車惠英，曲琳卓，關(guān)宏锏

臨床應(yīng)用將梗死部位位于基底節(jié)區(qū)大部分、尾狀核體及內(nèi)囊上部，梗死直徑≤2 cm的腦梗死定義為腔隙性腦梗死，直徑>2 cm的腦梗死定義為紋狀體內(nèi)囊大梗死。其病因的主要機(jī)制是因為大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)的深穿支主要是指源于MCA-M1段的豆紋動脈的阻塞或狹窄所致[1～3]。梗死直徑≤2 cm的孤立腔隙性腦梗死，是因為小血管發(fā)生病變所導(dǎo)致，其中的病理改變以小動脈脂質(zhì)透明樣變或微粥樣斑塊形成為主[4,5]；而紋狀體內(nèi)囊大梗死通常是因MCA-M1段動脈的粥樣硬化性改變引起的狹窄或血栓引起的栓塞阻塞數(shù)個穿支動脈的開口所致[6]。根據(jù)臨床常用的TOSAT(The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型[7]，梗死灶直徑<1.5 cm為小動脈閉塞型(Small-artery occlusion，SAO)，這部分小動脈閉塞型腦梗死中存在一定比例的責(zé)任大腦中動脈的斑塊或狹窄，根據(jù)我國高山教授等提出的中國缺血性卒中亞型(Chinese ischemic stroke subclassfication，CISS)[8]，而存在大腦中動脈斑塊或狹窄的穿支動脈供血區(qū)單發(fā)梗死其發(fā)病機(jī)制為斑塊阻塞穿支動脈開口應(yīng)歸類為大動脈粥樣硬化型，這兩部分不同分型的大腦中動脈穿支供血區(qū)單發(fā)腦梗死其LDL-C水平及超敏-C反應(yīng)蛋白情況如何，對于二級預(yù)防是否需更改治療方案，對此我們把相關(guān)臨床觀察報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 連續(xù)入選2016年10月-2017年10月入住延邊大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的急性腦梗死患者100例，其中男性70例(占70%)，女性30例(占30%)。年齡15～86歲，平均(60.1±1.4)歲。所有入選病例均進(jìn)行頭部MRI+DWI的檢查，入院條件：頭部MRI+DWI檢查顯示：梗死部位位于基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室體旁，其主要為MCA深穿支動脈分布區(qū)域。梗死部位位于丘腦、放射冠和半卵圓中心的病例被排除。

1.2 方法 (1)為評估顱內(nèi)血管病變情況，對所有入選病例進(jìn)行頭部MRA和TCD檢查;(2)排除頸內(nèi)動脈狹窄>50%的患者(行雙側(cè)頸-椎動脈彩超檢查)；(3)為除外可疑的心源性栓子(行常規(guī)心電圖和心臟彩超檢查)，除外包括急性心肌梗死(發(fā)病3 w內(nèi))、梗死后室壁瘤形成、急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、沒有附壁血栓的心房纖顫、病竇、各種程度的二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后以及擴(kuò)張型心肌病等；所有患者均常規(guī)進(jìn)行血脂、生化等檢查，記錄LDL-C水平、超敏-C反應(yīng)蛋白水平；由兩位副主任醫(yī)師(均從事臨床工作15 y以上)根據(jù)得到的數(shù)據(jù)分別對每一例患者根據(jù)CISS分型進(jìn)行二次分型，分為穿支動脈病變型、大動脈粥樣硬化型兩組，兩組間比較LDL-C水平及超敏-C反應(yīng)蛋白情況。

2 結(jié) 果

所有入選病例完善檢查后按照CISS分型提示穿支動脈型63例，大動脈粥樣硬化型37例，基線資料提示高脂血癥、低密度脂蛋白膽固醇，2項指標(biāo)提示存在統(tǒng)計學(xué)差異，而年齡、既往心臟病史(冠心病)、吸煙史及卒中史，雖然統(tǒng)計學(xué)差異不明顯，但數(shù)值差異不大(見表1)。而在發(fā)現(xiàn)100例患者伴有同側(cè)MCA-M1段斑塊或狹窄37例，根據(jù)CISS分型二次分型后，穿支動脈病變型63例，大動脈粥樣硬化型37例，大動脈粥樣硬化型比例為37%。其中穿支動脈型LDL-C水平為(3.08±0.92) mmol/L，大動脈粥樣硬化型LDL-C水平為(3.50±0.88) mmol/L，穿支動脈型組與大動脈粥樣硬化型組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(見表2)。

