任春麗

醫(yī)院信息化建設(shè)是一項周期較長、耗資較大的系統(tǒng)工程。在其生命周期內(nèi)，需要投入大量的人力、物力和財力。本文以醫(yī)院信息系統(tǒng)升級建設(shè)項目為例，結(jié)合筆者在項目建設(shè)中的實踐，探討了醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中成本管理的技術(shù)與方法，包括采用自下而上的方法全面準(zhǔn)確地估算成本、運用S曲線建立合理的成本預(yù)算、合理利用掙值管理技術(shù)對成本進行控制，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并采取必要的糾正措施，使項目各階段所花費的實際成本最終控制在合理的預(yù)算范圍內(nèi)，確保項目如期按質(zhì)量完成。

一、項目背景

2016年5月，筆者作為項目經(jīng)理參加了某省直三級甲等醫(yī)院“醫(yī)院信息化升級項目”的建設(shè)，該項目的投資額為1200萬元，計劃建設(shè)工期為12個月。該醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健于一體的省直綜合性三級甲等醫(yī)院、首批全國百佳醫(yī)院，醫(yī)院有新老2個院區(qū)，開放床位3600張，開設(shè)病區(qū)96個。醫(yī)院科研力量雄厚，擁有省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科及培育學(xué)科。

自2004年開始實施信息化建設(shè)，到目前為止，全院兩院區(qū)大部分業(yè)務(wù)實現(xiàn)了信息化管理，但醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)技術(shù)是基于HIS底層架構(gòu)的數(shù)據(jù)接口集成方式，效率低下，有些子系統(tǒng)需要連接不同的醫(yī)療檢查設(shè)備，各個子系統(tǒng)所能提供的接口都不一樣，通信方面使用COM，CORBA，數(shù)據(jù)庫表或視圖，還有一些廠商使用定制化的XML，系統(tǒng)連接為雙方接口的一級互聯(lián)，處于緊耦合狀態(tài)，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)以點對點方式進行交互，缺少規(guī)劃、冗余度高。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，現(xiàn)有的信息系統(tǒng)已不能滿足臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)院管理的要求。

綜合上述情況，我們設(shè)計建立了基于SOA架構(gòu)的綜合信息集成平臺，平臺使用HL7 v3（衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)）交換信息，HL7 v3是醫(yī)療領(lǐng)域不同應(yīng)用之間的電子傳輸協(xié)議，它允許異構(gòu)子系統(tǒng)之間以標(biāo)準(zhǔn)格式進行數(shù)據(jù)交互，平臺還同時整合并支持多種通訊協(xié)議和消息協(xié)議，以信息平臺為基礎(chǔ)，我們升級建設(shè)了臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)（CIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、手術(shù)室麻醉管理系統(tǒng)（ORIS）、辦公自動化（OAS）系統(tǒng)，各子系統(tǒng)只通過平臺交互信息，提高了效率，降低了系統(tǒng)間的耦合度，實現(xiàn)了新老兩院數(shù)據(jù)融合互通。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)周期長（建設(shè)期限為一年）、規(guī)模大（涵蓋醫(yī)院各臨床、醫(yī)技、行政、后勤幾乎所有業(yè)務(wù)）、干系人眾多（內(nèi)部干系人包括項目組各類成員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)臨床醫(yī)技等科室人員，外部干系人不僅包括省、市衛(wèi)計委信息化部門人員，也包括醫(yī)院各個網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟醫(yī)院、以前的HIS軟硬件運營商等）、項目采購設(shè)備種類繁多（網(wǎng)絡(luò)及安全設(shè)備、存儲設(shè)備、服務(wù)器、負載均衡、統(tǒng)一認證、虛擬化平臺、數(shù)據(jù)庫、觸摸屏、信息采集設(shè)備等）等特點，在本項目中如何控制與管理好項目的成本，則成了重中之重的難題，給我們的項目組帶來了不小的壓力。成本管理的關(guān)鍵就在于制定確實可行的成本管理計劃，做好項目的成本估算和成本預(yù)算，要控制需求變更的數(shù)量，明確項目的實施范圍，防止需求蔓延，控制好項目的進度，確保設(shè)備及資金的及時到位，成本控制貫穿在整個項目的實施過程中，直至項目的順利完成。

