馬江衛(wèi) ，賈愛華 ，劉新艷 ，井長(zhǎng)信 ，王 榮△

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科(榆林 719000)；2.陜西省榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(榆林719000)

骨質(zhì)疏松(Osteoporosis，OP)是一種增齡相關(guān)性疾病，以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。以絕經(jīng)后女性及老年男性多發(fā)。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化問題的日趨嚴(yán)重，我國(guó)骨質(zhì)疏松的患病率逐年攀升，雖然尚缺乏精確的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但估算2006年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者已接近7000萬，骨量減少患者已超過2億人[1]。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是脆性骨折導(dǎo)致患者病殘率和死亡率增加。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等[2]，其中最常見的是椎體骨折。骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松的主要并發(fā)癥，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous balloon kyphoplasty, PKP)治療OVCF已被廣泛應(yīng)用于臨床[3]，但術(shù)后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[4]。唑來膦酸是目前最高效的第3代雙膦酸類藥物，通過抑制破骨細(xì)胞的功能，降低骨轉(zhuǎn)化率，而增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，從而預(yù)防OVCF患者再次骨折的發(fā)生。

此次采用唑來膦酸聯(lián)合PKP治療OVCF，以同期僅接受PKP患者為對(duì)照組，通過觀察患者臨床癥狀改善情況、椎體高度改變、骨密度變化以及治療后2年再骨折發(fā)生率，從而評(píng)估唑來膦酸聯(lián)合PKP治療OVCF的臨床療效。

資料和方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年8月我院骨科就診的OVCF患者60例，隨機(jī)分為唑來膦酸聯(lián)合PKP治療組28例(聯(lián)合治療組，A組)與PKP治療組32例(對(duì)照組，B組)。A組男性8例，女性20例，平均年齡(66.46±8.99)歲，椎體骨折包括胸11椎體2例，胸12椎體14例，腰1椎體骨折8例，腰2椎體骨折2例，腰3椎體骨折2例；B組男性10例，女性22例，平均年齡(66.78±8.88)歲，椎體骨折包括胸11椎體3例，胸12椎體15例，腰1椎體骨折10例，腰2椎體骨折2例，腰3椎體骨折2例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有輕微外傷后或自發(fā)性腰背部疼痛及活動(dòng)受限等癥狀，VAS評(píng)分大于6分；②經(jīng)雙能X線吸收檢測(cè)法(Dual energy X-ray absorptiometry，DXA)檢測(cè)腰椎及右側(cè)股骨頸，至少一處骨密度測(cè)量T值低于-2.5；③椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查提示存在骨質(zhì)疏松及椎體壓縮性改變，明確為壓縮性骨折，且MRI顯示椎體T1W1低信號(hào)和T2W1呈高信號(hào)，提示為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；②嚴(yán)重的器質(zhì)性或精神性疾??；③嚴(yán)重的肝腎功能不全；④脊柱非特異性感染、腫瘤、結(jié)核及低磷軟骨病等疾病；⑤不能完成隨訪或認(rèn)知功能障礙者。

2 研究方法 明確診斷OVCF,予以PKP手術(shù)治療。術(shù)前通過臨床表現(xiàn)、X線、MRI等檢查結(jié)果明確骨折椎體。術(shù)中采用俯臥位、局部麻醉，穿刺前再次通過術(shù)中C型臂透視定位，明確穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，胸椎穿刺時(shí)采用椎弓根外途徑穿刺，T11-L1椎體則依據(jù)該節(jié)段椎弓根橫徑的寬度和內(nèi)傾角度選擇椎弓根外或者椎弓根途徑穿刺，L2-L3椎體多選擇經(jīng)椎弓根途徑穿刺。確定恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)及穿刺方向后，透視下緩慢錘擊穿刺針，側(cè)位透視針尖抵達(dá)椎體后壁后繼續(xù)進(jìn)針2-3 mm，通過術(shù)中X線透視確認(rèn)穿刺位置正確，完成穿刺。植入并擴(kuò)張球囊，完成復(fù)位。術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)透視監(jiān)測(cè)下從前向后、間隔、低壓注入骨水泥，注意術(shù)中降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。60例患者均由同一術(shù)者順利完成PKP手術(shù)，無骨水泥椎管內(nèi)滲漏及椎旁靜脈滲漏等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后24 h佩戴支具適當(dāng)下地，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1 d常規(guī)進(jìn)行X線檢查。

所有患者一經(jīng)診斷為OVCF均常規(guī)口服鈣爾奇D31片/d聯(lián)合骨化三醇0.25 μg/d作為基礎(chǔ)治療。A組在術(shù)后3 d予以唑來膦酸5mg靜脈滴注，靜脈滴注至少15 min，治療當(dāng)日予以非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防唑來膦酸不良反應(yīng)，每年輸注唑來膦酸1次，連續(xù)治療2年，除外其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。分別在術(shù)后1月、術(shù)后1年及術(shù)后2年進(jìn)行VAS評(píng)分及椎體高度測(cè)定，術(shù)后1年及2年進(jìn)行骨密度檢測(cè)，術(shù)后2年追蹤有無原骨折椎體及其他臨近椎體的骨折。

3 觀察指標(biāo) 通過疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者臨床癥狀緩解情況。所有患者治療前VAS評(píng)分均大于6分。通過X線測(cè)量手術(shù)前后及術(shù)后1月、術(shù)后1年及術(shù)后2年原骨折椎體前緣高度。采用雙能 X 線骨密度儀測(cè)定治療前、治療1年后及治療2年后兩組患者右側(cè)股骨頸骨密度值。于治療前和治療后2年行胸腰椎正側(cè)位X線檢查，判斷有無原骨折椎體及其他臨近椎體的骨折。

