姚翠英 陳芳

[摘要]目的：評(píng)價(jià)眼周年輕化術(shù)后A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射對(duì)眼周皺紋的改善作用。方法：按照隨機(jī)數(shù)字法將2017年1月-2018年1月于筆者醫(yī)院擬行眼周年輕化手術(shù)的70例患者分為對(duì)照組及觀察組，每組35例。對(duì)照組行常規(guī)整形手術(shù)治療，觀察組在常規(guī)整形術(shù)后眼周注射A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸。比較兩組皺紋改善總有效率、康復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：觀察組總有效率為94.29%高于對(duì)照組的65.71%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.447，P=0.000）。觀察組與對(duì)照組的康復(fù)時(shí)間分別為（13.75±2.63）d、（16.97±3.14）d，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.593，P=0.024）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%低于對(duì)照組的22.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.257，P=0.011）。結(jié)論：眼周年輕化術(shù)后A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射對(duì)眼周皺紋具有顯著改善作用，且能明顯降低不良反應(yīng)，可有效促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]眼周年輕化;眼周皺紋;A型肉毒毒素;透明質(zhì)酸;改善作用;注射美容

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0100-03

Abstract： Objective? To evaluate the improved effects of botulinum toxin type A combined with hyaluronic acid injection on periocular wrinkle after periocular rejuvenation surgery.? Methods? 70 patients were planned to carry out periocular rejuvenation surgery which was divided into control group and observation group according to random number table in our hospital from January 2017 to January 2018， 35 cases in each group. The patients were carried out conventional operation in control group and the patinets were given periocular injection of botulinum toxin type A combined with hyaluronic acid after surgery in observation group. The total effective rate of wrinkle improvement， recovery time and adverse reaction was compared between two groups. Results? The total effective rate of the observation group was 94.29% higher than that of the control group， the difference was statistically significant（65.71%， χ2=12.447， P=0.000）. Rehabilitation time of the observation group and the control group were （13.75±2.63）d and （16.97±3.14）d， respectively， there was a significant difference between the two groups（t=2.593，P=0.024）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 8.57%， which was lower than that in the control group （22.86%， χ2=8.257， P=0.011）. Conclusion? Postoperative injection of botulinum toxin? type A combined with hyaluronic acid could significantly improve the periocular wrinkle. It could obviously decrease the adverse reaction and effectively promote the rehabilitation of patients.

Key words： periocular rejuvenation; periocular wrinkle; botulinum toxin? type A; hyaluronic acid; improved effect; injection cosmetic

近幾年，我國(guó)的美容技術(shù)得到了迅速發(fā)展，特別是微整形技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用。隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，人面部皮膚會(huì)逐漸老化，發(fā)生皮膚松弛，出現(xiàn)皺紋等，而皺紋會(huì)隨著歲月的增長(zhǎng)不斷加深及增多[1]。在30歲以后，人的面部開始出現(xiàn)明顯的衰老，由于眼周的皮膚比較薄且相當(dāng)敏感，眼瞼的表皮角質(zhì)有而比較薄，肌膚中的微血管非常細(xì)小，故眼周更加容易出現(xiàn)皺紋而顯現(xiàn)出衰老[2]。因此，對(duì)面部衰老進(jìn)行改善首先要進(jìn)行眼周年輕化，改善眼周皺紋是非常重要的。近年來(lái)，眼周年輕化治療的新理論及新技術(shù)得到不斷發(fā)展，對(duì)上瞼的多余皮膚進(jìn)行切除、對(duì)下瞼膨出脂肪進(jìn)行去除的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法已經(jīng)不能滿足臨床需求，將非手術(shù)與手術(shù)方法進(jìn)行融合的綜合治療將是一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)[3]。本研究將根據(jù)患者的情況采用個(gè)體化手術(shù)方法，在常規(guī)手術(shù)后采用A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸進(jìn)行眼周注射，探討其對(duì)眼周皺紋的改善作用，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年1月在筆者醫(yī)院行眼周年輕化的70例患者為研究對(duì)象，其中男10例、女60例，年齡35～65歲，平均年齡（48.37±10.56）歲。排除臨床資料不完整、依從性差、嚴(yán)重心腦肺血管病疾病、凝血功能障礙、精神異常、孕婦及哺乳期婦女及對(duì)研究藥物過敏的患者，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字法將70例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組35例。對(duì)照組：男6例、女29例，平均年齡（47.98±10.11）歲;觀察組：男4例、女31例，平均年齡（48.75±10.82）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：根據(jù)患者的具體情況實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)方法：①單純上瞼皮膚松弛患者實(shí)施眉下切口上提術(shù)：患者取仰臥位，美藍(lán)標(biāo)記皮膚切除區(qū)后，用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，沿眼輪匝肌表面將皮膚切除，立即給予創(chuàng)面電凝止血，然后用5-0尼龍線將切口下緣皮下固定在上切口下方骨膜上，用5-0尼龍線對(duì)皮下間斷進(jìn)行縫合處理，用6-0尼龍線對(duì)皮膚進(jìn)行縫合;②眉毛明顯下垂患者實(shí)施眉上切口提眉術(shù)：術(shù)前確定好眉下切口后，對(duì)患者進(jìn)行麻醉，于患者額肌表面將皮膚切除，將眉毛拉至合適的高度，后，用5-0尼龍線將其固定于骨膜上，皮下間斷采用5-0尼龍線縫合，皮膚采用6-0尼龍線縫合;③上下瞼均下垂且伴有下瞼袋患者實(shí)施外切口瞼袋整形術(shù)：嚴(yán)格按照《整形外科學(xué)》中的手術(shù)操作原則實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 觀察組：術(shù)后7d拆線后，對(duì)動(dòng)態(tài)皺紋及靜態(tài)皺紋的注射點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，主要包括“魚尾紋”、眉間紋、鼻部皺紋、額紋。局部麻醉利用1%利多卡因進(jìn)行，采用生理鹽水對(duì)A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，100U/支）進(jìn)行溶解，制成4U/0.1ml的溶液，將透明質(zhì)酸（LG Life Sciences Ltd，1ml/支）于其進(jìn)行混合得混合液，選擇30G針頭在各注射點(diǎn)進(jìn)行注射。眉間皺紋采用連續(xù)線狀的注射方式，以真皮深層作為注射層次，0.25～0.50ml的注射量;魚尾紋也采用連續(xù)線狀的注射方式，以真皮中層作為注射層次，0.25～0.50ml/側(cè)的注射量;鼻根橫紋進(jìn)行鼻根部的點(diǎn)狀注射，以骨膜上作為注射層次，0.1～0.2ml的注射量;鼻斜紋也采用連續(xù)線狀的注射方式，以真皮中層作為注射層次，0.1ml的注射量;額紋也采用連續(xù)線狀的注射方式，以真皮中層作為注射層次，1.0～1.5ml/側(cè)的注射量。

