曾德銘，趙勝男，龔菲，歐陽英，林源

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一種致殘率高的疾病，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺及括約肌功能障礙。脊髓損傷后，由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不同程度地?fù)p害，大部分患者伴有不同程度的膀胱功能障礙，表現(xiàn)為儲(chǔ)尿和或排尿功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)[1-2]。脊髓損傷后急性期由于排尿障礙，通常留置導(dǎo)尿管，隨著神經(jīng)功能的逐步恢復(fù)，不同損傷平面的患者，NB功能障礙可表現(xiàn)為無反射膀胱、逼尿肌過度反射及逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，若疏于管理，患者可并發(fā)泌尿系感染、尿路結(jié)石、膀胱攣縮、膀胱輸尿管返流、腎積水等一系列并發(fā)癥，不僅影響患者的康復(fù)治療、降低其社會(huì)交往能力及生活質(zhì)量，晚期甚至因腎功能衰竭可造成死亡[3-6]。因此，早期、及時(shí)地對(duì)SCI患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。為此，我們通過對(duì)我院SCI患者的調(diào)查，了解NB功能障礙者早期管理的現(xiàn)狀及影響因素，為其提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年3月于我院康復(fù)科住院治療的SCI患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國脊柱損傷學(xué)會(huì)2011年標(biāo)準(zhǔn)(ASIA 2011年)診斷為脊髓損傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：腦卒中、腦外傷、糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱，既往有帕金森病、老年癡呆、多發(fā)性系統(tǒng)硬化、尿道解剖異常、尿道腫瘤者。84例SCI患者一般資料見表1。

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)膀胱護(hù)理、飲水管理，入院第2d采用簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定法對(duì)患者膀胱容量、壓力進(jìn)行測(cè)定[7]；根據(jù)患者排尿情況進(jìn)行個(gè)體化綜合康復(fù)治療[8-10]：①脊髓損傷早期由于患者存在尿潴留，應(yīng)留置導(dǎo)尿管；通過制定飲水排尿計(jì)劃，定時(shí)定量飲水、排尿，保證每日尿量2000ml左右，避免膀胱過度充盈。當(dāng)患者全身狀態(tài)穩(wěn)定且無尿路感染時(shí)，進(jìn)行無菌間歇導(dǎo)尿；同時(shí)，指導(dǎo)患者通過扳機(jī)點(diǎn)刺激以及膀胱區(qū)針灸、低頻電刺激促進(jìn)逼尿肌收縮排尿。排尿后檢測(cè)殘余尿量，保證每次尿量在測(cè)定的安全容量范圍內(nèi)，并根據(jù)殘余尿量調(diào)整間歇導(dǎo)尿次數(shù)[11]。間歇導(dǎo)尿期間，每周復(fù)查一次尿常規(guī)，如出現(xiàn)泌尿系感染，加大飲水量，酌情使用抗生素或留置導(dǎo)尿管，待感染控制后再恢復(fù)間歇導(dǎo)尿。②對(duì)于逼尿肌興奮者選用抗膽堿能藥物(托特羅定)抑制逼尿肌收縮，緩解尿頻、漏尿癥狀；對(duì)于膀胱括約肌協(xié)同障礙者，予α受體阻滯劑(坦索羅辛/特拉唑嗪)松弛膀胱頸平滑肌或巴氯芬緩解尿道外括約肌痙攣。此外，可采用行為訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練改善癥狀。

表1 84例SCI患者一般資料

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均由同一評(píng)估者評(píng)定。①收集SCI患者基本信息，泌尿系感染依據(jù)脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南進(jìn)行診斷[12]；②觀察治療前后排尿方式及膀胱容量的情況：膀胱容量<300ml，膀胱壓力≥40cmH2O為小容量膀胱；膀胱容量300～500ml，壓力達(dá)40cmH2O為正常容量膀胱；膀胱容量>500ml，壓力<40cmH2O為大容量膀胱[13]；③對(duì)留置導(dǎo)尿管的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析：以是否留置導(dǎo)尿管為因變量，以性別、年齡、文化程度、病程、損傷平面、ASIA殘損分級(jí)、是否過休克期、開始康復(fù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、尿路感染為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCI患者基本情況 ①患者入院時(shí)，有9例能自解小便，殘余尿量<50～80ml，75例存在排尿障礙，NB發(fā)生率為89.3%；②合并尿路感染者53例，尿路感染發(fā)生率為63.1%；③留置導(dǎo)尿管有55例(中位時(shí)長(zhǎng)35d)、間歇導(dǎo)尿有13例、腹壓排尿有2例、間歇導(dǎo)尿+腹壓排尿有5例；⑤91.0%的患者不清楚NB的危害；④病程介于5～212 d，開始治療的中位時(shí)間為15(12,28)d；⑥平均住院天數(shù)為21.1d，平均拔管時(shí)間為入院后第10.6d。

