——許 軻 楊 劍 馬建輝 邱亭林

隨著醫(yī)改的深入推進，醫(yī)院精細化管理越來越凸顯重要地位[1]。越來越多的醫(yī)院嘗試建立臨床科室績效考核機制，并納入科室核心競爭力指標[2-4]。然而，醫(yī)院和科室各具特色，病種構成不同，采用傳統(tǒng)臨床指標，如平均住院日、平均住院費用等難以客觀進行同行間比較[5]。

表1基于DRGs測算某醫(yī)療機構醫(yī)療服務效率

DRGs分組某院病例數(shù)某院例均費用市屬醫(yī)院例均費用費用比某院例均住院日市屬醫(yī)院例均住院日時間比DGR_1n1e1E1e1/ E1d1D1d1/D1DGR_2n2e2E2e2/E2d2D2d2/D2……………………DGR_inieiEiei/ EidiDidi/Di合計NE=( ei/ Ei×ni)D=( di/Di×ni)

注：費用消耗指數(shù)=E/N，時間消耗指數(shù)=D/N。

表2 2015年度“消化系統(tǒng)大手術”亞?？聘鱀RGs組病例構成

DRGs組別權重該院(例)市屬醫(yī)院(例)GB114.1074 418GB153.631 6561 562GB233.427372 050GB252.767721 261小計-3 2395 291

表3 2015年度“消化系統(tǒng)大手術”亞專科服務能力指標構成

服務能力指標 該院市屬醫(yī)院病例總數(shù)(例)3 239 5 291總權重10 965.9417 875.22CMI 值3.39 3.38

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRGs) 是按照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的原則將患者分入若干診斷組進行管理的體系[6]。通過給各DRGs組賦予相應的權重值，使同組病例之間可以直接比較，不同組的病例經(jīng)過權重值調(diào)整后也可以進行比較。

相近的診斷相關組(Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs) 是臨床專家根據(jù)臨床經(jīng)驗，利用主要診斷和(或)主要操作進行的初步分組，通?？捎糜诜从硜唽？魄闆r[7-8]。本研究以中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院“消化系統(tǒng)大手術”亞專科為例，通過計算DRGs指標，與同行間進行比較，發(fā)現(xiàn)學科優(yōu)勢和不足，為醫(yī)院精細化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自于北京市醫(yī)院管理研究所“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務績效平臺”。為提高同行間的可比性，選取同一年度(2015年)相同DRGs組病例進行橫向比較。

“消化系統(tǒng)大手術”亞?？瓢?個DRGs組：GB11(食管、胃、十二指腸大手術，伴重要合并癥與伴隨病)，GB15(食管、胃、十二指腸大手術，不伴合并癥與伴隨病)，GB23(小腸、大腸、直腸的大手術，伴合并癥與伴隨病)，GB25(小腸、大腸、直腸的大手術，不伴合并癥與伴隨病)，GB33(食管、胃、十二指腸其他手術，伴合并癥與伴隨病)，GB35(食管、胃、十二指腸其他手術，不伴合并癥與伴隨病)。因GB33和GB35該院病例較少(僅占“消化系統(tǒng)大手術”亞?？?個DRG組病例的2.3%)，故篩選前4組(GB11、GB15、GB23、GB25)病例與同行進行比較。

1.2 分析方法

采用“北京版疾病診斷相關組”(BJ-DRGs)作為風險調(diào)整工具，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內(nèi)容，對醫(yī)院“消化系統(tǒng)大手術”亞?？频淖≡悍漳芰Α⒎招屎歪t(yī)療安全進行評估。通過計算以下指標值[7]，與北京市22家市屬醫(yī)院平均水平進行比較。

1.2.1 能力指標 總權重值和病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)。(1)總權重值=∑DRGs組權重×DRGs組病例數(shù)，反映考慮疾病復雜程度后的住院服務總產(chǎn)出。(2)CMI=總權重值/總病例數(shù)，反映服務單位的技術難度水平。

1.2.2 效率指標 包括時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，指的是治療同類疾病所需要的時間和費用。本研究以22家市屬醫(yī)院平均水平作為基準，計算方法見表1。

