(xù)增高的趨勢[4]。

面對老年髖部骨折給老齡化社會帶來的巨大挑戰(zhàn)，應對的辦法只有兩種。其一，防患于未然，盡量預防老年髖部骨折的發(fā)生，當然這并不是臨床一線醫(yī)生的工作重點；其二，針對已發(fā)生的髖部骨折，采用最好、性價比最高的方法進行治療。

Falaschi教授提出，老年髖部骨折的最佳解決方案包括4個方面：骨科與老年科醫(yī)生共同合作、遵循現(xiàn)有達成共識的指南、按照標準化的處理流程治療患者、對執(zhí)行結(jié)果進行評估。英國骨科學會-英國老年病學會(BOA-BGS)藍皮書(《脆性骨折患者的治療》)自2008年3月正式推廣實施后，對于老年髖部骨折患者生存率進行了為期5年的隨訪與分析(下頁圖1)，將抗骨質(zhì)疏松治療、跌倒評估與預防、早期手術(shù)和老年科團隊及時介入作為4個獨立因素納入統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)隨著標準化處理流程的普及度逐年提升，老年髖部骨折的30 d內(nèi)死亡率出現(xiàn)逐年遞減的趨勢[5]。

Falaschi教授特別指出，從2007年BOA-BGS發(fā)布藍皮書到2012年大不列顛和愛爾蘭麻醉學會(AAGBI)發(fā)布“股骨近端骨折的處理”安全指南，國際上不同專業(yè)的學術(shù)組織相繼發(fā)表了許多有關(guān)老年髖部骨折診治和處理的指南[5-10]，足見同道們對老年髖部骨折的重視。

Falaschi教授特別對BOA-BGS藍皮書[5]提出的老年髖部骨折6個標準進行了深入淺出的闡述，對臨床工作有很好的指導意義，值得在臨床第一線從事老年髖部骨折防治的同道們認真學習，自覺用它來指導和規(guī)范自己的醫(yī)療行為，提高老年髖部骨折的治療效果。

一、老年髖部骨折患者必須在就診4 h之內(nèi)收入骨科急診病房。

二、只要身體情況允許，所有老年髖部骨折患者必須在正常工作時間的48 h內(nèi)進行手術(shù)。

圖1 BOA-BGS藍皮書推廣5年評估分析

Falaschi教授引用了1篇有關(guān)髖部骨折早期手術(shù)影響死亡率和并發(fā)癥的系統(tǒng)回顧和薈萃分析來詮釋這條標準的重要性，基于1 939篇文獻中符合觀察研究入組標準的16篇文獻涵蓋13 478例老年髖部骨折、發(fā)生1 764例死亡的資料分析，得出“老年髖部骨折患者手術(shù)越早，死亡風險越小，發(fā)生術(shù)后肺炎和褥瘡的概率越小”的結(jié)論[11]。AAGBI對造成股骨近端骨折手術(shù)延遲的原因進行了總結(jié)分析[12]，發(fā)現(xiàn)除了患者存在相關(guān)夾雜癥影響手術(shù)時機的客觀因素之外，還有一些不可接受的原因，諸如因為手術(shù)設施和人員缺乏、拘泥于一些并非至關(guān)緊要的檢查結(jié)果而造成手術(shù)拖延(表1)，完全可以通過包括轉(zhuǎn)診到有條件開展老年髖部骨折手術(shù)的醫(yī)療中心在內(nèi)的措施加以克服，使客觀條件許可的老年髖部骨折患者能夠不失時機地及早接受手術(shù)治療，以求得更好的治療效果。

表1 髖部骨折手術(shù)延遲的原因

三、所有髖部骨折患者都應進行分析和治療，著眼于使其發(fā)生褥瘡的風險最小化。

四、所有髖部脆性骨折患者從入院開始就要在骨科病房接受治療，常規(guī)得到“骨與老年科(orthogeriatrics)”的醫(yī)療支持。

處理老年髖部骨折首先需注意的問題是，患者是老年人，受傷前就存在各類基礎(chǔ)性疾病，導致“虛弱”。因此，在治療骨折之前，優(yōu)先關(guān)注老年人的基礎(chǔ)性疾病，調(diào)整其術(shù)前狀態(tài)是優(yōu)化處理老年髖部骨折的前提。

有前瞻性隊列研究觀察分析了2 448例老年髖部骨折患者術(shù)前基礎(chǔ)性疾病和術(shù)后并發(fā)癥與死亡率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)性疾病超過3種可以作為死亡率增加的獨立危險因素，其中尤以肺部感染和心衰最為常見(圖2)；因此提出，為了降低死亡率必須把注意力放在優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)以及避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥上，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，需為患者提供專家會診和最佳的醫(yī)療處理[12]。