2.2 SCI患者治療前后排尿方式及膀胱容量的比較 綜合治療后，84例SCI患者排尿方式較治療前明顯改善(P<0.05)，但膀胱容量較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2，3。

表2 84例SCI患者治療前后排尿方式比較 %

表3 84例SCI患者治療前后膀胱容量比較 %

2.3 留置導(dǎo)尿管的危險(xiǎn)因素 損傷平面、ASIA殘損分級(jí)、是否過休克期、尿路感染均是留置導(dǎo)尿管的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表4 留置導(dǎo)尿管的危險(xiǎn)因素

3 討論

SCI后NB管理的目標(biāo)包括：安全的存儲(chǔ)尿液、有效的膀胱排空，最大限度地改善尿失禁，將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[5]。SCI后急性期膀胱功能表現(xiàn)為尿液排出障礙，通常留置導(dǎo)尿管排尿，但是長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管容易造成泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、膀胱攣縮、附睪炎等，影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)訓(xùn)練。反復(fù)的泌尿系感染及輸尿管返流可導(dǎo)致腎功能損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿毒癥,影響患者的生命[14-15]。間歇導(dǎo)尿能夠促進(jìn)膀胱間歇性擴(kuò)張，有效防止膀胱出現(xiàn)過度充盈，并且通過監(jiān)測(cè)患者殘余尿量和膀胱安全容量可以精確制定導(dǎo)尿方案，指導(dǎo)患者規(guī)律排尿，促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[9,16]。脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南推薦急性期SCI患者盡早采用無菌間歇導(dǎo)尿[13]。

本研究結(jié)果顯示：入院時(shí)留置導(dǎo)尿管的55名患者留置尿管中位時(shí)間為35d，提示部分神經(jīng)源性膀胱患者早期并未得到有效管理，留置導(dǎo)尿管時(shí)間過長(zhǎng)，尿路感染發(fā)生率高。分析其原因可能在于：①早期病情重、需大量輸液，無法有效進(jìn)行飲水、排尿計(jì)劃，影響拔管；②入康復(fù)科前患者極少或從未接受過NB管理的相關(guān)教育，91%的患者不清楚NB的危害，可能與醫(yī)生的教育、患者及家屬的認(rèn)知有關(guān)；③根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，間歇導(dǎo)尿與間歇性夾管訓(xùn)練、手功能障礙、視覺障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙、尿道解剖異常、患者及家屬健康教育、尿路感染等有關(guān)[17-21]。

本研究通過Logistic回歸分析提示損傷平面、ASIA殘損分級(jí)、是否過休克期及尿路感染是出院時(shí)仍留置導(dǎo)尿管的危險(xiǎn)因素。其中，尿路感染是可控危險(xiǎn)因素，因此早期管理降低尿路感染發(fā)生率，合理使用抗生素是促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素。本研究收集的病例中有1名患者由于早期缺乏管理，并發(fā)膿毒血癥，留置導(dǎo)尿管時(shí)間超過3個(gè)月，反復(fù)發(fā)生泌尿系感染，最終并發(fā)膀胱攣縮、泌尿系結(jié)石、腎積水而行膀胱造瘺，也從側(cè)面反映了早期NB管理的缺失對(duì)病人造成的嚴(yán)重不良影響。而本研究中大部分患者入院后通過膀胱壓力、容量監(jiān)測(cè)，實(shí)施飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿，保證了患者膀胱進(jìn)行正常充盈和排空，增加了導(dǎo)尿管拔管率，促進(jìn)了膀胱功能的恢復(fù)。

目前SCI后NB的早期管理仍有待加強(qiáng)，可通過對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康管理宣教、制定飲水、排尿計(jì)劃，通過間歇導(dǎo)尿、手功能康復(fù)以及心理干預(yù)等方法可以盡早拔除導(dǎo)尿管進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，降低尿路感染發(fā)生率，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

本研究不足之處在于留置導(dǎo)尿的影響分析由于采用回顧性研究，對(duì)影響留置導(dǎo)尿的因素如手功能、認(rèn)知功能、視覺功能、尿道解剖異常等未納入分析，且納入病例相對(duì)不足，最終結(jié)果顯示留置導(dǎo)尿的影響因素可能相對(duì)較少，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。