椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥加速康復(fù)的對比分析

趙訓(xùn)明 廖全明 王克軍 裴洪 陳順廣

腰椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科的常見疾病[1]，經(jīng)過一段時(shí)間正規(guī)保守治療無效的患者需要行手術(shù)治療[2]。目前，手術(shù)治療在臨床上又主要分為以下兩大類[3]：傳統(tǒng)手術(shù)方式，代表術(shù)式有腰椎后路椎板開窗髓核摘除術(shù)（fenestration discectomy，F(xiàn)D），術(shù)中暴露部分或全部椎板并加以切除，摘除突出的髓核，從而達(dá)到減壓硬膜囊及神經(jīng)根的目的。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下通道內(nèi)髓核切除術(shù)，代表術(shù)式有經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED），術(shù)中對皮膚及皮下等組織結(jié)構(gòu)不造成較大破壞，通過一個(gè)直達(dá)突出目標(biāo)位置的安全工作通道，在可視下摘除突出髓核及盤內(nèi)髓核，從而達(dá)到直接減壓的目的[4]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery aftersurgery,ERAS）是指在多學(xué)科合作下通過一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，減少或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到患者快速康復(fù)和早期出院的目的[1]，該理念逐漸被廣大外科醫(yī)生所接受，其中微創(chuàng)技術(shù)是其重要的組成部分[5]。因療效確切，F(xiàn)D手術(shù)曾廣泛開展，但該術(shù)式對患者腰椎后部組織結(jié)構(gòu)造成較大破壞，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，不利于ERAS的開展[2]。而PTED具有對腰椎后部組織結(jié)構(gòu)損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前常用的治療 LDH的微創(chuàng)手術(shù)方式，符合ERAS的理念[6]。我們在傳統(tǒng)FD基礎(chǔ)上開展了PTED，并進(jìn)行對比研究，旨在比較FD與PTED在治療腰椎間盤突出癥過程中對機(jī)體組織損傷、應(yīng)激反應(yīng)、康復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等加速康復(fù)方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過倫理委員會審議以及患者知情同意，收集本院自2016年3月到2017年3月參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南-骨科分冊》腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腰椎間盤突出癥且符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的28例患者，采用數(shù)字隨機(jī)表隨機(jī)將病人分配至椎間孔鏡組和椎板開窗組，每組各14例。兩組年齡、性別、VAS評分、ODI評分，兩組在癥狀表現(xiàn)上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1），兩組一般資料具有可比性。

表1 FD與PTED術(shù)前一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 椎板開窗組

全麻成功后取患者俯臥位，C臂定位病變椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾；采用后路正中切口，切口約3 cm，定位節(jié)段依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，在癥狀側(cè)沿棘突和椎板剝離骶棘肌，暴露病變節(jié)段上下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除部分椎板，用髓核鉗去除黃韌帶，向內(nèi)側(cè)牽拉并保護(hù)硬脊膜囊及神經(jīng)根。顯露突出的椎間盤，尖刀切開后縱韌帶及纖維環(huán)，然后用髓核鉗摘除髓核組織。探查椎管、神經(jīng)根管，如狹窄給予徹底松解。徹底止血，沖洗術(shù)野，逐層縫合后包扎。

典型病例：患者，男，35歲。見圖1。

圖1 A.術(shù)前MRI顯示L5/S1椎間盤突出；B.術(shù)后1個(gè)月CT顯示部分椎板被咬除破壞；C.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI顯示突出椎間盤被摘除

1.4.2 椎間孔鏡組

取患者俯臥位，在 C臂透視下對穿刺點(diǎn)定位，穿刺點(diǎn)常位于棘突旁開10～14 cm，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉成功后，穿刺點(diǎn)使用尖刀切開皮膚長約8 mm，與軀體矢狀面呈10°～25°角插入導(dǎo)針，C 臂透視，側(cè)位透視進(jìn)針點(diǎn)位于椎體后緣連線上，正位透視位于椎弓根中心連線上。通過通道穿入18G穿刺針經(jīng)椎間孔到椎間隙，通過穿刺針置入導(dǎo)絲。如椎間孔狹窄，用磨鉆擴(kuò)大工作通道，放置7.5 mm套管。再次C臂透視，確定位置良好后持續(xù)生理鹽水沖洗，在椎間孔鏡下用髓核鉗摘除髓核組織，然后依次探查椎管、神經(jīng)根，囑患者深呼吸，如神經(jīng)根博動，證明神經(jīng)根松解。用雙極射頻消融成形纖維環(huán)。徹底止血后縫合切口。檢查病人患肢直腿抬高及受壓神經(jīng)根支配區(qū)感覺。

典型病例：患者，女，30歲，見圖2。

圖2 A.術(shù)前MRI顯示L4/5椎間盤突出；B.術(shù)中透視定位；C.術(shù)中取出的髓核組織

1.5 圍手術(shù)期處理

FD組術(shù)后3～7 d左右根據(jù)患者疼痛情況逐漸下床活動，臥床時(shí)指導(dǎo)患者行直抬腿及腰背肌功能鍛煉；術(shù)后8～12周逐漸恢復(fù)正常生活狀態(tài)。

