林歡，王健，呂志宇，陳秀

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是我國缺血性卒中（ischemic stroke，IS）的主要病因之一，占所有IS的30%～50%［1-2］。顱內(nèi)血管根據(jù)來源不同，分為前循環(huán)和后循環(huán)。前后循環(huán)動脈存在管徑、血流速度、剪切力、代償機制等不同，即便在相同損害因子作用下，前后循環(huán)動脈受損程度、受損機制也可能存在差異［3-4］。既往研究多將ICAS作為一個整體，進行IS病因、機制、模式等的探討［5-6］。對于顱內(nèi)前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS的特點及差異，目前國外研究較多但結(jié)論不一致［7-8］。國內(nèi)Wang等［5,9］對顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的研究逐步完善了中國ICAS的理論體系，但并未詳細探討顱內(nèi)前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS的差異。本研究旨在探討顱內(nèi)前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS危險因素、卒中機制和梗死模式的差異，為進一步診療及防治提供更多參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年12月—2017年12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的ICAS導(dǎo)致IS的患者257例。納入標準：（1）年齡≥18歲，病程＜7 d。（2）依據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014年）診斷為IS，并完善頭顱MRI，包含彌散加權(quán)成像（DWI），證實有急性缺血灶。（3）完善全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）證實存在ICAS。排除標準：（1）DWI顯示的急性梗死病灶與臨床癥狀不符合；梗死灶不在責任動脈供血區(qū)；前后循環(huán)均有梗死灶或前循環(huán)雙側(cè)病變者。（2）DSA顯示無腦血管狹窄；顱外或顱內(nèi)外動脈同時狹窄；單側(cè)前循環(huán)或后循環(huán)多血管病變者；升主動脈或主動脈弓近端動脈粥樣硬化。（3）短暫性腦缺血發(fā)作、各種原因?qū)е碌某鲅阅X血管病。（4）心源性栓塞相關(guān)的卒中；小動脈閉塞導(dǎo)致的皮質(zhì)下病灶直徑＜15 mm者；各種腔隙綜合征患者；其他病因及不明病因者。（5）進行溶栓或其他血管內(nèi)介入治療者，應(yīng)用調(diào)脂藥物治療＞1個月者。

1.2 方法

1.2.1 血管狹窄部位及狹窄程度的評估 DSA可清晰顯示血管的大小、形態(tài)、狹窄部位及程度，是目前評價顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的金標準。根據(jù)造影結(jié)果顯示責任血管的部位，將患者分為前循環(huán)組和后循環(huán)組。前循環(huán)：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（包括海綿竇段和巖骨段）、大腦中動脈、大腦前動脈。后循環(huán)：大腦后動脈、基底動脈、椎動脈顱內(nèi)段（包括硬膜內(nèi)V4段）［10］。采用華法林與阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病試驗（WASID）的標準［11］，計算患者的狹窄率（%）=（1-狹窄直徑/正常直徑）×100%，只有狹窄≥50%或閉塞的顱內(nèi)動脈才納入研究。

1.2.2 卒中機制與梗死模式的判定 DWI可早期確定缺血性病灶的大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)梗死灶較標準MRI更敏感，故用于卒中機制、梗死模式的評估［12］。根據(jù)患者的臨床特征及影像學(xué)檢查結(jié)果，將卒中機制分為：動脈-動脈栓塞（病灶位于同一血管支配區(qū)域內(nèi)的多發(fā)性梗死或單發(fā)皮質(zhì)梗死）；低灌注（位于2條血管交界區(qū)的病灶；伴或不伴有皮層或穿支動脈閉塞）；穿支動脈閉塞（病灶位于穿支動脈供血區(qū)）；原位血栓形成（病灶位于血管支配的全部或大部分區(qū)域，由于側(cè)支循環(huán)的存在通常不伴有交界區(qū)的梗死灶）；混合機制［7］。根據(jù)文獻［13-14］公布的模板，將梗死模式分為：（1）單發(fā)病灶，包括單發(fā)皮質(zhì)梗死、單發(fā)皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死、單發(fā)皮質(zhì)下梗死（直徑＞15 mm）。（2）彌散病灶，指單血管供血區(qū)域的彌散病灶，包括＜15 mm的彌散性病灶或＞15 mm的融合性病灶伴另外病灶。（3）多發(fā)病灶，指單側(cè)前循環(huán)或后循環(huán)2個以上獨立的DWI病灶。見圖1。由2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師獨立閱片并確定患者的卒中機制和梗死模式，如閱片結(jié)果不一致，由第3位醫(yī)師介入并討論后確定。