表1 患者基線資料與檢查結(jié)果

與穿支動脈病變型比較*P<0.05

表2 根據(jù)CISS分型穿支動脈病變型與大動脈粥樣硬化型LDL-C水平的比較

數(shù)據(jù)為(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)與穿支動脈病變型比較*P<0.05

3 討 論

我們知道經(jīng)典的腔梗定義是梗死灶直徑在2 cm以下，病因一般為高血壓或糖尿病，以脂質(zhì)透明樣變或微粥樣斑塊形成為病理改變，最終導(dǎo)致穿支動脈(一般為直徑100～400 μm)狹窄或閉塞。而MCA穿支動脈狹窄或閉塞的發(fā)病機(jī)制如下：(1)MCA穿支動脈開口被動脈粥樣硬化斑塊阻塞或原位血栓形成；(2)MCA粥樣硬化斑塊的形成，其表面成分以血小板聚集物和纖維蛋白為主，血流速度被降低，碎裂脫落的粥樣斑塊隨緩慢的血流進(jìn)入穿支動脈，部分血栓被滯留于血管管腔內(nèi)，形成動脈-動脈的栓塞。由于皮質(zhì)支存在較多側(cè)支吻合，而屬終末血管的穿支動脈缺乏可供血的側(cè)支，因此當(dāng)MCA狹窄時血栓更容易阻塞深穿支動脈血流，其對應(yīng)的供血區(qū)域更易形成梗死灶，而皮質(zhì)區(qū)供血則因側(cè)支循環(huán)的開放可免于受累[9～11]。故深穿支供血區(qū)可因上述病理改變而發(fā)生小范圍的腦梗死(直徑≤2 cm)，但是這些梗死與腔隙性腦梗死傳統(tǒng)意義上的發(fā)病機(jī)制有很大不同。有研究報道炎性損傷參與了動脈粥樣硬化性斑塊的分解破裂，研究表明，巨噬細(xì)胞在粥樣硬化形成的過程中可產(chǎn)生許多細(xì)胞因子(如白介素-6等)，肝細(xì)胞受到上述細(xì)胞因子刺激后可合成并釋放C反應(yīng)蛋白進(jìn)入血液循環(huán)，所以C反應(yīng)蛋白水平的高低可能間接了反映動脈硬化的發(fā)展程度[12]。

在本研究中可以發(fā)現(xiàn)MCA的M1段存在著狹窄或者斑塊的患者共37例，占總例數(shù)的37%，這些患者依據(jù)CISS分型應(yīng)為大動脈粥樣硬化型，而這部分大動脈粥樣硬化型腦梗死與MCA正常而穿支動脈閉塞型腦梗死比較時其LDL-C水平升高，這充分表明其發(fā)病機(jī)制與動脈粥樣硬化形成有直接相關(guān)關(guān)系；但MCA斑塊破裂使深穿支動脈閉塞與其狹窄程度相關(guān)性尚有爭議，主要與動脈硬化斑塊不穩(wěn)定有關(guān)，比較超敏-C反應(yīng)蛋白水平時可發(fā)現(xiàn)大動脈粥樣硬化型較穿支動脈閉塞型腦梗死水平明顯升高，說明其發(fā)病機(jī)制與不穩(wěn)定斑塊炎癥反應(yīng)有關(guān)。Amarenco等學(xué)者參與了阿托伐他汀進(jìn)行強(qiáng)化治療的SPARCL研究[13,14]，其結(jié)果顯示：治療組中于無冠心病史的近期(事件發(fā)生在6 m以內(nèi))有卒中或TIA病史的患者再發(fā)卒中危險可降低16%(P=0.03)。應(yīng)用他汀類藥物可使發(fā)生卒中或TIA的風(fēng)險降低23%(P<0.001)；致死性卒中的發(fā)生危險降低達(dá)43%(P=0.03)；使發(fā)生任一的冠心病事件的風(fēng)險極其顯著的降低了42%(P<0.001)，其中主要的冠脈事件發(fā)生風(fēng)險降低了35%(P=0.003)；并可極其顯著的將頸動脈、顱內(nèi)動脈、冠狀動脈和周圍血管血運(yùn)重建等介入操作的危險降低45%(P<0.001)；服用阿托伐他汀片80 mg/d可使缺血性卒中的整體危險降低22%。無論這些MCA M1段有狹窄/斑塊的大動脈粥樣硬化型患者LDl-C水平如何，強(qiáng)化其調(diào)脂治療都十分的必要[14～20]。我國顱內(nèi)動脈阻塞或狹窄發(fā)生率仍在較高水平，臨床工作中我們應(yīng)更廣泛的采取CISS病因分型，指導(dǎo)缺血性腦卒中的二級預(yù)防。