防治肝硬化進(jìn)展的方法與策略

時忠和 楊濱海 崔曉輝 郭慶敏

【摘要】肝硬化是多種病因所致的慢性、進(jìn)行性肝病，消除病因、對抗炎癥損傷、抗纖維化治療，應(yīng)貫穿病程始終。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;消除病因;對抗炎癥;抗纖維化治療

【中圖分類號】R715【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）02-249-01

肝硬化是一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織特征的慢性、進(jìn)行性肝病。在其發(fā)展的慢性過程中，有許多因素的參與，針對其致病的各個環(huán)節(jié)，打斷疾病發(fā)展中的鏈條，將有利于扼制肝硬化進(jìn)展。

1病因治療：

目前導(dǎo)致肝硬化的病因常見于乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝損壞、藥物或化學(xué)毒物、免疫性疾病、循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙、膽汁淤積、寄生蟲感染、遺傳和代謝性疾病、其他原因不明，針對不同的致病因素，采取相應(yīng)的治療措施，可使病情明顯改善。但是有些雖病因明確，仍缺乏理想控制手段，其中病毒性肝炎是治療較為棘手的問題之一，因?yàn)槟壳暗目共《局委?，僅僅是抑制了病毒的大量復(fù)制，難以將其從體內(nèi)徹底清除，而長時段藥物應(yīng)用，又可致耐藥性的產(chǎn)生。目前對乙型病毒性肝炎，常以恩替卡韋、替諾福韋酯作為一線選擇，因其具有高耐藥屏障，其中恩替卡韋的5年耐藥率為1.2%，替諾福韋酯目前尚未檢測到相關(guān)耐藥，但長期用藥會帶來腎功能損害可能。過去丙肝肝硬化的抗病毒治療比乙肝肝硬化困難，標(biāo)準(zhǔn)方案是干擾素聯(lián)合利巴韋林，但干擾素不良反應(yīng)多發(fā)，甚至可加重病情引起肝衰;蛋白酶抑制劑可取代干擾素，對丙肝的抗病毒治療，目前該類藥在我國的上市，改變了丙肝患者的預(yù)后，經(jīng)過規(guī)范治療，70%-80%患者丙肝病毒可得到控制1;靶向抗病毒治療藥物的問世，將徹底改變乙肝、丙肝難以治愈的難題，是目前研究的方向。

2針對肝硬化發(fā)展環(huán)節(jié)治療：

肝硬化發(fā)展的基本環(huán)節(jié)是肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。肝細(xì)胞變性、壞死，引起炎性細(xì)胞的浸潤，炎癥等致病因素激活肝星形細(xì)胞，膠原合成增多，降解減少，沉積于Disse間隙，導(dǎo)致間隙增寬，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基底膜形成，致肝竇毛細(xì)血管化，肝竇內(nèi)物質(zhì)穿過肝竇壁到肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，直接干擾肝細(xì)胞功能，導(dǎo)致肝細(xì)胞的合成功能障礙;肝竇變狹窄，血流受阻，肝內(nèi)阻力增加，影響門靜脈血流動力學(xué)，造成肝細(xì)胞缺氧和養(yǎng)料供應(yīng)障礙，加重肝細(xì)胞壞死;肝纖維化發(fā)展的同時，伴有顯著的，非正常的血管增值，是肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管之間失去正常聯(lián)系，出現(xiàn)交通吻合支等，這不僅是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，而且是加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙、促進(jìn)肝硬化發(fā)展的重要機(jī)制2。從以上發(fā)病機(jī)制可以看出，炎癥一纖維化—循環(huán)障礙貫串肝硬化發(fā)病的整個過程，故控制炎癥、消除纖維化和改善循環(huán)，是治療的關(guān)鍵。慢性炎癥細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，從浸潤的細(xì)胞成分看，慢性炎癥參與的是免疫性損傷，導(dǎo)致了肝硬化的進(jìn)展，免疫調(diào)節(jié)成為一個治療的節(jié)點(diǎn)。其中糖皮質(zhì)激素，甘草酸制劑、白芍甙是可供選擇的藥物。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗毒和免疫抑制作用，在許多結(jié)締組織疾病治療過程中占據(jù)重要角色，在肝硬化進(jìn)展防治中同樣能發(fā)揮重要作用，但需要注意其不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊，慎重選擇病例;甘草酸制劑具有糖皮質(zhì)激素同樣作用，而無其副作用，可安全的應(yīng)用于肝硬化的防治;白芍總甙是從中藥白芍中提取的有效成分，具有明顯的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用3，其不良反應(yīng)輕微，也可用于肝硬化的治療。有效阻滯和消除肝纖維化進(jìn)展，是改善肝門靜脈血流動力學(xué)、改善肝細(xì)胞供氧并防治肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)，目前認(rèn)為，α和γ干擾素具有明顯的抗肝纖維化作用，其抗肝纖維化作用除與其抗病毒作用密切相關(guān)外，與其直接抗肝纖維化也有關(guān)4;苦參堿及氧化苦參堿提取于中藥苦豆子及苦參根，在體外實(shí)驗(yàn)中可抑制乙型肝炎病毒，臨床研究顯示療效與干擾素相似，發(fā)現(xiàn)其抗肝纖維化途徑廣泛，作用顯著5。

3中醫(yī)藥應(yīng)用：

中藥在抗病毒治療中發(fā)揮著重要作用，其中對肝炎病毒抑制較強(qiáng)的中藥有黃連、金銀花、敗醬草、蒲公英、蚤休、虎杖、山豆根、丹參、赤芍、牡丹皮、青蒿、大黃等;急性炎癥時可采用大劑量清熱解毒藥為主藥，以期迅速控制病毒復(fù)制;慢性活動期，濕熱氣滯是基本病機(jī)，熱重以茵陳、梔子、大黃、虎杖為主，濕重者重用茵陳、茯苓、澤瀉、澤蘭，黃疸明顯者加金錢草、郁金，按君臣佐使的處方原則，復(fù)方應(yīng)用將發(fā)揮著增效減毒的作用。許多中藥如丹參、桃仁、赤芍、川芎、三七、柴胡、郁金、黃芪、茯苓、漢防己、大黃、鱉甲等，均有抗肝纖維化作用，可單獨(dú)或辯證組成復(fù)方使用。中藥復(fù)方制劑療效明顯高于單藥，既可發(fā)揮抗病毒、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞、改善微循環(huán)作用，又有抑制膠原生成、促進(jìn)膠原降解、抗肝纖維化作用，且其成份復(fù)雜，病毒不易對其產(chǎn)生耐藥，可在治療中發(fā)揮重要作用。

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