1.2.3 臨床資料收集 詳細記錄患者的一般臨床資料，包括年齡及性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、卒中史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、腦血管病家族史及實驗室指標，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、白細胞計數(shù)（WBC）、纖維蛋白原（FIB）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的定量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析應(yīng)用二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 前循環(huán)組、后循環(huán)組患者年齡、高脂血癥、卒中史、冠心病史、飲酒史、家族史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、UA、WBC、FIB差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前循環(huán)組男性和有吸煙史比例高于后循環(huán)組，而高血壓史和糖尿病史比例、HbA1c低于后循環(huán)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 顱內(nèi)后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS的影響因素分析 將責任血管的部位作為因變量（前循環(huán)組=0，后循環(huán)組=1），以男性（否=0，是=1）、高血壓（無=0，有=1）、糖尿?。o=0，有=1）、吸煙史（無=0，有=1）、HbA1c為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示高血壓、糖尿病、高HbA1c水平是顱內(nèi)后循環(huán)動脈粥樣硬化狹窄致IS的獨立危險因素，見表2。

2.3 2組患者卒中機制的分布比較 前循環(huán)組患者卒中機制的分布以動脈-動脈栓塞最多見，后循環(huán)組患者以穿支動脈閉塞最常見。2組患者動脈-動脈栓塞、原位血栓形成構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前循環(huán)組低灌注、混合機制構(gòu)成比高于后循環(huán)組，而穿支動脈閉塞構(gòu)成比低于后循環(huán)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者梗死模式的分布比較 前循環(huán)組患者梗死模式的分布以多發(fā)病灶最常見，而后循環(huán)組患者多為單發(fā)皮質(zhì)下梗死。2組患者單發(fā)皮質(zhì)梗死、彌散病灶、多發(fā)病灶構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。前循環(huán)組單發(fā)皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死構(gòu)成比高于后循環(huán)組，而單發(fā)皮質(zhì)下梗死低于后循環(huán)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

Fig.1 Different lesion patterns of IS caused by ICAS圖1 ICAS致IS的不同梗死模式

Tab.1 Comparison of basic clinical characteristics between the two groups表1 2組患者一般臨床資料比較

Tab.2 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors of IS patients caused by intracranial posterior circulatory atherosclerotic stenosis表2 顱內(nèi)后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS的影響因素二分類Logistic回歸分析

Tab.3 Comparison of the distribution of stroke mechanisms between the two groups表3 2組患者卒中機制分布的比較 例（%）

Tab.4 Comparison of the distribution of infarct patterns between the two groups表4 2組患者梗死模式分布的比較 例（%）

3 討論

顱內(nèi)前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS患者的危險因素、卒中機制等已有報道，但由于種族、地域、血管檢查方法、腦動脈狹窄的診斷標準、卒中機制及梗死模式的定義等的不同，致使研究結(jié)果存在較大分歧，缺乏準確性及可靠性［13,15］。因此，本研究全部患者統(tǒng)一行DSA檢查，嚴格按照WASID標準判定顱內(nèi)動脈狹窄；根據(jù)DWI評價卒中機制和梗死模式，探討顱內(nèi)前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS患者危險因素、卒中機制、梗死模式的臨床特點及差異。