PTED組術(shù)后2～4 h開始在腰部支具保護(hù)下逐步下床活動，疼痛緩解后指導(dǎo)患者行直抬腿及腰背肌功能鍛煉；術(shù)后4周左右逐漸恢復(fù)正常生活狀態(tài)。

1.6 隨訪及評價(jià)指標(biāo)

1.6.1 手術(shù)一般情況

記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，觀察并記錄圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6.2 血清學(xué)檢測

分別于術(shù)前、術(shù)后1、2、3d檢測血清肌酸激酶 (serum creatinekinase，CK)、C反應(yīng)蛋白 (C-reactionprotein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)。

1.6.3 臨床效果評價(jià)

記錄術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d疼痛視覺模擬評分 (visual analogue score，VAS)，術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月ODI評分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者年齡、手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、CK、ESR、CRP、IL-6、VAS評分、ODI評分均進(jìn)行兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，兩組性別、突出節(jié)段采用 Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

FD組與 PTED組比較，手術(shù)切口長、術(shù)中出血量多、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間長，手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 FD與PTED手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 FD與PTED手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后臥床時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）FD 組 14 3.0±0.26 47.9±5.79 78.9±12.1 4.8±1.37 7.9±0.83 PTED 組 14 0.85±0.10 47.5±5.45 62.1±6.1 1.4±0.51 4.4±0.51值-28.51 0.17 4.63 8.59 13.43值-＜0.01＞0.05＜0.05＜0.01＜0.05

2.2 血清學(xué)指標(biāo)

2.2.1 軟組織損傷標(biāo)記物血清CK

兩組之間術(shù)前血清CK值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、2、3 d PTED組CK值低于FD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。第2天達(dá)峰值（P＜0.05），第3天有下降趨勢（P＜0.05，見表3）。

表3 FD與PTED血清CK比較（，IU/L）

表3 FD與PTED血清CK比較（，IU/L）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d FD 組 14 50.79±4.46 455.29±27.09 509.64±31.39 481.57±22.40 PTED 組 14 52.79±5.44 367.71±19.64 440.86±15.25 421.43±18.25值-1.06 9.79 7.37 7.79值-＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2.2炎癥標(biāo)記物

兩組之間術(shù)前 CRP、IL-6水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3天兩組CRP、IL-6值均升高，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后第 1、2天 PTED 組 CRP、IL-6水平低于FD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第3天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP第2天達(dá)峰值（P＜0.05），第3天有下降趨勢（P＜0.05）。IL-6術(shù)后第 1天到峰值（P＜0.05），第二天開始下降（P＜0.05，見表4、表5）。

2.3 臨床療效評價(jià)

術(shù)后VAS及ODI評分明顯低于術(shù)前（P＜0.01），術(shù)后3月明顯低于術(shù)后 1個(gè)月（P＜0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月，兩組VAS及ODI評分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表6）。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

本研究中所有患者無一例神經(jīng)根損傷。PTED組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢麻木、疼痛加重，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后逐漸緩解并消失?？赡芘cPTED術(shù)式學(xué)習(xí)曲線非常陡峭、術(shù)后髓核部分殘留、術(shù)中判斷減壓是否徹底經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)后神經(jīng)根性痛覺過敏、術(shù)后無引流炎性滲出刺激神經(jīng)根有關(guān)[7]。FD組有1例因術(shù)中硬膜囊粘連較重，分離時(shí)撕裂硬脊膜約0.5cm，術(shù)中縫合一針，術(shù)后采用頭低腳高體位并補(bǔ)液，無傷口感染及滲液。

表4 FD與PTED不同時(shí)間點(diǎn)CPR比較（，mg/L）

表4 FD與PTED不同時(shí)間點(diǎn)CPR比較（，mg/L）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天FD 組 14 4.11±0.41 25.61±5.07 63.61±10.95 50.89±9.22 PTED 組 14 4.29±0.50 21.40±3.05 54.93±12.67 46.35±11.20值 - 0.98 2.66 1.94 1.15值 -＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

表5 FD與PTED不同時(shí)間點(diǎn)IL-6比較（，pg/mL）

表5 FD與PTED不同時(shí)間點(diǎn)IL-6比較（，pg/mL）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天FD 組 14 4.76±1.26 82.93±11.50 77.08±10.60 56.80±11.08 PTED 組 14 5.39±1.65 66.53±12.62 60.66±12.11 49.41±9.66值 - 1.15 3.59 3.82 1.88值 -＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05

