冉亞萍，馬群華，付 蓉，肖 丹，高建瓊

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸與內(nèi)科危重癥，四川 成都 610072)

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)是指由于患者的皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸尿液或糞便受到刺激而導(dǎo)致的一種皮炎[1]。糞失禁 (Fecal Incontinence，F(xiàn)I)又稱(chēng)大便失禁，是指不能自主控制糞便和氣體的排出。IAD是引起壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子之一[2]，國(guó)內(nèi)研究顯示，IAD的發(fā)生率占失禁患者的32.6%[3]。內(nèi)科危重癥患者常因高齡、長(zhǎng)期臥床、應(yīng)用抗生素、長(zhǎng)期腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)等因素出現(xiàn)糞失禁，從而導(dǎo)致不同程度的肛周皮膚損傷，肛周護(hù)理一直是護(hù)理難題。IAD的預(yù)防和護(hù)理指南提到IAD的分級(jí)及處理建議[4]，但沒(méi)有明確規(guī)定使用的具體措施，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理方法。為找尋更妥的護(hù)理方法，我科針對(duì)糞失禁相關(guān)性皮炎患者，采用創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料及衛(wèi)生棉條，設(shè)計(jì)了3種護(hù)理方案運(yùn)用于患者的肛周皮膚護(hù)理，并進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年6月至2018年1月我院內(nèi)科危重癥中重度糞失禁相關(guān)性皮炎患者120例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合糞失禁定義的患者[5]。②符合中文版IAD嚴(yán)重度分類(lèi)工具的類(lèi)別2中重度IAD患者：發(fā)紅，且皮膚破裂(中重度)，表現(xiàn)為紅斑伴或不伴水腫，或者可能伴有水皰/大皰/皮膚潰爛、皮膚剝脫、皮膚感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料過(guò)敏者。②患有妨礙皮膚觀察的皮膚病患者。③肛門(mén)脫垂者、肛周膿腫者、肛門(mén)括約肌松弛無(wú)法保留衛(wèi)生棉條者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①臨床觀察過(guò)程中，患者或家屬主動(dòng)提出終止試驗(yàn)者。②觀察不足7天出院或死亡者。120例糞失禁患者中呼吸衰竭患者42例，腦卒中患者35例，腫瘤患者術(shù)后26例，消化道出血患者9例，其他患者8例。對(duì)患者采用隨機(jī)分組，按糞失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的先后順序予排序，每個(gè)患者1個(gè)數(shù)字，按順序依次每3個(gè)患者一組，共40個(gè)小組，再將每小組的糞失禁患者隨機(jī)數(shù)字排序取代號(hào)為A、B、C，將統(tǒng)一代號(hào)(如A)的患者放入一組，一共分為三組，每組各40例。三組患者病種、病程、性別、年齡、意識(shí)、失禁頻次、Braden評(píng)分[6]、會(huì)陰部評(píng)估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)評(píng)分[7]等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。本組患者知情同意且簽署同意書(shū)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2方法所有入組患者每次糞失禁后均采用國(guó)際IAD護(hù)理指南要求的標(biāo)準(zhǔn)化清洗方法[8]，對(duì)全部入組患者及時(shí)使用37～39 ℃溫水[9]清潔被糞便污染的皮膚后輕輕擦干；A組每2 h翻身時(shí)噴涂創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料(宜春市雅信達(dá)醫(yī)療產(chǎn)品有限公司生產(chǎn))；B組清潔完皮膚后在衛(wèi)生棉條(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn))上涂抹石蠟油，將棉條末端的棉線拉出后把棉條塞進(jìn)肛門(mén)4 ～ 6 cm處，每2 h翻身時(shí)觀察棉線和肛周皮膚，如被糞便污染或衛(wèi)生棉條脫出，即刻清潔被糞便污染的皮膚，再重新塞入衛(wèi)生棉條，沒(méi)被污染則每6 h 清洗更換一次；C組結(jié)合A、B兩組方法。