1.3 觀察指標(biāo)及皺紋改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組的皺紋改善總有效率、康復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)情況。皺紋輕重程度按照WSRS分級(jí)法分為Ⅰ～Ⅴ共5級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)任何皺紋，紋線連續(xù)性良好;Ⅱ級(jí)（輕度皺紋）：皺紋較細(xì)小且伴有微小凹痕;Ⅲ級(jí)（中度皺紋）：皺紋清晰可見，皺褶較深;Ⅳ級(jí)（重度皺紋）：皺紋明顯，皺褶長(zhǎng)且深，伸展時(shí)皺紋在2cm內(nèi);Ⅴ級(jí)（極重度皺紋）：皺褶長(zhǎng)且深，伸展時(shí)皺紋為2～4cm。皺紋改善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后皺紋輕重程度提升2級(jí)為顯效，提升1級(jí)為有效，無(wú)變化為無(wú)效，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組改善總有效率比較：觀察組顯效24例、有效9例、無(wú)效2例，總有效率為94.29%，對(duì)照組顯效0例、有效23例、無(wú)效12例，總有效率為65.71%，兩組改善總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.447、P=0.000）。見表1。

2.2 兩組康復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)情況比較：觀察組與對(duì)照組的康復(fù)時(shí)間分別為（13.75±2.63）d、（16.97±3.14）d，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.593、P=0.024）。觀察組3例患者的注射部位出現(xiàn)較輕腫脹，均自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%;對(duì)照組8例患者在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)動(dòng)力性皺紋復(fù)發(fā)，均采用眼周注射A型肉毒毒素與透明質(zhì)酸后滿意，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.86%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.257、P=0.011）。見表2。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，55歲，以“上瞼明顯松弛、重瞼線被遮蓋8年余”來(lái)筆者醫(yī)院就診。查體：上瞼皮膚出現(xiàn)松弛、1/3外明顯遮蓋重瞼線，“魚尾紋”、眉間紋、鼻部皺紋明顯，在局部麻醉下行“經(jīng)重瞼線上瞼松弛矯正術(shù)”，于術(shù)后7d拆線后，于靜態(tài)皺紋注射點(diǎn)進(jìn)行眼周注射A型肉毒毒素及透明質(zhì)酸，3個(gè)月后回訪，患者的眼周皺紋得到明顯改善，面部表情表現(xiàn)比較自然，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 病例2：某女，50歲，以“上瞼明顯松弛、重瞼線被遮蓋”來(lái)筆者醫(yī)院就診。查體：上瞼皮膚出現(xiàn)松弛、1/3外明顯遮蓋重瞼線，“魚尾紋”、眉間紋、鼻部皺紋明顯，在局部麻醉下行“經(jīng)重瞼線上瞼松弛矯正術(shù)”，術(shù)后7d拆線后，于靜態(tài)皺紋注射點(diǎn)進(jìn)行眼周注射A型肉毒毒素及透明質(zhì)酸，3個(gè)月后回訪，患者的眼周皺紋得到明顯改善，面部表情表現(xiàn)比較自然，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