表6 FD與PTED不同時(shí)間點(diǎn)VAS及ODI評分比較

3 討論

3.1 兩種術(shù)式對療效的影響

大部分腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過正規(guī)嚴(yán)格的保守治療后可以緩解癥狀，而不需要手術(shù)治療[2]，但仍有10%～20%的患者需采取手術(shù)治療。目前對于無合并腰椎失穩(wěn)和椎管狹窄的腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式有兩種，一種是FD，療效確切，是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，另一種是 PTED，因療效肯定，且創(chuàng)傷小，近年來得到了長足發(fā)展。本研究中，術(shù)后VAS及ODI評分明顯低于術(shù)前（P＜0.01），術(shù)后1、3個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種術(shù)式均能有效改善患者腰痛、腿痛等癥狀，有效地治療腰椎間盤突出癥[3]。

3.2 兩組術(shù)式對加速康復(fù)的影響

ERAS需要減少或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到患者快速康復(fù)和早期出院的目的[1]。其中微創(chuàng)技術(shù)是其重要的組成部分[5]。本研究通過檢測血清CK、CRP、IL-6水平來比較FD與PTED對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、軟組織損傷的影響。通過比較術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較兩組術(shù)式對ERAS的影響。

CK值與肌肉受剝離程度、牽拉程度、剝離范圍及持續(xù)時(shí)間相關(guān)[8]。因此，肌酸激酶能夠很好地對比不同手術(shù)方式對局部肌肉組織損傷程度的大小，從而反應(yīng)微創(chuàng)的程度。本研究分別于術(shù)后1、2、3d行血清肌酸激酶檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組CK值均升高，但PTED組CK值低于FD組（P＜0.05）。說明兩種手術(shù)方式對組織均有損傷，同時(shí)驗(yàn)證了傳統(tǒng)FD手術(shù)方式對組織損傷更大[8]，PTED更微創(chuàng)。

CRP一直作為炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)應(yīng)用于臨床[9]。IL-6水平與機(jī)體受到的創(chuàng)傷和術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)[10]。采用微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中減少組織創(chuàng)傷與出血量、愛護(hù)組織、縮短手術(shù)時(shí)間，可緩解術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3d兩組CRP、IL-6值均升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明兩種手術(shù)方式均給機(jī)體帶來炎性應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后1、2dPTED組CRP、IL-6水平低于FD組（P＜0.05），3d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明 PTED治療腰椎間盤突出癥對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小[12]。FD因術(shù)中剝離椎旁肌肉和韌帶組織，對軟組織有較大破壞性[13]，應(yīng)激反應(yīng)重。椎間孔鏡術(shù)前X線機(jī)透視，增加進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確性，手術(shù)切口?。≒＜0.01）。術(shù)中大量鹽水沖洗，帶走部分炎性物質(zhì)，應(yīng)激反應(yīng)輕，相比于開窗手術(shù)具有很大優(yōu)勢。

加速康復(fù)外科的實(shí)質(zhì)是減少醫(yī)療應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體生理功能快速恢復(fù)，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的，同時(shí)縮短住院時(shí)間[14]。FD需剝離骶棘肌、切除部分椎板及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部，對組織損傷較大，應(yīng)激反應(yīng)重。術(shù)中出血量多，術(shù)后臥床時(shí)間長、住院時(shí)間長。PTED對軟組織及骨質(zhì)破壞小[1]，術(shù)中持續(xù)鹽水沖洗可以帶走殘留在椎間盤內(nèi)的炎性代謝產(chǎn)物和熱凝后的副產(chǎn)物，從而減少炎性應(yīng)激反應(yīng)。諸多優(yōu)點(diǎn)使得PTED患者與FD患者比較術(shù)后早期下床、縮短住院時(shí)間等。

ERAS理念鼓勵(lì)早期功能訓(xùn)練及早期下床活動?；颊叨枷Ｍ茉缛障麓不顒?，早日恢復(fù)正常的生活，對快速康復(fù)的要求也越來越高。術(shù)后臥床時(shí)間延長，不僅可增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會對患者產(chǎn)生其他不良影響。有研究表明，術(shù)后1～3d內(nèi)能否早期下床活動與ERAS成功與否有明顯相關(guān)性[11]。本研究中，PTED組術(shù)后恢復(fù)快，可早日出院，達(dá)到加速康復(fù)的目的。

本研究認(rèn)為FD和PTED兩種手術(shù)方式療效相近，均是治療單純腰椎間盤突出癥的有效手術(shù)方式，但PTED具有組織創(chuàng)傷小、炎性應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后臥床時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢，從而可以達(dá)到加速康復(fù)的目的。由于學(xué)習(xí)曲線長且陡峭，術(shù)中所帶來的一些并發(fā)癥需要引起重視，需要嚴(yán)格把握椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)指征。本研究還存在以下不足：本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，造成病人選擇范圍較小，樣本量較小，可能會造成一定誤差，對于多節(jié)段椎間盤突出本研究未給出相關(guān)結(jié)論；隨訪時(shí)間較短，尚無更遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。以上不足還需要將來進(jìn)一步研究。