1.3評(píng)價(jià)方法參與本研究的評(píng)估者均通過(guò)統(tǒng)一皮膚護(hù)理操作流程培訓(xùn)、評(píng)估工具的操作培訓(xùn)及培訓(xùn)后考核，在明確了解評(píng)估工具的使用原則、操作要求等注意事項(xiàng)后方可收集資料。在盡量讓患者舒適的體位前提下充分暴露皮膚損傷部位進(jìn)行仔細(xì)觀察，以中文版IAD嚴(yán)重度分類(lèi)工具進(jìn)行評(píng)估，拉上圍簾保護(hù)患者隱私及做好保暖工作。每天15∶00固定時(shí)間為患者進(jìn)行皮膚評(píng)估，評(píng)價(jià)護(hù)理效果及愈合時(shí)間。皮膚護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：無(wú)效：7 d干預(yù)結(jié)束時(shí)皮膚癥狀無(wú)改變或加重；好轉(zhuǎn)：7 d干預(yù)結(jié)束時(shí)參照患者入組時(shí)所拍照片，皮膚紅斑有所改善且水泡及潰爛面積變小或愈合；痊愈：皮膚完全恢復(fù)正常。有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。三組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者皮膚護(hù)理效果比較三種不同護(hù)理方法1周后比較，C組有效率最高97.5%，其次是A組80%，最低是B組72.5%，3組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，A組與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，A組與C組及B組與C組比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.000)，表明C組皮膚護(hù)理方法效果優(yōu)于A、B兩組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療后1周三組患者治療效果比較

①與②比較，χ2=0.11，P= 0.947；①與③比較，χ2=27.904，P= 0.000；②與③比較，χ2=30.443，P= 0.000

2.2三組患者1周內(nèi)肛周皮膚護(hù)理次數(shù)比較三組患者1周內(nèi)肛周皮膚護(hù)理次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=135.456，P= 0.000)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，A組與B組、A組與C組比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者1周內(nèi)肛周皮膚護(hù)理次數(shù)比較 (次)

①與②比較，t=12.245，P< 0.05；①與③比較，t=12.998，P< 0.05；②與③比較，t=1.432，P> 0.05

3 討論

本次研究的所有患者均為ICU患者需絕對(duì)臥床，且大部分患者存在不同程度的意識(shí)障礙，加上長(zhǎng)期腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體需求，糞失禁所致IAD的肛周皮膚護(hù)理是護(hù)理工作一大難題。全球失禁相關(guān)性皮炎專(zhuān)家小組2015 年提出的最佳實(shí)踐原則中[11]指出，失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生說(shuō)明皮膚的正常屏障功能中斷，因而引發(fā)炎癥，IAD應(yīng)重視治療繼發(fā)感染。創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料具有廣譜、強(qiáng)效殺菌作用，對(duì)皮膚傷口感染有預(yù)防和治療作用，但其缺點(diǎn)是它不會(huì)在皮膚表面形成保護(hù)膜，無(wú)防水及阻隔大小便對(duì)皮膚的浸漬作用。A組患者雖然使用了創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料，但是每次糞失禁后對(duì)皮膚的清潔也會(huì)同時(shí)將創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料清潔掉，降低了藥物的療效，反復(fù)多次對(duì)受損皮膚的清潔摩擦，還增加了細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)最終護(hù)理效果不佳。失禁引起的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生的根本原因是皮膚組織長(zhǎng)期接觸各種有刺激性的排泄物引起的[12]。減少摩擦可以維持組織的健康和減輕失禁相關(guān)性皮炎的易感性[13]。患者每失禁一次，則需清潔肛周皮膚一次，清潔過(guò)程必然會(huì)對(duì)皮膚造成摩擦，要減少摩擦，就必須減少清潔頻次。內(nèi)置式衛(wèi)生棉條能有效阻止大便溢出，減少糞便及擦拭時(shí)肛門(mén)局部刺激及皮膚局部摩擦受損的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保持了肛周皮膚的干燥性，增加患者的舒適感，為IAD的感染控制及創(chuàng)面修復(fù)爭(zhēng)取了時(shí)間。B組患者使用衛(wèi)生棉條有效的減少了糞便對(duì)IAD創(chuàng)面刺激及皮膚清潔頻次，減少了對(duì)皮膚的摩擦，但I(xiàn)AD創(chuàng)面感染的預(yù)防及控制缺乏藥物的支持，創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，B組患者最終護(hù)理效果也不顯著。

綜上所述，在治療中重度糞失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理時(shí)，單用創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料或單用衛(wèi)生棉條均效果欠理想，采用創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料聯(lián)合衛(wèi)生棉條對(duì)中重度糞失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理時(shí)效果顯著。創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料噴涂操作簡(jiǎn)單方便；衛(wèi)生棉條操作簡(jiǎn)單，無(wú)需繁瑣的用物準(zhǔn)備，價(jià)格便宜遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于頻繁更換護(hù)理墊的價(jià)格，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者衣服及床單污染風(fēng)險(xiǎn)，減少了肛周護(hù)理頻次，減輕了護(hù)理工作量，提高了護(hù)理工作效率。創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料聯(lián)合衛(wèi)生棉條是一種非常有效的糞失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理方法，值得推廣。