二、項目的成本管理

項目成本管理是項目管理中的一個重要組成部分，是指在項目的實施過程中，為了保障完成項目所花費的實際成本不超過其預(yù)算成本而展開的項目成本規(guī)劃、項目成本估算、項目預(yù)算編制和項目成本控制等方面的管理活動。

（一）規(guī)劃成本管理

規(guī)劃成本是為規(guī)劃、管理、花費和控制成本而制定政策、程序和文檔的過程，它在整個項目中為如何管理項目成本提供指南和方向。

我們根據(jù)項目管理計劃、項目章程，采用項目成本管理計劃模板，制定項目成本組成結(jié)構(gòu)、估算、預(yù)算和控制的標(biāo)準(zhǔn)，確定完成項目活動所需要的物質(zhì)資源（人、設(shè)備、材料等）的種類以及每種資源需要量。制定了績效測量規(guī)則，規(guī)定完工估算（EAC）的計算公式，并定義成本報告的格式及匯報頻率。最終形成符合項目實際要求的成本管理計劃。充分考慮項目實施過程中的風(fēng)險，為了確保項目計劃成本變化不大，全面分析系統(tǒng)在技術(shù)、資源、管理等造成的影響，為成本預(yù)留一些儲備資金。

（二）估算項目成本

估算成本是對完成項目活動所需資金做出近似估算的過程，成本估算的目的是編制一個為完成項目各活動所需資源的近似估算，成本估算不準(zhǔn)確，有可能直接導(dǎo)致后期的成本失控，特別是對于復(fù)雜大型項目而言，一旦成本失控會造成不可估量的后果。

我們采用類比法，參照近幾年來做過類似的醫(yī)院信息化項目，帶領(lǐng)團隊成員分析識別出成本的構(gòu)成科目，然后采用自下而上的方法，按照WBS，由每個工作包的具體負責(zé)人員通過參數(shù)估算法、三點估算等方法估算出單個活動的成本，再自下而上逐層估算累計出工作包的成本，再把每個工作包的成本相加。通過團隊成員的參與，提高了估算的準(zhǔn)確性和他們對實現(xiàn)估算的責(zé)任感。

以人力成本為例，結(jié)合進度和人員的安排，估算人力成本的投入。項目前期主要是業(yè)務(wù)專家進行需求調(diào)研，部分開發(fā)人員開展前期技術(shù)預(yù)研，為全面開發(fā)工作積累技術(shù)經(jīng)驗。概要設(shè)計階段和詳細設(shè)計階段則投入主要的技術(shù)力量開展項目整體架構(gòu)設(shè)計和詳細設(shè)計；開發(fā)、試運行到驗收階段則投入所有的開發(fā)技術(shù)力量以及測試人員；后期維護轉(zhuǎn)交由運維部門，以保障系統(tǒng)的正常業(yè)務(wù)應(yīng)用。采用自下而上估算的方法進行成本估算，分別估算各個任務(wù)所需要的工作量和開發(fā)時間，再相加，從而得到總的工作量和總的開發(fā)時間。

為應(yīng)對成本的不確定性，在成本估算中考慮了應(yīng)急儲備，以應(yīng)對在執(zhí)行該活動過程中，可能會發(fā)生的風(fēng)險而造成成本的增加。隨著項目逐步的推進，項目信息越來越明確，可以動用、減少或取消應(yīng)急儲備。我們利用Microsoft Project 2010 工具，進行大量的計算工作，最終形成工作包成本定量估算結(jié)果。

（三）成本預(yù)算

成本預(yù)算是把經(jīng)過批準(zhǔn)的成本估算通過wbs分配到每個工作包中，為每個工作包制定具體成本預(yù)算，對于相對復(fù)雜的工作包，還制訂了成本控制標(biāo)準(zhǔn)，確保項目所有工作包預(yù)算累加之和不超過項目總體預(yù)算。在此基礎(chǔ)上，將每一個工作包的預(yù)算再次分攤到每個項目活動中，以確定項目的每一項預(yù)算的支出時間，最終形成項目時間段對應(yīng)的項目預(yù)算累計支出，并制訂出S 曲線圖以表示各時段（如各月、各季度）的成本基準(zhǔn)，即我們通常所說的s曲線。