本研究發(fā)現(xiàn)男性、高血壓、糖尿病、吸煙史、HbA1c在顱內(nèi)前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS間存在差異，且高血壓、糖尿病、HbA1c升高是顱內(nèi)后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS的獨立危險因素。此結(jié)果與Kim等［7］及Miyamoto等［16］報道基本一致，提示與顱內(nèi)前循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄患者相比，后循環(huán)狹窄患者應(yīng)嚴格控制血壓、血糖，以減少相關(guān)IS的發(fā)生。高血壓引起IS的原因可能為動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上長期的高血壓促進血管內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)，腦血管收縮張力增加，引起粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。糖尿病不僅作用于顱內(nèi)大血管引起粥樣硬化性病變；同時也作用于小血管引起廣泛的微血管損害并促進血栓的形成，導(dǎo)致糖尿病腦梗死的發(fā)生［17］。HbA1c是臨床常用的評估血糖波動的重要指標，血糖波動大引起機體氧化應(yīng)激反應(yīng)等可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞凋亡增加及加重機體大血管粥樣硬化的程度，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，HbA1c水平每增加1%，卒中的風險性增加17%［18］。但高血壓與血糖代謝異常易引起顱內(nèi)后循環(huán)卒中的原因目前仍不清楚，可能與代謝綜合征有關(guān)［7］。

既往報道ICAS致IS的卒中機制以動脈-動脈栓塞最常見［19］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)其分布在顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)卒中患者間存在差異，可能的原因是顱內(nèi)不同部位的動脈在粥樣硬化性狹窄時產(chǎn)生的剪切力都易造成分叉、分支、轉(zhuǎn)折等處的潰瘍斑塊破裂，并將形成的栓子送至血管遠端，造成栓塞。本研究還發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)前循環(huán)粥樣硬化性狹窄致IS患者低灌注、混合機制的構(gòu)成比高于顱內(nèi)后循環(huán)卒中患者，而穿支動脈閉塞的構(gòu)成比則低于后者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡艿脑蚴牵海?）低灌注伴或不伴其他機制時，動脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生血流動力學(xué)障礙，或影響遠端栓子清除障礙，都可導(dǎo)致梗死的發(fā)生，這可能與前循環(huán)血管解剖特點有關(guān)［20］。（2）與前循環(huán)相比，后循環(huán)短而小的穿支動脈確實更容易閉塞［21］。

梗死模式與卒中機制有相關(guān)性，探索IS前后循環(huán)梗死模式的特點，有利于明確發(fā)病機制及制定治療策略。本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)前循環(huán)粥樣硬化性狹窄致IS單發(fā)皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死的構(gòu)成比高于顱內(nèi)后循環(huán)卒中患者，而單發(fā)皮質(zhì)下梗死低于顱內(nèi)后循環(huán)卒中患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。梗死模式不僅與梗死灶的血液供應(yīng)變化有關(guān)，還與側(cè)支循環(huán)的代償有關(guān)［22］。結(jié)合患者的卒中機制，與顱內(nèi)后循環(huán)血管相比，前循環(huán)血管更易在血管狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙導(dǎo)致IS的發(fā)生，其治療策略更應(yīng)關(guān)注腦血流灌注狀態(tài)的改善［20］。與穿支動脈閉塞的高構(gòu)成比一致，單發(fā)皮質(zhì)下梗死在顱內(nèi)后循環(huán)卒中分布最廣，同樣與后循環(huán)穿支動脈的解剖特點有關(guān)，防治時應(yīng)減少微栓子的形成。

本研究的局限性：（1）本研究為單中心研究，樣本量不大，且全為住院患者，可能存在選擇偏倚。（2）沒有進行微栓子檢測、病理組織檢查，對IS的卒中機制只能進行推測。（3）對多發(fā)機制、多發(fā)模式未進行深入的分類與探討。

總之，本研究表明顱內(nèi)前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致IS存在危險因素、卒中機制和梗死模式的差異。針對不同部位的血管制定不同的防治策略，可能有利于減少相關(guān)IS的發(fā)生，值得進一步探討。