1.2.3 安全指標 一般采用“低風險組死亡率”來反映醫(yī)療安全，但由于“消化系統(tǒng)大手術”亞?？?個DRGs組不屬于低風險組，因此采用粗死亡率指標。

2 結果

2.1 醫(yī)療服務能力對比

“消化系統(tǒng)大手術”亞專科4個DRGs組，該院收治總數(shù)3 239人次，總權重數(shù)10 965.94，見表2。

4個DRGs組中GB11、GB15權重值相對較大，難度系數(shù)較高。高難度病組(GB11、GB15)占比該院(53.4%)大于市屬醫(yī)院(38.0%)。CMI值該院(3.39)略高于市屬醫(yī)院(3.38)，見表3。

2.2 醫(yī)療服務效率對比

“消化系統(tǒng)大手術”亞?？?個DRGs組總平均住院日(天)，該院(16.72天)小于市屬醫(yī)院(18.45天)。其中，該院GB11平均住院日比市屬醫(yī)院短4.39天，GB15比市屬醫(yī)院短2.08天，GB23比市屬醫(yī)院短3.09天，但難度較低病例組GB25該院平均住院日比市屬醫(yī)院略長，多0.68天，見表4。

表4 2015年度“消化系統(tǒng)大手術”亞專科各DRGs組平均住院日(天)

DRGs組別權重該院市屬醫(yī)院差值(市屬-該院)GB114.1020.1424.534.39GB153.6318.0120.092.08GB233.4215.6018.693.09GB252.7614.7014.02-0.68小計-16.7218.451.73

表5 2015年度“消化系統(tǒng)大手術”亞?？聘鱀RGs組例均費用(元)

DRGs組別權重該院市屬醫(yī)院差值(市屬-該院)GB114.10102 168.7392 491.49-9 677.24GB153.6387 971.3993 420.265 448.87GB233.4274 938.1078 294.453 356.35GB252.7674 185.7270 261.39-3 924.33小計-82 044.42 81 966.95-77.47

表6 2015年度“消化系統(tǒng)大手術”亞專科各DRGs組單日例均費用(元)

DRGs組別 權重 該院 市屬醫(yī)院 差值(市屬-該院)GB11 4.10 5 072.93 3 770.55 -1 302.38GB15 3.63 4 884.59 4 650.09 -234.50GB23 3.42 4 803.72 4 189.11 -614.62GB25 2.76 5 046.65 5 011.51 -35.14小計 - 4 906.96 4 442.65 -464.31

表7 2015年度該院GB15死亡患者特征

死亡患者 主要診斷 其他診斷 主要手術 其他手術1 賁門惡性腫瘤 淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤手術后食管胃瘺,Ⅱ型糖尿病,高血壓 食管部分切除術 胃部分切除術胸內(nèi)食管-胃弓下吻合術2 胃竇惡性腫瘤 高血壓,甲狀腺術后肝囊腫,后天性腎囊腫 全胃切除術伴空腸間置術 -3 胃惡性腫瘤 心律失常心房纖顫 根治性胃切除術 胰尾伴部分胰體切除術,脾切除術

“消化系統(tǒng)大手術”亞?？?個DRGs組總例均費用(元)該院(82 044.4元)略高于市屬醫(yī)院(81 966.9元)，高出77.47元。其中，GB11和GB25該院例均費用高于市屬醫(yī)院，GB11比市屬醫(yī)院高9 677.24元，GB25比市屬醫(yī)院高3 924.33元；GB15和GB23該院例均費用低于市屬醫(yī)院，GB15比市屬醫(yī)院低5 448.87元，GB23比市屬醫(yī)院低3 356.35元，見表5。

“消化系統(tǒng)大手術”亞?？?個DRGs組單日例均費用(元)該院都高于市屬醫(yī)院，平均高出464.31元，其中GB11組高出1 302.38元，GB15組高出234.50元，GB23組高出614.62元，GB25組高出35.14元，見表6。

以市屬醫(yī)院為基準，計算服務效率指標。其中，該院費用消耗指數(shù)(0.98)小于市屬醫(yī)院(1.00)；該院時間消耗指數(shù)(0.92)小于市屬醫(yī)院(1.00)。該院的服務效率優(yōu)于市屬醫(yī)院。