我們在項目預(yù)算管理過程中采用了成本總計的方法，把wbs中每個工作包預(yù)算匯總形成期上一層預(yù)算，最終得到項目的總體預(yù)算，由于項目規(guī)模復(fù)雜，我們還考慮到了項目管理上的儲備，尤其對于比較復(fù)雜的工作包，按照5%-10%的額度設(shè)定了管理儲備。 成本預(yù)算是將成本估算進行細化，確定項目進度時間點的費用支出，同時考慮成本支出的合理化。所以，成本預(yù)算是成本控制的基礎(chǔ)和依據(jù)。成本預(yù)算工作完成后，提交項目管理辦公室審核確認，就形成了成本基準(zhǔn)，

（四）成本控制

成本控制是一個參照成本計劃，對比各種實際成本和計劃成本偏差，檢查，引導(dǎo)和糾正的管理過程。它的主要作用是，發(fā)現(xiàn)實際與計劃的差異，采取糾正措施，降低風(fēng)險。

我們利用成熟的掙值管理技術(shù)對成本進行跟蹤和控制，成本控制是項目成本管理的重要內(nèi)容，也是項目的靈魂和根本。其目的是使項目活動按照成本管理計劃完成，對項目實施過程中項目活動所發(fā)生的各種實際成本與計劃成本進行對比、檢查、監(jiān)督、引導(dǎo)和糾正，以使項目的實際成本控制在計劃和預(yù)算范圍內(nèi)。

在成本的控制和跟蹤中，我們在實施時的每一個里程碑結(jié)點都會采用掙值分析法與原績效目標(biāo)進行差異性比對，我利用PROJECT工具，通過掙值分析，將實際成本與成本基準(zhǔn)進行對比，對偏差采取措施及時糾正。通過項目組成員的工作日志以及工作周總結(jié)、月報、里程碑總結(jié)等獲取各項完成任務(wù)的實際成本情況，把數(shù)據(jù)輸入到PROJECT，由軟件生成項目盈余分析表，并計算成本偏差CV、成本績效CPI，通過對上述數(shù)據(jù)的分析，科學(xué)地評價了項目當(dāng)前的成本狀態(tài)，為成本偏差的的控制、風(fēng)險的防范提供了指導(dǎo)。其中一共發(fā)生了2 次成本的偏差，項目組及時地動用準(zhǔn)備金，組織人手趕工及采用后續(xù)功能快速跟進開發(fā)的手段緩解了項目成本、進度及質(zhì)量的壓力，確保了項目的順利實施。

由于醫(yī)院信息系統(tǒng)是一個帶有創(chuàng)造性的建設(shè)過程，不確定性很大，因此在項目成本控制方面，因我們預(yù)先設(shè)立了變更控制委員會，制定了變更流程與預(yù)留了應(yīng)急準(zhǔn)備金，所以在各個階段產(chǎn)生需求變更也能得到很好的處理。例如，臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)（CIS） 在與省市衛(wèi)計委接口的功能上，會根據(jù)上級部門要求而產(chǎn)生需求變更，同時在軟件上線試運行后，院方新增期望目標(biāo)又產(chǎn)生了一定的變化，我們通過成本變更申請、成本變更審批以及成本變更執(zhí)行最終完成了相應(yīng)的成本變更，修改了成本基線計劃，并將修改后的成本基線計劃報送項目各方。從得到院方最新需求、變更申請，到變更委員會評估變更，實施變更、驗證變更實施結(jié)果，都是在變更委員會的監(jiān)督下進行的。正因合理的變更流程，我們才能及時調(diào)整部分與CIS 接口數(shù)據(jù)有關(guān)的軟件實施內(nèi)容的成本基線，確保接口開發(fā)的順利進行。

三、結(jié)語

經(jīng)過項目組全體成員的努力，該項目于2017年4月底順利通過了院方的驗收，各子系統(tǒng)及集成平臺一直平穩(wěn)運行，解決了不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享，做到了可擴展性和接入規(guī)范化。極大提高了醫(yī)院信息數(shù)據(jù)交互效率，同時建立數(shù)據(jù)中心，為醫(yī)院提供科研、管理、預(yù)測等數(shù)據(jù)模型，為醫(yī)院未來的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院信息化發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)，得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層很高的評價，使醫(yī)院整體管理水平達到了一個新的高度。