4? 討論

人到中年，其眼周皮膚會(huì)發(fā)生老化，在瞼部、額部及眉間等部位會(huì)出現(xiàn)不同程度的皺紋。為了不讓歲月的痕跡留在臉上，較多愛美人士迫切希望進(jìn)行眼周年輕化治療。目前，眼周年輕化治療的方法主要包括手術(shù)及非手術(shù)治療[4]。眼周年輕治療的手術(shù)方式較多，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，不管如何，單純的手術(shù)治療，除了創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥等不足，其對(duì)眼周皺紋的改善效果并不佳[5];雖然有些非手術(shù)治療方法具有較好的去除皺紋的效果，但是對(duì)于伴有明顯內(nèi)眥贅皮、眶隔脂肪過多或眼瞼凹陷者及瞼袋形成者還是需要進(jìn)一步采用手術(shù)治療，因此，非手術(shù)與手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療將是眼周年輕化的一種新的治療方法[6]。

肉毒毒素的皺紋改善作用在20世紀(jì)80年代被發(fā)現(xiàn)，隨后A型肉毒毒素在美容醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用得到快速發(fā)展，并被臨床廣泛應(yīng)用，于面部注射能夠改善皺紋，還可以用于面部輪廓的修飾[7]。透明質(zhì)酸能夠維持皮膚彈性，若皮膚中透明質(zhì)酸的含量降低，則皮膚會(huì)顯現(xiàn)出皺紋，在臨床中其可以用于面部靜態(tài)皺紋的矯正[8]。眼周皺紋多出現(xiàn)在30歲以后，在眼周表情肌活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，多為動(dòng)力性皺紋，隨表情肌的皺紋多可恢復(fù)，是動(dòng)態(tài)的，隨著年齡的增長(zhǎng)，光老化和重力作用的影響，眼周皺紋在表情肌沒有活動(dòng)時(shí)仍顯現(xiàn)，表現(xiàn)為靜態(tài)紋[9]，A型肉毒毒素注射適用于年齡在65歲以下的中老年面部皺紋的改善，在進(jìn)行A型肉毒毒素或透明質(zhì)酸注射前要詳細(xì)了解患者病史，通過照相記錄患者注射前的客觀資料，對(duì)眼周注射部位的整體情況包括眉、眼、眉間、外眥、鼻部衰老和皺紋情況進(jìn)行綜合評(píng)估，記錄下眼周動(dòng)態(tài)皺紋與靜態(tài)皺紋的分布情況，由于A型肉毒毒素注射主要針對(duì)動(dòng)力性皺紋的改善，而透明質(zhì)酸主要用于靜態(tài)皺紋改善，因此療前應(yīng)與患者充分溝通，使患者正確認(rèn)識(shí)注射 A 型肉毒毒素和透明質(zhì)酸后能達(dá)到的預(yù)期治療效果[10-11]。

本研究在常規(guī)眼周年輕化手術(shù)后采用A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸進(jìn)行眼周注射，探討了其對(duì)眼周皺紋的改善作用，結(jié)果顯示：觀察組的皺紋改善總有效率明顯高于對(duì)照組，說明A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸眼周注射能夠明顯去除眼周的皺紋，從而對(duì)患者的面部衰老進(jìn)行改善;觀察組的康復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸眼周注射能夠有效降低不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。隨著A型肉毒毒素和注射用透明質(zhì)酸在美容領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，對(duì)面部除皺的作用已被廣大愛美人士普遍接受，而對(duì)于面部輪廓的改善作用也在臨床得到良好的應(yīng)用，A型肉毒毒素可矯正單純性咬肌肥大、改善露齦笑、修飾眉形、松解頦肌延長(zhǎng)下頜等，注射用透明質(zhì)酸可以用來(lái)改善面部凹陷、隆鼻、隆頦、額顳部填充等，另外A型肉毒毒素在手術(shù)后注射可以降低手術(shù)切口張力，對(duì)減少手術(shù)后瘢痕，淡化手術(shù)痕跡作用顯著。A型肉毒毒素在注射后1周出現(xiàn)治療效果，約15d治療效果達(dá)到高峰，維持作用時(shí)間大概為4～6個(gè)月，透明質(zhì)酸在注射后即刻便可看到效果，眼周注射選用的多為小分子量產(chǎn)品，作用維持時(shí)間多在6～12個(gè)月[12-14]。但是在治療過程中，應(yīng)當(dāng)注意：①掌握A型肉毒毒素、透明質(zhì)酸的作用機(jī)制與原理;②注射前對(duì)眼周皺紋進(jìn)行良好的評(píng)估;③熟悉注射部位的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)正確的注射層次進(jìn)行選擇，掌握熟練的注射技巧及合適的劑量;④與患者保持良好的溝通;⑤注意不良反應(yīng)的發(fā)生情況，及時(shí)處理[14]。

綜上所述，術(shù)后A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射對(duì)眼周皺紋具有顯著的改善作用，且能明顯降低不良反應(yīng)及有效促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床借鑒。

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