2.3 醫(yī)療服務安全對比

“消化系統(tǒng)大手術”亞?？?個DRGs組總死亡率該院為0.09%，遠低于市屬醫(yī)院1.91%。其中，GB11、GB23和GB25該院死亡率均為0，但GB15組該院死亡3例，死亡率為0.18%，高于市屬醫(yī)院。進一步查閱病案發(fā)現(xiàn)，該院GB15死亡的3例患者伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，手術方式也較為復雜，伴有不同程度的術后并發(fā)癥。根據(jù)DRGs分組規(guī)則，歸類為GB11組較為妥當。見表7。

3 討論

DRGs作為一種疾病分組和風險調(diào)整工具，采用客觀和統(tǒng)一的評價標準，給各DRGs組賦予相應的權重，使同組病例之間可以直接比較，不同組的病例可以經(jīng)過權重值調(diào)整后進行比較。

3.1 醫(yī)療服務能力情況

CMI值反映醫(yī)療機構整體技術難度水平，CMI值越大，說明該單位收治患者難度越大，水平也越高[8]?！跋到y(tǒng)大手術”亞?？?個DRGs組，該院收治病例難度(CMI值3.39)略高于市屬醫(yī)院(CMI值3.38)，也高于同行某院(CMI值3.34)[8]，間接反映該院“消化系統(tǒng)大手術”亞?？频募夹g水平相對較高。

3.2 醫(yī)療服務效率情況

時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)主要反映住院醫(yī)療服務效率，能夠說明治療同類疾病住院時間的長短和費用的高低[9]。本研究以市屬醫(yī)院平均水平作為基準，賦值為1。計算服務單位的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，數(shù)值越小，意味著該單位收治同類疾病的平均住院時間和住院費用越少，效率越高。

比較“消化系統(tǒng)大手術”亞?？茣r間消耗指數(shù)指標發(fā)現(xiàn)，治療同類疾病該院所用時間較短，時間消耗指數(shù)為0.92。進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療難度較高的GB11、GB15和GB23組病例，該院治療時間短于市屬醫(yī)院；但治療難度較低病例(GB25)，該院時間較長?？赡苁且驗樵撛菏罩胃唠y度病例比例較高，醫(yī)生習慣慎重對待，即便遇到難度較低病例，也會按照高難度病例標準來對待有關。

該院費用消耗指數(shù)為0.98，治療同種難度疾病該院所消耗費用為市屬醫(yī)院水平的97.6%。該院單日例均費用4 906.96元，高出市屬醫(yī)院10.45%，但低于同行某院20.14%[9]。

3.3 醫(yī)療服務安全性情況

DRGs指標中一般采用低風險組死亡率指標反映醫(yī)療服務安全性，但“消化系統(tǒng)大手術”亞?？?個DRGs都不屬于低風險組，只能用粗死亡率指標替代?？偹劳雎试撛?0.09%)遠低于市屬醫(yī)院(1.91%)。但GB15該院死亡率較高，為0.18%。進一步查閱病案發(fā)現(xiàn)，該院GB15組死亡的3例患者伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，手術方式也較為復雜，并伴有不同程度的術后并發(fā)癥，根據(jù)DRGs分組規(guī)則，歸類為GB11組較為妥當。在DRGs評價體系和按病種付費中，將每個病例正確分入DRGs組至關重要。而病歷書寫質(zhì)量，病案首頁數(shù)據(jù)填報的完整性和準確性，疾病診斷和手術操作編碼的正確選擇，是DRGs正確分組的重要前提。另外，查看死亡討論記錄，發(fā)現(xiàn)有兩例患者死于術后的心臟功能損傷。這提示臨床科室應加強醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴格落實疑難病歷討論，充分做好術前評估工作。

當然，DRGs醫(yī)療服務績效評價體系也存在一定的不足，沒有納入能夠反映療效的指標，如隨訪數(shù)據(jù)中的生存率指標，在條件成熟時，可以考慮納入評價體系。

本研究以“消化系統(tǒng)大手術”亞專科為例，借助DRGs管理工具，運用客觀的指標、統(tǒng)一的標準來評價同行間競爭力。通過發(fā)現(xiàn)亞?？苾?yōu)勢和不足，為醫(yī)院重點監(jiān)管、精細化管理和學科建設提供依據(jù)。