結(jié)果

1 兩組治療前后VAS、椎體高度、骨密度改變 A組與B組在術(shù)后1月、術(shù)后1年及術(shù)后2年其VAS、椎體高度均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2年A組VAS評(píng)分及椎體高度改善優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1年及2年A組骨密度較術(shù)前得到明顯改善，且骨密度改善明顯優(yōu)于B組。B組在PKP治療后骨密度較術(shù)前下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2 兩組治療前后椎體骨折再發(fā)生率比較 術(shù)后2年A組未再發(fā)生胸椎骨折，僅發(fā)生1例鄰近腰椎骨折，與患者跌倒相關(guān)。術(shù)后2年B組發(fā)生胸椎骨折3例，其中2例為原骨折椎體的再次骨折，發(fā)生腰椎骨折3例，其中2例為原骨折椎體的再次骨折，見表2。

表1 A、B組治療前后VAS、椎體高度及骨密度比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05,△P<0.01；與B組比較，#P<0.01

表2 A、B組治療前后椎體骨折再發(fā)生率比較[例(%)]

注：與B組比較，#P<0.05

討論

OVCF是骨質(zhì)疏松癥患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[7]，研究顯示，65歲以上女性合并有骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折時(shí)，其病死率較同齡對(duì)照組增加23%，且總病死率與椎體骨折數(shù)目正相關(guān)[8]。OVCF最常受累的椎體為L(zhǎng)1，其次是T12，緊隨其后的是L2、T11和L3[9]。OVCF患者骨折愈合緩慢，臨床治療難度大，治療方法包括保守治療與手術(shù)治療。以往的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)在治療椎體壓縮性骨折同時(shí)不能忽視基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥的治療，僅重視骨折外科治療的部分患者易再發(fā)生原骨折椎體或其他部位的椎體骨折。針對(duì)OVCF的治療不僅要緩解患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，同時(shí)需要積極抗骨質(zhì)疏松治療，從根本上提高患者骨量及骨強(qiáng)度，減少再次骨折的發(fā)生率。

OVCF手術(shù)治療包括微創(chuàng)手術(shù)和開放性手術(shù)。PKP已廣泛應(yīng)用于OVCP的微創(chuàng)治療[10]。在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入球囊后將骨水泥注入壓縮性骨折的椎體內(nèi)，幫助壓縮性骨折的椎體得到力學(xué)穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，且能速緩解疼痛恢復(fù)椎體的高度，維持脊柱的序列[11-12]，其常見的術(shù)中并發(fā)癥包括骨水泥椎管內(nèi)滲漏和椎旁靜脈內(nèi)滲漏，臨床發(fā)生率較低。但OVCF患者接受PKP治療后一定要預(yù)防再骨折的發(fā)生，其術(shù)后再骨折包括手術(shù)節(jié)段椎體再骨折和非手術(shù)椎體節(jié)段再骨折。研究顯示骨水泥滲漏和低骨密度是OVCF患者發(fā)生再次骨折的最主要危險(xiǎn)因素[13]。因此建議小劑量骨水泥注射PKP治療OVCF患者，降低骨水泥滲漏[14]，同時(shí)通過長(zhǎng)期規(guī)范、個(gè)體化的抗骨質(zhì)疏松藥物治療預(yù)防PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生。

抗骨質(zhì)疏松治療包括基礎(chǔ)治療、藥物干預(yù)以及康復(fù)治療等?；A(chǔ)治療主要以調(diào)整生活方式，如營(yíng)養(yǎng)、日照、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒等，以及補(bǔ)充鈣劑及維生素為主。藥物干預(yù)治療即抗骨質(zhì)疏松藥物治療主要包括：骨吸收抑制劑如雙磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，骨形成促進(jìn)劑如甲狀旁腺激素類似物，其他藥物如活性維生素D及其類似物、維生素K2、鍶鹽等。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的即雙磷酸鹽制劑。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大[15]。臨床常用的雙磷酸鹽制劑包括口服阿倫磷酸鈉、利塞膦酸鈉以及靜脈滴注唑來膦酸及伊班膦酸鈉等。其中唑來膦酸以其較少的胃腸道不良反應(yīng)及每年一次靜脈滴注的便攜性得到臨床推廣應(yīng)用。但臨床首次使用時(shí)可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀，可自行緩解，嚴(yán)重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。

此次我們采用唑來膦酸聯(lián)合PKP治療OVCF，研究結(jié)果顯示A組與B組在術(shù)后1月、術(shù)后1年及術(shù)后2年中其VAS、椎體高度均較治療前明顯改善。術(shù)后2年A組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于B組，其原因可能由于PKP治療組未接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療導(dǎo)致PKP術(shù)后骨質(zhì)疏松臨床癥狀持續(xù)存在且再骨折發(fā)生率明顯增加有關(guān)。術(shù)后2年A組椎體高度改善優(yōu)于B組，考慮與連續(xù)2年唑來膦酸使用改善髖部與椎體骨密度相關(guān)。觀察骨密度我們發(fā)現(xiàn)，治療后1年及2年A組骨密度較術(shù)前明顯得到改善，并明顯優(yōu)于B組。同時(shí)觀察到由于未進(jìn)行規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療，B組在PKP術(shù)后骨密度呈進(jìn)行性下降，且術(shù)后2年骨折再發(fā)生率明顯高于A組。因此我們強(qiáng)調(diào)OVCF患者應(yīng)在外科微創(chuàng)手術(shù)介入治療同時(shí)予以長(zhǎng)期規(guī)范化、個(gè)體性的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，降低外科微創(chuàng)手術(shù)后再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。