圖2 基于基礎(chǔ)性疾病的生存分析

Falaschi教授介紹了他所在的圣安德里亞醫(yī)院518例老年髖部骨折的情況：平均年齡達到83歲的患者群體中，每位患者平均患有5種基礎(chǔ)性疾病，包括老年癡呆(50.5%)、高血壓(77.1%)、心律不齊(31.1%)、糖尿病(28.2%)、腦血管疾病(40.7%)和慢性阻塞性肺疾病(31.3%)。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者術(shù)前是否患有糖尿病對其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有明顯影響。Falaschi教授特別將患與不患糖尿病的患者分為兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后無論是感染(42% vs. 14%)、譫妄(29.5% vs. 15.8%)、急性心肌梗塞(28.5% vs. 13.7%)、褥瘡(17% vs. 7%)，還是住院天數(shù)(17.5 d vs. 9.7 d)，兩組都存在顯著差異，糖尿病組發(fā)生各類并發(fā)癥的概率幾乎都是非糖尿病組的2倍或以上，住院天數(shù)也接近2倍，達到17.5 d。

骨科醫(yī)生可能并不十分擅長處理老年髖部骨折的各種基礎(chǔ)性疾病及術(shù)后發(fā)生的內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥。相比之下，老年科醫(yī)生具備社會心理學及內(nèi)科相關(guān)醫(yī)療專業(yè)知識，且更能理解并處理老年人因“虛弱”導致的各種問題，可參與制訂早期康復計劃并判斷是否適合出院。兩個學科醫(yī)療團隊的親密協(xié)作可以更好地為患者服務，縮短手術(shù)等待時間、住院時間、降低院內(nèi)和遠期死亡率，并改善功能預后。Falaschi教授編撰的《骨科老年病學》[13](圖3)已由Springer出版社出版發(fā)行，可供廣大同道進一步學習。

五、應當對所有脆性骨折患者進行評估，以確定是否需要抗骨質(zhì)疏松治療，避免以后再發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。

老年髖部骨折中很大一部分屬于脆性骨折的范疇，但抗骨質(zhì)疏松治療在整個診療計劃中沒有得到足夠的重視。根據(jù)2008年1份23 146例絕經(jīng)后女性髖部骨折的調(diào)查，只有6%的患者在傷后1年內(nèi)接受了抗骨質(zhì)疏松的藥物治療，而這部分患者只有41%在1年后繼續(xù)堅持接受治療[14]。

圖3 《骨科老年病學》著作封面

目前抗骨質(zhì)疏松治療已納入BOA-BGS藍皮書，指南中的老年髖部骨折聯(lián)絡服務(FLS)包括4項獨立且平行的內(nèi)容：抗骨質(zhì)疏松治療、跌倒風險評估及預防、康復及訓練、患者及家屬教育[5]。上述4項內(nèi)容需要臨床醫(yī)生與患者的家庭醫(yī)生充分溝通，將抗骨質(zhì)疏松治療作為老年髖部骨折治療計劃中的重要環(huán)節(jié)確保落實(圖4)。

圖4 FLS

六、應當給因為跌倒而造成脆性骨折的患者提供多學科的評估和干預，以預防再次跌倒。

BOA-BGS發(fā)布藍皮書后5年隨訪結(jié)果顯示，隨著藍皮書的推廣和執(zhí)行，對老年髖部骨折患者進行跌倒風險評估和預防的比例逐年提高，30 d內(nèi)的死亡率逐年下降，收到預期的效果。

總之，老年髖部骨折發(fā)病率隨著社會老齡化的加劇有升高趨勢，加上老年人的基礎(chǔ)性疾病，使得治療變得更加復雜。除了對老年患者進行跌倒風險評估和干預，以預防髖部骨折發(fā)生外，需采取標準化處理流程，強調(diào)多學科的積極參與，實現(xiàn)骨科與老年科密切合作共同診治，進行術(shù)前聯(lián)合評估，積極處理相關(guān)基礎(chǔ)性疾病，保證老年患者術(shù)前處于較好的健康狀況，創(chuàng)造條件在就診48 h內(nèi)及早手術(shù)，爭取最好的結(jié)果；術(shù)后積極開展康復和功能鍛煉，預防并發(fā)癥發(fā)生；進行抗骨質(zhì)疏松治療，提高藥物治療依從性，改善骨質(zhì)疏松治療效果，防止再次骨折發(fā)生。當務之急是開展全球行動，推廣規(guī)范的診治流程，從而保證和提高老年髖部骨折的治療效果。